6 Заболевания магистральных сосудов нижних конечностей / Заболевания вен нижних конечностей
.pdfКонсервативная терапия должна проводиться с обязательным соблюдением больным постельного режима. При этом больному придается положение с приподнятым ножным концом кровати и ему рекомендуется чаще производить активные движения в голеностопном суставе. Однако в некоторых клиниках больным с острым тромбофлебитом подкожных вен предписывают режим ак-тивной ходьбы, поскольку сокращение икроножных мышц в сочетании с бинтованием конечности эластическим бинтом создает благоприятные условия для хорошего кровооб-ращения и препятствует распространению воспалительного процесса на глубокую венозную систему.
Оперативное лечение по поводу варикозного расширения вен голени, осложнившегося тромбофлебитом, показано не ранее 3-6 месяцев после стихания воспалительного процесса.
Хирургическое лечение при остром тромбофлебите абсолютно показано в случаях: 1) локализации патологического процесса в венах бедра (особенно если поражен основной ствол большой подкожной вены) и 2) поражения малой подкожной вены. Эти локализации патологического процесса опасны возможностью распространения тромбоза на глубокие вены нижней конечности и возникновения эмболии легочной артерии. Особенно опасно промедление с опера-цией в тех случаях, когда тромботический процесс в большой подкожной вене бедра распространяется вплоть до места ее впадения в бедренную вену.
Техника оперативного вмешательства при остром тромбофлебите расширенных подкожных вен ничем не отличается от техники операции по поводу варикозной болезни. Однако она имеет свои особенности. Поскольку удаление тромбированных вен требует широкого доступа, чаще используется методика Madelung. Кроме этого следует помнить, что операции, выполняемые в условиях острого воспаления, чаще могут сопровождаться развитием послеоперационных осложнений, среди которых на первом месте стоит нагноение операционных ран. Поэтому в большинстве клиник наибольшее распространение получила операция Троянова - Tren-
446
delenburg как первый этап лечения варикозной болезни в условиях острого тромбофлебита. Второй этап радикального вмешательства выполняется через 3-6 месяцев после стихания воспалительного процесса.
Трофические язвы голени - наиболее тяжелое осложнение варикозной болезни, которое приводит к стойкой потере трудоспособности больного.
Одной из причин развития язвенного процесса является возникновение стойкой венозной недостаточности в нижних конечностях. Поскольку самая высокая степень гипертензии при варикозной болезни возникает при несостоятельности перфорирующих вен голени, основным местом локализации язвенного процесса является область нижней трети голени и стопы.
Для «варикозной» язвы характерно отсутствие в анамнезе у больного симптомов острого тромбоза глубоких вен нижней конечности и клинических признаков нарушения оттока крови по глубоким магистралям. Эта язва чаще всего поверхностная.
Лечение трофической варикозной язвы голени достаточно трудно. Наиболее широкое распространение при лечении трофических язв получили повязки с антисептическими растворами, эмульсиями и мазями, содержащими различные антибиотики, сульфаниламиды и другие препараты антимикробного действия. Наряду с ними применяют различные средства, стимулирующие процессы регенерации ткани и способствующие быстрому заживлению язв (мазь Вишневского, бальзам Шостаковского, масло облепихи). Хороший эффект удается получить от использования липкопластырной повязки, поскольку последняя, задерживая влагу
итепло, создает условия влажной камеры, что способствует развитию грануляционной ткани. В последнее время для лечения трофических язв применяются протеолитические ферменты, которые обладают противовоспалительным действием
ивызывают лизис некротических тканей.
447
Из физиотерапевтических процедур при лечении трофических язв наиболее часто назначают УВЧ-терапию и УФоблучение.
Длительно существующие каллезные язвы трудно поддаются консервативному лечению. Поэтому нередко приходится применять хирургическое лечение - иссечение краев и дна язвы с последующим замещением дефекта кожным лоскутом.
Проводя консервативное или оперативное лечение трофических язв голени, следует помнить, что эффект лечения не будет достигнут, если не устранить причину этого патологического процесса. Поэтому только консервативное лечение может быть рекомендовано в случаях, когда имеются противопоказания к оперативному лечению варикозной болезни. Методом выбора лечения трофических язв голени на современном этапе является комбинация оперативного вмешательства, устраняющего патологический рефлюкс из глубокой венозной системы в поверхностную, с мерами, направленными на заживление язвы.
Посттромботическая болезнь (посттромботический син-
дром, посттромботический симптомокомплекс) - собирательное понятие, включающее в себя различные по локализации и тяжести гемодинамические нарушения, возникающие после перенесенного острого тромбоза магистральных вен. В эту группу некоторые авторы включают больных с остаточными явлениями после перенесенного острого тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей.
Последовательность изменения венозного кровотока при посттромботической болезни представлена тремя этапами:
1-й этап - горизонтальный рефлюкс (относительная клапанная недостаточность перфорантных вен);
2-й этап - вертикальный глубокий рефлюкс (органическая клапанная недостаточность глубоких вен);
3-й этап - вертикальный поверхностный рефлюкс (относительная клапанная недостаточность стволов подкожных вен).
448
Клиническая классификация посттромботической болез-
ни предусматривает локализацию патологического процесса и его распространенность в магистральных венах, а также тяжесть гемодинамических нарушений в конечности.
Классификация посттромботической болезни
(В.С.Савельев с соавт., 1972)
I . Л о к а л и з а ц и я п а т о л о г и ч е с к о г о п р о ц е с с а : 1.Нижний сегмент (бедренно-подколенный).
2.Средний сегмент (подвздошно-бедренный).
3.Верхний сегмент (нижняя полая вена).
II. Т и п:
1.Локализованный.
2.Распространенный. III. Ф о р м а:
1.Отечная.
2.Отечно-варикозная. IV. С т а д и я:
1.Компенсации.
2.Декомпенсации
(без трофических нарушений, с трофическими нарушениями).
Клиническая картина и стадии заболевания. Основны-
ми клиническими проявлениями посттромботической болезни считаются чувство тяжести и боли в пораженной конечности, которые локализуются в области голени. Эти симптомы усиливаются в положении больного стоя и уменьшаются при ходьбе, а в положении лежа с приподнятыми ногами – исчезают.
Некоторые больные ощущают боли по ходу сосудистонервного пучка бедра и голени. Интенсивность этих болей не зависит от перемены положения тела больного.
При пальпации пораженной конечности может определяться болезненность по ходу сосудистого пучка на бедре, по внутреннему краю большеберцовой кости, по задней поверх-
449
ности голени. Наибольшая болезненность отмечается при пальпации области расположения трофических расстройств.
У большинства больных с посттромботической болезнью имеет место увеличение объема пораженной конечности, обусловленное полнокровием тканей, их отеком и лимфостазом. Степень этого увеличения зависит от тяжести гемодинамических расстройств, а распространенность отека тканей позволяет судить о локализации патологического процесса в магистральных венах.
Одним из постоянных симптомов посттромботической болезни является наличие трофических расстройств кожи нижних конечностей, которые бывают выражены в разной степени: от пигментации или индурации кожи и подкожной клетчатки до дерматоза и экземы. Обычная локализация трофических нарушений – дистальная треть голени и надлодыжечная область.
Тяжесть клинической картины при посттромботической болезни зависит от стадии заболевания, которая, в свою очередь, определяется характером и степенью нарушения гемодинамики в конечности.
В стадии неполной компенсации кровообращения клини-
ческие проявления посттромботической болезни выражены в меньшей степени и характеризуются небольшим отеком конечности, возникающим к вечеру и полностью исчезающим после пребывания больного в постели. Болевые ощущения выражены слабо. Никаких трофических расстройств на коже нет.
Для стадии декомпенсации кровообращения характерно наличие стойкого болевого симптома, резкого увеличения объема конечности. Отек тканей конечности уменьшается после пребывания больного в постели, но полностью не исчезает. У больных имеет место выраженное расширение подкожных вен нижних конечностей. На фоне декомпенсации кровообращения появляются трофические расстройства кожи и подкожной клетчатки дистальных отделов конечности.
450
При локализации патологического процесса в подколеннобедренном (нижнем) сегменте клинические признаки посттромботической болезни выражены слабо. Боли носят тупой характер, отеки тканей конечности незначительны, а сама болезнь протекает относительно благополучно.
Окклюзия магистральных вен таза, обусловливающая развитие посттромботической болезни среднего (подвздошнобедренного) сегмента, проявляется развитием отека тканей конечности, который увеличивается после физической нагрузки и уменьшается после ночного отдыха. Болевые ощущения при этой форме заболевания почти не выражены, расширения подкожных вен не отмечается. Это приводит к тому, что эта форма болезни принимается за лимфостаз.
Распространенный тип посттромботической болезни среднего сегмента, когда поражаются магистральные вены таза, бедра и голени, характеризуется тяжелыми нарушениями гемодинамики в конечности и прогрессирующим течением болезни. Ему свойственно резкое увеличение объема конечности. У больных обнаруживают отек тканей ягодицы, цианоз кожи и множественные телеангиэктазии. Они страдают от сильных болей в ноге, не могут долго находиться на ногах. При распространенной форме болезни стадия компенсации очень короткая, а у некоторых пациентов она отсутствует. У больных быстро развиваются трофические расстройства на коже, которые часто имеют диффузный характер.
Посттромботическая болезнь верхнего сегмента (при окклюзии нижней полой вены) протекает чрезвычайно тяжело. При этом имеет место поражение обеих нижних конечностей, отек которых достигает чрезвычайной степени. На нижних конечностях обнаруживается резкое варикозное расширение подкожных вен, которое распространяется на боковые поверхности брюшной и грудной стенки.
Лечение. На современном этапе развития флебологии в основу лечения посттромботической венозной недостаточности положена хирургическая коррекция нарушений кровотока, главным образом в глубоких магистралях системы нижней
451
полой вены. Применяются операции обходного восстановления венозного кровотока: при сегментарной окклюзии подвздошных вен и бедренно-подвздошной магистрали выполняются различные варианты перекрестного аутовенозного надлобкового сафено-феморального шунтирования (операция Palma), с помощью которого усиливают отток венозной крови из пораженной стороны на здоровую. Обязательным условием этой операции является использование аутовенозного трансплантата с нормально функционирующим клапанным аппаратом.
При посттромботической болезни выполняют операции резекции бедренной, подколенной и заднеберцовой вен, что способствует снижению давления в венозной системе нижних конечностей.
Операции, улучшающие кровоток в глубокой венозной системе, необходимо сочетать с удалением недостаточных подкожных вен и субфасциальной перевязкой коммуникантных вен по Linton.
452