6 Заболевания магистральных сосудов нижних конечностей / Заболевания вен нижних конечностей

феморального соустья ощущается ретроградная волна крови, что свидетельствует о несостоятельности клапанного аппарата проксимального отдела большой подкожной вены.

Более полное и точное представление о состоянии венозной системы нижних конечностей дает флебография (рис. 109).

аб

Рис. 109. Флебограммы при варикозном расширении вен в области стопы и голеностопного сустава (а) и несостоятельности клапанов глубоких, поверхностных и коммуникантных вен голени (б)

В настоящее время в клинической практике применяют внутривенную дистальную (когда контрастный раствор – верографин, уротраст вводят в одну из вен тыла стопы или медиальную краевую вену) и проксимальную (когда контрастный раствор вводят непосредственно в бедренную вену) методики флебографии. Выполняют серию рентгенограмм: первый снимок сразу после введения контрастного раствора в

436

вены стопы (фаза покоя), второй – в момент напряжения мышц голени при подъеме больного на носки (фаза мышечного напряжения), третий – после 10-12 подниманий на носки (фаза релаксации).

Рентгеноконтрастная флебография позволяет судить о состоянии глубокой венозной системы, стволов подкожных вен, а также точно локализовать несостоятельные перфорантные вены.

Скорость венозного кровотока при варикозной болезни может быть определена с помощью метода радиоиндикации. Метод радиоиндикации основан на введении в вену стопы радиоизотопного препарата (Хе133, Е.В.Потемкина; I131, Е.А.Жуков) и улавливании его продвижения по венам с помощью специальных датчиков, расположенных на уровне верхней трети бедра.

Радионуклидная флебосцинтиграфия показана при:

1)подозрении на мультиперфорантный вено-венозный сброс, когда требуется много времени и усилий для поиска перфорантных вен с клапанной недостаточностью с помощью ангиосканирования;

2)открытой трофической язве, когда нежелателен контакт ультразвукового датчика с ее поверхностью;

3)значительном лимфатическом отеке (сопутствующая лимфедема, гиперплазия лимфоидной ткани).

Окклюзионная плетизмография позволяет определить то-

ноэластические свойства венозной стенки на основании изменений эвакуаторного объема крови и времени его эвакуации или возвратного кровенаполнения (в зависимости от методики исследования).

Фотоплетизмография и светоотражающая реография

дают возможность оценивать время возвратного кровенаполнения, что указывает на степень венозного застоя.

Что касается флеботонометрии - метода, основанного на измерении венозного давления в различных положениях больного, то литературные данные разноречивы как в отно-

437

шении методик измерения давления, так и оценке получаемых при этом результатов.

Впоследние годы основным методом диагностики вари-

козной болезни стала ультразвуковая допплерография, кото-

рая дает возможность оценить проходимость вен и состояние клапанного аппарата вен. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием потоков крови позво-

ляет достоверно определить анатомо-морфологические изменения венозного русла и соответственно выбрать адекватное лечение варикозной болезни.

Лечение. Как свидетельствуют данные литературы, варикозное расширение вен нижних конечностей следует считать болезнью с того момента, когда оно сопровождается развитием выраженных признаков недостаточности кровообращения, что проявляется возникновением выраженных болевых ощущений в ногах, трофических расстройств на коже. При этом следует помнить, что расширение вен, появившееся однажды, обычно прогрессирует. Поэтому уже на ранних стадиях развития патологического процесса необходимо проводить мероприятия, которые будут предупреждать дальнейшее прогрессирование варикоза. К этим мероприятиям относятся:

1)выполнение физических упражнений, которые будут укреплять мускулатуру нижних конечностей и способствовать лучшему оттоку крови; 2) ношение специальных эластических чулок или бинтование конечностей эластическими бинтами; 3) необходимость принимать горизонтальное положение с приподнятыми ногами через каждые 2-2,5 ч при вынужденном длительном стоянии на ногах; 4) при работе в условиях длительного пребывания на ногах или в положении сидя каждые 35-45 мин выполнять разминку в виде ходьбы.

Втех случаях, когда выполнение указанных мероприятий не имеет успеха, прогрессирует расширение вен и появляются признаки нарушения кровообращения в нижних конечностях, следует ставить вопрос об активном лечении. Это лечение может быть выполнено в двух вариантах: 1) применение инъ-

438

екционной склеротерапии; 2) выполнение оперативного вмешательства.

Метод склерозирующей терапии . В начале 50-х годов текущего столетия в Германии был синтезирован многоатомный спирт полидоканол (гидроксиполиэтоксидо-декан). Вскоре было отмечено, что внутрисосудистое и даже паравазальное введение этого препарата вызывает облитерацию кровеносных сосудов малого калибра. В 60-х годах этот препарат начал использоваться в качестве фле-босклерозирующего агента. Под названием «Aethoxysclerol» (этоксисклерол) этот препарат в виде 0,5%, 1,0%, 2,0% и 3,0% растворов зарегистрирован в Российской Федерации.

Впоследнее время в качестве флебосклерозирующих средств стали использовать препараты, изготовленные на основе тетрадецилсульфата натрия. К ним относятся sotradecol

(США), tromboject (Канада), trombovar (Франция), и fibro-vein

(Великобритания). Два последних препарата разрешены для применения в России. При этом trombovar представлен в виде 3% и 1% раствора, что требует его предварительного разведения при лечении варикозных вен малого калибра. Fibro-vein имеет большой диапазон концентраций (0,2%, 0,5%, 1,0% и 3,0%). Для склерозирующей терапии варикозно расширенных вен чаще всего используется varicocid (5% раствор моруата натрия).

Метод склерозирующей инъекционной терапии основан на том, что склерозирующие растворы, введенные в просвет вены, вызывают деструкцию интимы ее стенки и коагуляцию крови с последующим развитием склероза стенки сосуда и облитерации его просвета.

Внастоящее время предложено два вида инъекционного лечения варикозной болезни поверхностных вен:

1) одномоментное введение в вену большой дозы склерозирующего раствора без предварительной перевязки большой подкожной вены (метод Juletty - Bosviel);

2) множественные инъекции склерозирующего раствора в вену малыми дозами (метод Linser - Sicard).

439

Метод Linser - Sicard заключается в неоднократном введении малых доз склерозирующих растворов в различные отделы поверхностной венозной системы, которые подлежат склерозированию. Начинают лечение с однократной инъекции 1-1,5 мл варикоцида. При отсутствии патологической реакции на введение препарата (покраснение кожи в зоне инъекции, крапивница) в последующие сеансы лечения, которые назначают через 5-7 дней, производят введение большего количества препарата.

Обычно используется следующая методика склерозирующей терапии. В стерильный шприц набирают 1-1,5 мл варикоцида, 1 мл 2% раствора новокаина и 0,5-0,8 мл воздуха. Перед набором в шприц воздуха содержимое шприца необходимо хорошо взболтать до образования пены. Последняя лучше оседает на стенки склерозируемого сосуда и дает возможность склерозирующему препарату более длительно воздействовать на интиму вены. Добавление в состав вводимой смеси новокаина делает инъекцию безболезненной. Воздух, который при инъекции должен вводиться

впросвет вены первым, вытесняет из нее кровь, что способствует более тесному контакту склерозирующего препарата с интимой вены. Введение

впросвет вены небольшого количества воздуха («air-blok») в условиях замедленного кровотока не представляет опасности как возможная причина воздушной эмболии легочной артерии. Об этом свидетельствует опыт многих тысяч инъекций, проведенных с применением «air-blok» (И.С.Шоров с соавт., 1969).

Пункцию расширенного участка вены следует выполнять в положении больного лежа с опущенной ногой. Жгут на конечность не накладывают, чтобы не увеличивать напряжение вены. Сразу после прокола стенки вены конечность надо перевести в горизонтальное или чуть возвышенное положение и быстро (в течение 3-5 сек) ввести содержимое шприца в вену. Шприц при этом должен находиться в таком положении, чтобы в вену сначала попали пузырьки воздуха. После удаления иглы из просвета вены последнюю следует придавить марлевым шариком. Сверху шарика кладут прокладку из поролона и конечность бинтуют эластическим бинтом, начиная от периферии к центру за пределы места инъекции.

После каждого сеанса лечения больной должен ходить в течение 1-2 часов, чтобы та часть склерозирующего раствора, которая попадает в глубокую систему вен, не задерживалась в них и быстро эвакуировалась. Большинство больных хорошо переносят инъекцию склерозирующих растворов. Иногда по ходу вены после инъекции препарата может появиться ощущение чувства жжения, умеренная боль. Температура тела больного может повыситься до субфебрильных цифр. При осмотре его на следующий день видно, что склерозированные участки вен представлены умеренно болезненными шнуровидными уплотнениями различной длины. На 3-4-й день воспалительный процесс в стенке вены стихает. В проекции

440

скле-розированной вены довольно длительно держится пигментация кожи.

При проведении склерозирующей терапии у больного могут появиться шум в голове, обильное потоотделение, тошнота, иногда рвота. В некоторых случаях может развиться аллергическая реакция в виде покраснения кожи, крапивницы. Иногда у больного возникает одышка, вплоть до развития астматического приступа, и коллаптоидное состояние. Появление различных реакций на введение склерозирующих препаратов служит противопоказанием к проведению склерозирующей терапии.

Тяжелых токсических осложнений при применении варикоцида не отмечено. Попадание склерозирующего раствора в паравенозные ткани может привести к образованию в них воспалительных инфильтратов и даже некроза ткани. Поэтому, если во время инъекции раствора возникло подозрение на то, что он попал за пределы вены, в эту зону необходимо ввести 5-10 мл физиологического раствора или 0,5% раствора новокаина.

Применение склерозирующей (инъекционной) терапии показано: а) для облитерации отдельных узлов или участков расширения вены в начальных стадиях заболевания при отрицательной пробе Троянова - Trendelenburg и отрицательной маршевой пробе Perthes, указывающих на сохранение функции клапанного аппарата подкожных и перфорантных вен и хорошую проходимость глубоких вен; б) для облитерации отдельных узлов или отдельных вен, оставшихся после удаления основных венозных стволов на бедре и голени.

Склерозирующая терапия не показана больным с резко выраженным расширением подкожных вен, при наличии сопутствующего тромбофлебита или облитерирующего процесса в артериальной системе; при гнойной инфекции на коже конечности. Она не применяется для склерозирования подкожных вен на стопе, поскольку последние имеют прямую связь с глубокими венами стопы, что может привести к возникновению тромбофлебита глубоких вен.

Х и р ур г и ч е с к о е л е ч е н и е варикозной болезни имеет целью стойкую нормализацию венозного оттока в нижних конечностях. Для этого используют три группы методов оперативного вмешательства на венах нижних конечностей: 1) устраняющих сброс крови из глубокой венозной системы в поверхностную; 2) преследующих удаление варикозно рас-

441

ширенных поверхностных вен; 3) выключающих из кровообращения поверхностные вены.

1.Устранение сброса крови из глубокой венозной системы

вповерхностную осуществляется операцией А.А.Троянова (1888) и F.Trendelenburg (1890), которая заключается в высокой перевязке большой подкожной вены - в месте ее впадения

вбедренную вену. Цель этой операции - предотвратить патологический рефлюкс крови из бедренной вены через сафенофеморальное соустье. Однако, как показала клиническая практика, после операции Троянова - Trendelenburg имеет место большое количество рецидивов заболевания. Поэтому самостоятельным методом лечения варикозной болезни она не стала, но ее широко применяют в комплексе с другими оперативными вмешательствами на венах нижних конечностей.

Принцип операции Троянова - Trendelenburg полностью сохранен и в отношении перевязки малой подкожной вены, которую надо обязательно выполнять при пересечении расширенных вен на задней поверхности голени.

При несостоятельности клапанов перфорантных вен следует производить перевязку последних с целью устранения патологического сброса венозной крови из глубоких вен голени в поверхностные вены. Как показали многочисленные исследования, клапанная недостаточность перфорантных вен, расположенных выше коленного сустава, встречается редко. Поэтому основное внимание уделяют перевязке перфорантных вен в области голени. Эта перевязка может быть выполнена как над апоневрозом голени (метод Cockett), так и под апоневрозом (метод Linton).

Операции Троянова - Trendelenburg, Cockett и Linton являются основой современного комбинированного метода лечения варикозной болезни нижних конечностей.

2.Удаление варикозно расширенных поверхностных вен

является наиболее радикальным методом лечения при варикозной болезни нижних конечностей. Описано несколько вариантов этой операции.

442

Так, Madelung (1884) полностью удалял большую и малую подкожные вены с их притоками через большой разрез, идущий от паховой складки до медиальной лодыжки. Из-за большой травматичности эта операция в ее первоначальном варианте в настоящее время не применяется.

Наибольшее распространение в клинической практике получила методика удаления подкожных вен, предложенная Babcock (1907). Суть этой методики заключается в том, что вену удаляют на значительном протяжении с помощью введенного в нее специального экстрактора, представляющего собой длинный гибкий стержень с булавовидной головкой на конце.

В клинической практике применяется и метод частичного удаления варикозно расширенных вен, предложенный Narath (1906). Этот метод заключается в удалении расширенных участков вены через небольшие разрезы кожи.

3. Выключение из кровообращения поверхностных вен мо-

жет быть выполнено путем: 1) лигирования вен и 2) рассечения варикозно расширенных вен.

Лигатурный метод – метод чрескожной перевязки расширенных вен множественными лигатурами. Klapp (1924) для лигирования вен применял кетгут. Однако при использовании кетгута возникал рецидив болезни вследствие реканализации вен. Поэтому Н.Н.Соколов (1932) вместо кетгута начал использовать шелк.

Рассечение варикозно расширенных вен, выполняемое по методикам Rindfleisch (1908), В.В.Иванова (1952), В.С.Мжельского (1960), заключается в рассечении варикозно расширенных вен различными по длине и форме разрезами кожи и подкожной клетчатки и их последующей перевязке.

Как следует из данных литературы, лигатурный метод и метод рассечения варикозно расширенных вен в клинической практике применяются редко.

Осложнения варикозной болезни. Варикозное расшире-

ние вен нижних конечностей может сопровождаться развитием осложнений, среди которых чаще всего встречаются раз-

443

рывы варикозных узлов, острый тромбофлебит подкожных вен и трофические (варикозные) язвы голени.

Разрыв варикозных вен происходит в результате воздействия механического фактора (травмы) на область расположения варикозного узла. Ввиду того, что кожа над варикозным узлом резко истончена и связана со стенкой вены, даже незначительное повреждение кожи приводит к возникновению массивного венозного кровотечения.

Остановить кровотечение из варикозно расширенной вены обычно удается с помощью давящей повязки. Однако при кровотечении из достаточно большого венозного узла приходится применять лигирование подкожной вены выше и ниже места повреждения вены.

Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей проявляется развитием острого воспаления в стенке вены с образованием в ее просвете тромба. Это наиболее изученная форма острого венозного тромбоза.

Причины возникновения воспалительного процесса в стенке вены окончательно не установлены, однако большинство исследователей отдает предпочтение токсикоаллергической теории. Образовавшийся в расширенной поверхностной вене тромб постепенно претерпевает ряд морфологических изменений, в результате чего чаще всего наступает его реканализация. В итоге окончательно гибнет клапанный аппарат вены, что еще больше нарушает гемодинамику в нижних конечностях.

Клиническая картина при остром тромбофлебите поверхностных вен зависит от уровня локализации патологического процесса, его распространенности и степени вовлечения в воспалительный процесс окружающих пораженную вену тканей. При этом наблюдаются различные формы заболевания, проявляющиеся как резко выраженными признаками местного воспаления по ходу тромбированной вены, сопровождающимися выраженной общей воспалительной реакцией, так и протекающие с незначительными явлениями воспаления по ходу вен.

444

Обычно острый тромбофлебит развивается внезапно, без видимых причин. В некоторых случаях его возникновению предшествует травма или перенесенное инфекционное заболевание, чаще всего грипп. У больных появляются тянущие боли по ходу тромбированных вен, особенно при ходьбе. В области пораженной вены определяется четко пальпируемый шнуровидный, резко болезненный тяж. Кожа над ним гиперемирована, с синюшным оттенком. Определяются местное повышение температуры и гиперестезия кожи. При распространении воспалительного процесса на окружающие вену ткани в подкожной клетчатке пальпируется болезненный инфильтрат. При этом появляется небольшой отек или пастозность тканей в области голеностопного сустава и нижней трети голени. Если отек конечности у больного с тромбофлебитом поверхностных вен достигает более выраженной степени, следует думать о вовлечении в процесс глубокой венозной системы.

В ряде случаев больные отмечают общее недомогание,

озноб, повышение температуры тела от субфебрильных цифр до 38-400С.

Л е ч е н и е острого тромбофлебита может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение не является радикальным и направлено на ликвидацию воспалительного процесса и стабилизацию тромботического процесса. Оно оправданно при локализации патологического процесса на голени, когда нет тенденции к распространению тромботического процесса в проксимальном направлении. В качестве лечебных мероприятий используют препараты бутадионового ряда (бутадион, реопирин). Применение антибиотиков не рекомендуется. В клинической практике часто назначают малые дозы антикоагулянтов. Хороший противовоспали-тельный эффект можно получить от местного орошения хлорэтилом кожи по ходу воспаленной вены с последующим наложением на зону воспаления мазевого компресса (бутадионовая мазь, мазь Вишневского).

445