1 Аппендицит / Аппендицит

АППЕНДИЦИТ

Аппендицит (аppendicitis) - неспецифическое воспаление червеобразного отростка, протекающее в острой и хронической форме.

Острый аппендицит

(appendicitis acuta)

Этиопатогенез острого аппендицита. Специфического возбудителя, вызывающего острый воспалительный процесс в червеобразном отростке, нет. При аппендиците обычно высеваются: кишечная палочка, энтерококк, возбудители гноеродной (стафилококк, стрептококк) и анаэробной инфекции, а также другая микрофлора.

Согласно инфекционной теории L. Aschoff, поддерживаемой В.И.Колесовым, воспалительный процесс в червеобразном отростке начинается в одной из крипт его слизистой оболочки с «первичного аффекта», где возникает эрозия, покрывающаяся фибрином. В пределах этого очага локализуется воспалительный инфильтрат. Возникновение и распространение инфекта обусловлено всасыванием токсических продуктов через лимфатические щели. Иногда первично поражается сразу несколько крипт. При их слиянии образуется флегмона стенки отростка. В последующем развивается ее некроз, который может завершиться перфорацией.

G.Ricker выдвинул нервно-сосудистую теорию возникновения острого аппендицита, которую в последующем развил А.В.Русаков. По этой теории аппендицит начинается с нарушения кровообращения в стенке червеобразного отростка, вызванного дисфункцией нервно-регуляторного аппарата.

37

Нарушение кровообращения проявляется затруднением артериального притока (спазм сосудов), мышечным спазмом и венозным стазом. В первый момент в стенке отростка никаких структурных изменений обычно не бывает. Затем на фоне венозного стаза развивается отек стенки и в пределах сосудистого сегмента может возникнуть тромбоз и инфаркт.

Развивающийся отек стенки червеобразного отростка приводит к сужению его просвета, что способствует застою содержимого и увеличению давления в нем. Под действием повышенного давления отечная слизистая оболочка отростка подвергается деструкции, открывая ворота микрофлоре, содержащейся в просвете отростка, что вызывает развитие в нем гнойного процесса.

Согласно этой теории заболевание червеобразного отростка может протекать в виде двух самостоятельных форм:

1)простой, без воспалительных изменений (аппендикулярная колика);

2)деструктивной, без последовательного перехода от поверхностного воспаления к глубокому, от серозного - к гнойному и некротическому.

Общая картина патогенеза острого аппендицита представлена на схеме 2.

В последнее время острый аппендицит рассматривается как неспецифическое заболевание (нередко с гнойно-флег- монозной формой воспаления), развитию которого в качестве основного фактора способствует изменение реактивности организма под влиянием различных факторов (перенесенные заболевания, изменение условий питания). Анатомические особенности строения отростка и богатство его нервных связей определяют своеобразие течения воспаления в нем и при отсутствующей реакции организма определяют характерную клиническую картину заболевания, отличающую острый аппендицит от других неспецифических инфекций желудочнокишечного тракта.

38

Схема 2

Патогенез острого аппендицита

Дисфункция нервно-регуляторного аппарата червеобразного отростка

Спазм сосудов или мышц червеобразного отростка

аппендикулярная колика

Нарушение питания стенки червеобразного отростка

первичная гангрена червеобразного отростка

Отек стенки червеобразного отростка, нарушение оттока, растяжение отростка содержимым его полости

Снижение резистентности слизистой оболочки червеобразного отростка к микробам, развитие инфекции

простой аппендицит, катаральный

Распространение воспаления на все слои стенки червеобразного отростка

деструктивный аппендицит, флегмонозный

Тромбирование сосудов червеобразного отростка

вторичная гангрена червеобразного отростка

Перфорация стенки червеобразного отростка

перфоративный (прободной) аппендицит

Патологическая анатомия острого аппендицита. В

интересах практики принято различать следующие формы острого аппендицита: простой, флегмонозный, гангренозный, перфоративный. При этом не надо забывать слова

39

Г.В.Шора: «Аппендицит есть одна болезнь в разных стадиях, но не разные формы поражения червеобразного отростка».

П р о с т о й , или п о в е р хн о с т н ы й , аппендицит (appendicitis simplex) характеризуется малыми изменениями в червеобразном отростке. Последний бывает лишь слегка отечным с инъецированными сосудами серозной оболочки.

Микроскопически в дистальной части червеобразного отростка выявляется один, иногда два-три первичных аффекта (по Ашоффу - инфекта), расположенных в глубине крипты. В интрамуральном нервном аппарате обнаруживается повышенная аргентофилия цитоплазмы нейронов, эксцентричное расположение ядра и появление варикозных утолщений по ходу нервных волокон.

Ф л е г м о н о з н ы й аппендицит (appendicitis phlegmonosa).

Макроскопически отросток увеличен, в дистальной части утолщен, напряжен, его серозная оболочка резко гиперемирована, местами покрыта фибринозно-гнойным налетом. В просвете отростка обнаруживается серозно-гнойное отделяемое, иногда гной (эмпиема отростка). Брыжейка отростка отечна и полнокровна.

Микроскопически лейкоцитарный инфильтрат распространяется на подслизистый и мышечный слои стенки отростка. Сосуды ее расширены со стазами и тромбами. В стенке отростка в связи с ее гнойным расплавлением может образоваться абсцесс (апостематозный аппендицит) или развивается обширное изъязвление слизистой оболочки (флегмонозноязвенный аппендицит). В нервном аппарате отростка отмечается ослабление окраски нейронов.

Флегмонозный аппендицит может осложниться перфорацией стенки отростка в связи с воспалительным тромбозом ее сосудов и лимфангоитом или с развитием ее некроза.

Г а н г р е н о з н ы й аппендицит (appendicitis gangrenosa).

Макроскопически пораженный сегмент отростка имеет гряз- но-зеленый цвет с серым оттенком, иногда отросток весь почти черного цвета. Он имеет дряблую консистенцию, легко рвется, на его стенке часто видны перфорационные отверстия.

При микроскопии выявляется некроз стенки отростка, в окружности которого выражены (при вторичном) или отсутствуют (при первичном, сосудистом) флегмонозные изменения, которые, как правило, распро-

40

страняются на все слои стенки отростка. Вокруг очага некроза обнаруживаются кровоизлияния, отек, стаз, лейкоцитарная инфильтрация.

Изменения в нервном аппарате резко выражены: нейроны теряют способность окрашиваться, наблюдается зернистый распад нервных волокон.

П р о б о д н о й аппендицит (appendicitis perforativa) является результатом гнойного расплавления или гангрены стенки червеобразного отростка. При прободении отросток по внешнему виду не отличается от флегмонозного или гангренозного, кроме того что на его стенке обнаруживается различных размеров перфоративное отверстие. Это отверстие, как правило, располагается на стороне, противоположной брыжейке отростка, и может находиться в любом отделе его.

Прилежащие к червеобразному отростку кишечные петли, сальник, брыжейка кишечника, жировые подвески обычно имеют признаки острого воспаления различной степени выраженности.

При микроскопическом исследовании в отростке выявляются такие же изменения, как при флегмонозном или гангренозном аппендиците. В брыжейке отростка обнаруживаются явления мезентериита, а в более тяжелых случаях - участки некроза и тромбоза сосудов.

Если защитные силы организма достаточно активны и разлитой перитонит не развивается сразу, то через некоторое время (обычно 3-4 дня) вокруг червеобразного отростка образуется защитный вал, представляющий собой воспалительный инфильтрат, в центре которого располагается сам отросток.

Классификация острого аппендицита. Учитывая, что морфологические изменения в стенке червеобразного отростка при остром воспалении во многом определяют клиническую картину заболевания, являются причиной развития тяжелых осложнений аппендицита и во многом сказываются на исходе лечения больного, предлагается следующая классификация острого аппендицита (схема 3).

Для а п п е н д и к ул я р н о й к о л и к и характерно отсутствие морфологических изменений в стенке червеобразного

41

Клиническая картина заболевания находится в прямой зависимости от состояния целостности стенки червеобразного отростка и от того, насколько защитные силы организма смогут противостоять развивающейся инфекции в брюшной полости и отграничить последнюю от распространения воспалительного процесса. При этом в правой подвздошной области образуется аппендикулярный инфильтрат или аппендикулярный абсцесс с вовлечением в патологический процесс и стенки слепой кишки.

При отсутствии заградительного вала вокруг воспаленного червеобразного отростка нарушение целостности стенки червеобразного отростка приводит к развитию картины разлитого перитонита.

В случаях, когда клиническая картина заболевания до операции указывает на выраженную деструкцию в стенке червеобразного отростка, а данные операционной ситуации таковых не выявляют, хирург должен искать причину, которая определяла клиническую картину заболевания до операции.

Клиника и основные симптомы острого аппендицита.

В основе клинической картины острого аппендицита лежит развитие воспалительного процесса в стенке червеобразного отростка и ответная реакция тканей организма на это воспаление. Острое воспаление в червеобразном отростке проявляется болью, нарушением функции желудочно-кишечного тракта и температурной реакцией. При этом каждой форме острого воспаления в червеобразном отростке соответствует своя клиническая картина.

Острый аппендицит обычно начинается внезапно, среди полного здоровья. Основной причиной, заставляющей больного обратиться к врачу, является появление боли в животе. Главной особенностью боли, характерной для острого аппендицита, считается ее локализация в правой подвздошной области. Тем не менее, нередко встречаются случаи, когда больной сначала ощущает боль по всему животу или она первоначально локализуется в эпигастральной области. Но

43

где бы ни появлялась боль в начале болезни, она в конечном ее периоде переходит в правую подвздошную область (си м п т о м Kocher).

Вторым характерным признаком боли при остром аппендиците является ее постоянство. Она остается до тех пор, пока сохраняется воспалительный процесс и сохраняется чувствительность нервных окончаний в стенке червеобразного отростка. При стихании воспалительного процесса или разрушении нервных окончаний боль стихает. В последнем случае стихание болевого симптома может быть причиной ошибки диагноза и выбора неверной тактики лечения больного.

Нарушение функции желудочно-кишечного тракта при остром аппендиците проявляется развитием диспепсических расстройств. Эти расстройства непостоянны и могут быть выражены такими симптомами, как тошнота, рвота, нарушение функции кишечника (появление жидкого стула). Как правило, эти симптомы возникают в начале болезни. Наличие их в более позднем периоде заболевания говорит о развитии осложнений острого аппендицита.

Что касается температурной реакции на воспалительный процесс в червеобразном отростке, то она находится в прямой зависимости от степени его развития и от возникновения интоксикации организма больного. В самом начале заболевания температура тела больного может быть нормальной или слегка повышаться (до 37,2-37,50С). При деструктивных формах аппендицита температура тела может повышаться до 390С и более.

Общее состояние больного при остром аппендиците также соответствует форме воспалительного процесса. Оно может быть как удовлетворительным, так и достаточно тяжелым, когда возникают серьезные осложнения болезни. При остром аппендиците возможно учащение сердечных сокращений, которое в тяжелых случаях может сопровождаться ухудшением функции сердечно-сосудистой системы.

44

Общие признаки острого воспалительного процесса в червеобразном отростке проявляются изменением количества лейкоцитов в периферической крови. Однако эти изменения обычно выражены при деструктивных формах воспаления.

Боли в животе, повышение температуры тела больного, изменение количества лейкоцитов в периферической крови свидетельствуют о наличии воспалительного процесса в организме больного, а появление диспепсических расстройств дает основание думать о локализации воспалительного процесса в системе органов пищеварения. Для уточнения локализации очага воспаления хирург должен тщательно обследовать живот больного.

Осмотр живота больного с острым аппендицитом, как правило, не выявляет никаких отклонений от нормы. Форма и размеры его не изменены, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Лишь в случаях развития перитонита отмечается отставание в движении правой половины брюшной стенки.

Обследуя живот больного, можно выявить си м п т о м Куш н е рен к о - появление или усиление болей в правой подвздошной области при покашливании. Этот симптом встречается у 80,3% больных с острым аппендицитом и обусловлен тем, что очаг воспаления в червеобразном отростке оказывается под действием повышающегося при кашле внутрибрюшного давления.

Обследование живота больного надо начинать с перкуссии брюшной стенки. Как показали наши наблюдения, у 93% больных с острым аппендицитом при перкуссии брюшной стенки боль в правой подвздошной области усиливается или появляется, если в момент осмотра больного она им не ощущается (си м п т о м Раздольского).

Важным методом исследования живота является его пальпация. Ее необходимо начинать с левой подвздошной области и проводить по ходу толстого кишечника в направлении слепой кишки. Нежная поверхностная пальпация живота

45

позволит выявить симптом мышечной защиты в зоне локализации воспалительного процесса. При остром аппендиците мышечная защита определяется в правой подвздошной области. Глубокая пальпация живота больного с острым аппендицитом выявляет наличие локальной болезненности в правой подвздошной области (си м п т о м Mondor). Этот симптом встречается у 100% больных с острым аппендицитом, независимо от формы воспалительного процесса в червеобразном отростке.

Локализацию воспалительного процесса в области купола слепой кишки позволяют установить следующие симптомы.

Си м п т о м Rovsing - появление или усиление болей в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании пальцами на левую подвздошную область. Суть данного симптома заключается в том, что в момент надавливания на сигмовидную кишку содержимое толстого кишечника смещается в сторону слепой кишки и оказывает механическое воздействие на очаг воспаления. По нашим данным, этот симптом возникает у 78,8% больных с острым аппендицитом и характерен для деструктивных форм воспаления.

Си м п т о м Ситковского - усиление болей в правой подвздошной области при поворачивании больного на левый бок. Механизм возникновения этого симптома связан со смещением подвижного илеоцекального угла вместе с воспаленным червеобразным отростком и его брыжейкой. Данный симптом выявляется в 55,7% случаев острого аппендицита.

Выявлению воспалительного процесса в правой подвздошной области способствует си м п т о м Воскресенского (симптом скольжения) - рука хирурга скользит по правой половине брюшной стенки от области правого подреберья к правой подвздошной области. При этом отмечается появление или усиление болей в области слепой кишки. Этот симптом удается обнаружить у 56% больных с острым аппендицитом.

Для выявления острого воспалительного процесса в червеобразном отростке в большинстве случаев нет надобно-

46