1 Аппендицит / Аппендицит

сти пользоваться всеми перечисленными симптомами, тем более что частота их возникновения различна. Наибольшее значение в клинической практике имеют симптомы Mondor,

Кушнеренко, Раздольского и Rovsing.

Клиническая картина при остром аппендиците зависит от ряда факторов (схема 4).

Схема 4

Факторы, определяющие клиническую картину острого аппендицита

Как видно на схеме 4, клиническая картина острого аппендицита зависит от характера воспалительного процесса (морфологических изменений) в червеобразном отростке. Клиническая практика показывает, что чем больше тканей червеобразного отростка вовлекается в воспалительный процесс, тем более выражен болевой симптом, тем больше симптомов, выявляющих наличие воспалительного процесса в области слепой кишки, удается обнаружить при обследовании брюшной полости.

На клиническую картину острого аппендицита оказывает влияние и место расположения червеобразного отростка относительно слепой кишки и самой брюшной полости. Особенно трудно диагностировать острый аппендицит, когда червеобразный отросток расположен ретроцекально (рис. 18) или когда он смещен в полость малого таза. Трудности в диагностике острого аппендицита возникают при расположе-

47

нии купола слепой кишки в подпеченочном пространстве или в левой подвздошной области.

Рис. 18. Схематическое изображение вариантов взаимоотношения между брюшиной, слепой кишкой, восходящей ободочной кишкой, червеобразным отростком и почкой:

а - слепая кишка и червеобразный отросток покрыты брюшиной со всех сторон; б - задняя поверхность слепой и восходящей кишки лишена брюшины;

в– червеобразный отросток лежит ретроцекально и сзади покрыт брюшиной;

г–ретроцекальное и ретроградное расположение червеобразного отростка

Острый воспалительный процесс в червеобразном отростке при его ретроцекальном расположении часто симулирует наличие патологического процесса в мочевыводящей системе справа. В пользу воспалительного процесса в ретроцекально расположенном червеобразном отростке говорит положительный си м п т о м Cope. Для выявления этого симптома необходимо согнуть правую ногу лежащего на спине больного в коленном и тазобедренном суставах и выполнить вращательное движение ноги по оси бедра. Появление болей в правой подвздошной области говорит в пользу острого аппендицита.

Переход воспалительного процесса с червеобразного отростка на забрюшинную клетчатку нередко заставляет больного лежать в вынужденном положении с согнутой в тазобедренном суставе правой ногой, что обусловлено напряжением правой подвздошно-поясничной мышцы. Попытка

48

разогнуть ногу вызывает появление сильных болей в правой нижней половине живота и в правой поясничной области.

Расположение воспаленного червеобразного отростка в полости малого таза симулирует воспалительный процесс в правых придатках матки, а при его расположении в подпеченочном пространстве - воспалительный процесс в желчном пузыре.

Изменению расположения червеобразного отростка способствует и увеличение матки при беременности. Во второй половине беременности происходит смещение купола слепой кишки вверх, что обусловливает перемещение болей из правой подвздошной области в область правого подреберья. Увеличенная матка растягивает мышцы передней брюшной стенки, что нивелирует симптом мышечной защиты и смазывает выраженность симптома Щеткина - Blumberg.

Тщательное изучение анамнеза заболевания и обследование больного позволяет провести дифференциальный диагноз и своевременно диагностировать острый аппендицит.

Клиническая картина острого аппендицита зависит и от возраста больного. Известно, что у детей слепая кишка подвижна, а воспалительный процесс в червеобразном отростке развивается более активно, и уже в первые часы заболевания

встенке его появляются очаги деструкции. У лиц пожилого возраста симптомы аппендицита выражены менее остро, чаще сопровождаются задержкой стула, что заставляет думать о колите. Поэтому у лиц пожилого возраста следует более тщательно изучать анамнез заболевания и проводить обследование больного.

Клиническая картина острого аппендицита значительно изменяется при возникновении осложнений заболевания.

Осложнения острого аппендицита обычно развиваются

втех случаях, когда оперативное лечение выполняется с опозданием. Причина их возникновения заключается в переходе воспалительного процесса с червеобразного отростка на соседние органы и ткани контактным способом, а также путем распространения инфекции по кровеносным и лимфати-

49

ческим сосудам в отдаленные органы. На рис.19 представлены схемы распространения гнойного процесса по брюшной полости при остром аппендиците.

Рис. 19. Схема распространения гнойников при остром аппендиците:

а - внутрибрюшинное расположение червеобразного отростка (вид спереди):

1 - передний, или пристеночный, абсцесс; 2 - внутрибрюшинный боковой абсцесс; 3 - подвздошный абсцесс; 4 - абсцесс в полости малого таза (абсцесс дугласова пространства); 5 - поддиафрагмальный абсцесс; 6 - подпеченочный абсцесс; 7 - левосторонний подвздошный абсцесс; 8 - межкишечный абсцесс; 9 - внутрибрюшинные абсцессы;

б - ретроцекальное внутрибрюшинное расположение червеобразного отростка:

1 - гнойный параколит; 2 - паранефрит; 3 - поддиафрагмальный (внебрюшинный абсцесс); 4 - абсцесс, или флегмона, подвздошной ямки; 5 - забрюшинная флегмона; 6 - тазовая флегмо-

на

Отграниченный подвздошный инфильтрат (аппендику-

лярный инфильтрат) образуется при хорошо развитой защитной реакции брюшины и большого сальника больного. В него входят ткани сальника, стенки слепой кишки и прилежащих петель тонкой кишки.

Чаще всего инфильтрат образуется на 3-5-й день от начала заболевания. К этому времени боли в животе стихают и

50

остаются лишь неприятные ощущения в правой подвздошной области. Однако у больных с аппендикулярным инфильтратом удается выявить симптом Kocher, а при обследовании брюшной полости обнаружить симптомы острого аппендицита. При пальпации живота в правой подвздошной области в большинстве случаев определяется неподвижное плотное болезненное опухолевидное образование с гладкой поверхностью и с более или менее четкими контурами. В случае низкого (тазового) расположения червеобразного отростка аппендикулярный инфильтрат располагается в малом тазу и через переднюю брюшную стенку его определить не удается. Низкорасположенный аппендикулярный инфильтрат легко выявляется при вагинальном или ректальном исследовании.

Аппендикулярный абсцесс при бурном течении воспалительного процесса и ранней перфорации стенки отростка может образоваться уже в самом начале заболевания. Однако чаще аппендикулярный абсцесс возникает в зоне аппендикулярного инфильтрата.

Развитие аппендикулярного инфильтрата проявляется резким усилением болей в правой подвздошной области, повышением температуры тела, которая часто имеет гектические колебания, появлением ознобов. Общее состояние больного резко ухудшается. Количество лейкоцитов в периферической крови увеличивается до 20-30 тыс. с нейтрофильным сдвигом влево.

При пальпации живота больного в правой подвздошной области выявляется мышечная защита и резкая болезненность. Нередко определяется си м п т о м Щеткина - Blumberg, что указывает на заинтересованность париетальной брюшины правой подвздошной ямки.

Если происходит абсцедирование аппендикулярного инфильтрата, то при его пальпации определяется его размягчение, контуры инфильтрата становятся нечеткими.

При ретроцекальном или подпеченочном расположении червеобразного отростка аппендикулярные абсцессы локализуются в соответствующих областях.

51

Поддиафрагмальный абсцесс как осложнение острого ап-

пендицита возникает в результате попадания инфекции в поддиафрагмальное пространство по лимфатическим путям, расположенным в ретроперитонеальной клетчатке и по ходу толстого кишечника. Обычно развитие поддиафрагмального абсцесса происходит медленно и диагностировать его бывает трудно.

Для клинической картины поддиафрагмального абсцесса характерно наличие высокой температуры тела, ознобов, болей в правой половине грудной клетки или в области правого подреберья. В некоторых случаях отмечается сухой кашель и мучительная икота. Нередко больные принимают вынужденное полусидячее положение.

Острый разлитой перитонит - опасное осложнение острого аппендицита. Причиной его развития является перфорация стенки червеобразного отростка и попадание содержимого в брюшную полость. Нередко причиной перитонита бывает прорыв в свободную брюшную полость содержимого аппендикулярного абсцесса.

Клиническая картина разлитого перитонита, возникшего у больного с острым аппендицитом, достаточно четкая и диагноз не вызывает сомнений. Резкое усиление болей в животе

иих распространение по всему животу, появление тошноты

ирвоты, учащение пульса, появление бледности кожных покровов, мышечной защиты и положительного симптома Щеткина-Blumberg говорят о распространении воспалительного процесса на париетальную брюшину.

Пилефлебит - гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены - является редким осложнением острого аппендицита. При развитии этого осложнения состояние больного крайне тяжелое: выраженная интоксикация, высокая гектическая температура тела с ознобами, появляется желтушная окрашенность кожи и склер, увеличиваются размеры печени. Нарастающая печеночная недостаточность приводит к смерти больного.

52

Лечение острого аппендицита и его осложнений. Как только установлен диагноз острого аппендицита, показано выполнение экстренной операции. В сомнительных случаях больной должен быть госпитализирован и находиться под постоянным наблюдением хирурга.

Чем раньше выполняется оперативное вмешательство, тем лучше его результаты и исход заболевания.

организма и при активном противовоспалительном лечении может способствовать выздоровлению больного.

Выбор способа обезболивания при аппендэктомии зависит от многих условий и определяется совместно хирургом и анестезиологом. Методом выбора следует признать общее обезболивание (наркоз).

О п е р а т и в н ы й д о с т у п . В настоящее время для удаления червеобразного отростка применяются два основных доступа (разреза передней брюшной стенки): Волковича - Дьяконова - McBurney и Lennander (рис.20). Чаще всего в хирургической практике используется доступ Волковича - Дья-

конова - McBurney.

Т е хн и к а а п п е н д э к т о м и и во многом определяется возможностью выведения червеобразного отростка в опера-

53

ционную рану. Различают типичную технику аппендэктомии, когда отросток свободно выводится в рану, и ретроградную, когда верхушка отростка в рану не выводится.

После аппендэктомии операционная рана зашивается наглухо. Иное окончание операции возможно при развитии осложнений, возникающих как в процессе прогрессирования заболевания, так и во время аппендэктомии.

О с л о ж н е н и я в о в р е м я о п е р а ц и и могут возникнуть на любом ее этапе. Во время доступа к червеобразному отростку наиболее частым осложнением является повреждение стенки кишки. На каждом этапе аппендэктомии возникают присущие ему осложнения. К ним относятся: 1) соскальзывание лигатуры с культи брыжейки червеобразного отростка и возникновение кровотечения; 2) соскальзывание лигатуры с культи червеобразного отростка и инфицирование брюшной полости; 3) прокалывание стенки купола слепой кишки при наложении кисетного шва для погружения культи отростка; 4) повреждение стенки кишки и крупных сосудов во время аппендэктомии, выполняемой в условиях инфильтрата. Помня об этих осложнениях, хирург должен быть внимателен при выполнении каждого этапа операции.

Завершение операции оставлением тампона в брюшной полости показано: 1) при обнаружении во время хирургического вмешательства не диагностированного до операции аппендикулярного инфильтрата; 2) в случае сомнения в полной остановке возникшего во время операции кровотечения (производится тампонада сосудов подвздошной области); 3) если хирург не уверен в полном удалении червеобразного отростка (когда отросток удаляется по частям); 4) при выраженном воспалительном процессе в забрюшинной клетчатке (при забрюшинном расположении червеобразного отростка); 5) в случаях развития аппендикулярного абсцесса, вскрывающегося во время операции, и при невозможности полной санации подвздошной области.

Послеоперационный период у больных, перенесших ап-

пендэктомию, обычно протекает без каких-либо осложнений.

54

Однако это не значит, что осложнений после аппендэктомии не бывает.

Среди осложнений, возникающих после аппендэктомии, на первом месте стоят осложнения, локализующиеся в операционной ране - вторичное кровотечение (образование гематом) и нагноение операционной раны. К осложнениям, связанным с техникой аппендэктомии, относятся: внутрибрюшное кровотечение, развитие местного (инфильтрат или абсцесс в правой подвздошной ямке) и разлитого перитонита. В некоторых случаях могут образоваться межкишечные, подпеченочные, поддиафрагмальные и тазовые абсцессы. Своевременная диагностика развивающихся в послеоперационном периоде осложнений и адекватно выбранный метод лечения их обеспечат выздоровление больного.

Внедрение в хирургическую практику лапароскопии и разработка специальных инструментов, позволяющих производить различные манипуляции в брюшной полости под лапароскопическим контролем, позволили разработать методику удаления червеобразного отростка под кон-

тролем эндоскопии - лапароскопическую аппендэктомию. Впервые лапа-

роскопическая аппендэктомия была выполнена K.Semm в Германии в

1982 г.

Показания к лапароскопической аппендэктомии те же, что и для аппендэктомии традиционным доступом. Выполняя аппендэктомию под контролем лапароскопа, хирург имеет возможность более тщательно осмотреть брюшную полость и ее органы, что невозможно при использовании традиционных доступов к червеобразному отростку в правой подвздошной области.

Выполнение аппендэктомии под контролем лапароскопа противопоказано у больных с выраженными признаками сердечно-легочной недостаточности, с нарушенной свертываемостью крови, при разлитом перитоните, у женщин в поздние сроки беременности. Из-за возникновения технических трудностей не следует выполнять лапароскопическую аппендэктомию у больных с ожирением III-IV степени, а также имеющих в анамнезе хирургические вмешательства на органах нижнего этажа брюшной полости и полости малого таза. Аппендэктомию под контролем лапароскопа не следует производить в случаях флегмоны купола слепой кишки, при перфорации стенки червеобразного отростка в зоне его основания, а также в случаях образования аппендикулярного инфильтрата и аппендикулярного абсцесса. Противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии является ретроцекальное ретроперитонеальное располо-

55

жение червеобразного отростка. На рис. 21 представлен один из этапов лапароскопической аппендэктомии.

Рис. 21. Лапароскопическая аппендэктомия:

а - точки введения троакаров и их функциональное назначение; б - наложение клипс на брыжейку червеобразного отростка

Хронический аппендицит

(appendicitis chronica)

Хронический аппендицит обычно развивается после перенесенного острого воспаления в стенке червеобразного отростка, особенно у больных, которые были излечены консервативно при аппендикулярном инфильтрате.

Хроническое воспаление червеобразного отростка часто протекает в условиях развития выраженного спаечного процесса в правой подвздошной области. В стенке самого отростка нередки рубцы, захватывающие все ее слои. В некоторых случаях на слизистой оболочке червеобразного отростка обнаруживаются изъязвления. Если рубцовый процесс локализуется у основания червеобразного отростка и блокирует выход из него, то в просвете отростка может скапливаться прозрачная жидкость (в этом случае говорят о водянке червеобразного отростка). При скоплении в просвете червеобразного отростка слизи образуется киста червеобразного отростка (mucocele).

В клинической практике принято различать хронический

резидуальный (остаточный) и рецидивирующий аппендицит,

56