Тема 8. Заболевания суставов / Ключевые слайды по РА 4 курс
.pdfВнесуставные (системные) проявления РА
•Ревматоидныеузелки;
•Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальныйартериит);
•Васкулитыдругихорганов;
•Невропатии (мононеврит,полиневрит);
•Плеврит, перикардит;
•СиндромШегрена;
•Поражениеглаз (склерит,эписклерит);
•Интерстициальноезаболеваниелегких
Осложнения РА
•Вторичный амилоидоз;
•Вторичный остеоартроз;
•Генерализованный остеопороз;
•Атеросклероз;
•Остеонекроз;
•Туннельные синдромы;
•Подвывих атланто-аксиального сустава
Пример формулировки диагноза
РА серопозитивный,развернутая стадия, активность III (DAS28 - 5,6), эрозивный (R II ст.), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (+), ФК II.
4 курс Дисциплина: факультетская терапия
Выполнили: Осипянц Р.А., Троицкая Е.А.
Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. акад. Е.Л. Насонова, 2017
Рекомендации по лечению РА
Цель лечения - достижение ремиссии (или низкой активности) заболевания (А), а также снижение риска коморбидных заболеваний (C).
Медикаментозная терапия:
•НПВП: Для уменьшения болей в суставах
•ГК (низкие/средние дозы) в комбинации с БПВП (bridge-терапия) или в виде монотерапии при непереносимости БПВП;
•БПВП: всем пациентам как можно раньше (А):
•Метотрексат – препарат «первой линии» для лечения РА(А): начальная доза 10 - 15 мг/нед. Увеличением на 5 мг каждые 2 - 4
нед. до 20-25 мг/нед. (+фолиеваякислота);
•Лефлуномид, сульфасалазин при противопоказаниях к метотрексату (А)
4 курс Дисциплина: факультетская терапия
Выполнили: Осипянц Р.А., Троицкая Е.А.
Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. акад. Е.Л. Насонова, 2017
ГИБП,зарегистрированные для лечения РА
Механизм действия |
Мишень |
Препараты |
|
|
|
Подавление фактора некроза |
ФНО-альфа |
Инфликсимаб |
опухоли (ФНО) альфа |
|
Адалимумаб |
|
|
Этанерцепт |
|
|
Цертолизумаб пэгол |
|
|
Голимумаб |
Деплеция В-лимфоцитов |
CD20-поверхностный |
Ритуксимаб |
|
антиген В-лимфоцитов |
|
Подавление костимуляции |
CD80,CD86,CD28 |
Абатацепт |
Т-лимфоцитов |
|
|
Подавление биологических |
Рецептор ИЛ-6 |
Тоцилизумаб |
эффектов интерлейкина 6 (ИЛ-6) |
|
|
При недостаточной эффективности «первого» ГИБП (отсутствие ремиссии через 6 мес) следует переключиться на другой ГИБП.
Если в качестве «первого» ГИБП использовали и-ФНО-α, то следует переключиться на препарат с другим механизмом действия или ТОФА.
4 курс Дисциплина: факультетская терапия
Выполнили: Осипянц Р.А., Троицкая Е.А.
Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. акад. Е.Л. Насонова, 2019
ГИБП при РА
•При недостаточной эффективности монотерапии МТ или комбинированной терапии МТ и другими БПВП в течение ≥ 3-х месяцев.
4 курс Дисциплина: факультетская терапия
Выполнили: Осипянц Р.А., Троицкая Е.А.
Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. акад. Е.Л. Насонова, 2019 НИИР. Российские центры (кабинеты) терапии генноинженернымибиологическими препаратами.2011
Оценка ответа на терапию
Уменьшение DAS 28 |
>1,2 |
0,6-1,2 |
<0,6 |
|
|
|
|
Конечное значение |
|
|
|
DAS 28 |
|
|
|
|
|
|
|
<3,2 |
Хорошийэффект |
Удовлетворительный |
Без эффекта |
|
|
эффект |
|
|
|
|
|
3,2-5,1 |
Удовлетворительный |
Удовлетворительный |
Без эффекта |
|
эффект |
эффект |
|
|
|
|
|
>5,1 |
Удовлетворительный |
Без эффекта |
Без эффекта |
|
эффект |
|
|
|
|
|
|
4 курс Дисциплина: факультетская терапия
Выполнили: Осипянц Р.А., Троицкая Е.А.
Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. акад. Е.Л. Насонова, 2019 НИИР. Российские центры (кабинеты) терапии генноинженернымибиологическими препаратами.2011
Анкилозирующий спондилит (АС)
Хроническое, постепенно прогрессирующее воспалительное заболевание позвоночника, которое у ряда больных может протекать одновременно с поражением энтезов и периферических суставов.
Прогрессирование заболевания в первую очередь связано с пролиферацией костной ткани, что проявляется ростом синдесмофитов и процессом анкилозирования позвоночника и суставов.
Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. акад. Е.Л. Насонова, 2017
Клиника АС
•Поражение аксиального скелета:
позвоночника, таза, тазобедренные, плечевые и нижнечелюстные суставы
•Внеаксиальные поражения:
Воспалительные поражения периферических суставов (артриты) и энтезов (энтезиты), их производные – дактилиты
•Внескелетные проявления (10-40%):
Увеиты (острый передний),
Псориаз,
Воспалительные заболевания кишечника,
Поражение сердца (аортит, нарушение проводящей системы)
IgA-нефропатия
Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. акад. Е.Л. Насонова, 2017
Критерии воспалительной боли в спине
Хроническая боль в спине (длительность более 3-х месяцев)
+
Возраст начала <40 лет; Постепенное начало;
Улучшение после выполнения физических упражнений; Отсутствие улучшения в покое; Ночная боль (с улучшением при пробуждении).
Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. акад. Е.Л. Насонова, 2017
Варианты дебюта АС
•Воспалительная боль в спине (75-85%),
•Периферический артрит (15-25%),
•Дактилит (нет данных, вероятно менее 1%),
•Увеит (5%),
•Энтезит (нет данных, вероятно менее 3%),
•Псориаз (нет данных, вероятно менее 3%),
•ВЗК (нет данных, вероятно менее 3%)
Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. акад. Е.Л. Насонова, 2017
Критерии диагностики АС
•Клинические признаки
Воспалительная боль в спине (согласно критериям экспертов
ASAS2009;
Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях;
Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с показателями у здоровых лиц
•Определяемый методомвизуализации признак
сакроилиит по данным МРТ или рентгенографии.
(для постановки диагноза необходимо наличие сакроилиита, выявленного одним из альтернативных методов визуализации и хотя бы один из клинических признаков)
Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. акад. Е.Л. Насонова, 2017