Лечение. При подозрении на абсцесс мозга должны быть немедленно назначены
антибактериальные средства. Препараты подбирают, учитывая их способность проникать внутрь абсцесса и окружающую паренхиму, а также спектр их активности.
В последние годы все шире используют цефалоспорины третьего поколения и метронидазол. Цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон) обладают высокой эффективностью по отношению к широкому спектру грамотрицательной флоры и достаточно хорошо проникают через ГЭБ. Метронидазол хорошо проникает внутрь абсцесса и оказывает быстрое бактерицидное действие на анаэробные микроорганизмы.
Наличие абсцесса является абсолютным показанием к оперативному вмешательству. Операция может быть проведена сразу после установления диагноза, если при КТ выявляют признаки инкапсуляции абсцесса. Во время вмешательства очень важно получить материал для посева. При удовлетворительном состоянии больных операция может быть отсрочена до инкапсуляции.
Консервативная терапия может быть оправдана в следующих клинических ситуациях:
–обнаружение процесса на стадии энцефалита;
–небольшие размеры очага (обычно менее 2 см в диаметре) в отсутствие признаков по вышения ВЧД;
–глубокое расположение абсцесса, что создает технические сложности и опасность значительной послеоперационной инвалидизации;
–наличие множественных абсцессов, которые невозможно дренировать;
–расположение абсцесса в критических зонах;
–наличие противопоказаний к оперативному вмешательству (например, геморрагический диатез).
Сифилис — хроническая системная инфекция, возникающая в большинстве случаев вследствие полового контакта при наличии инфекционных очагов (твердый шанкр, кожная сыпь, папулы на слизистой оболочке или широкие кондиломы). Возможна передача инфекции трансплацентарным путем или при переливании крови.
–Сифилис подразделяют на
–Первичный
–Вторичный,
–Латентный
–Третичный (поздний).
Сифилис потенциально заразен при наличии специфических изменений на коже и слизистых оболочках. Латентный сифилис в отсутствие кожного рецидива и третичный сифилис незаразны. После первых инъекций пенициллина пациенты перестают быть контагиозными, что следует иметь в виду при госпитализации больных нейросифилисом в неврологические отделения.
Синдром асептического менингита. Часто встречается поражение черепных нервов (40 % случаев) и повышение ВЧД. В 20 % случаев отмечается развитие нейросенсорной тугоухости, слух ухудшается в течение 1—2 нед. Вестибулярные расстройства редки. При этом никаких других симптомов, характерных для сифилиса, обнаружить не удается, а ЦСЖ полностью интактна.
Сифилитический менингит . Чаще встречается среди молодых больных сифилисом, не получавших адекватной пенициллинотерапии. Заболеваемость сифилитическим менингитом максимальна в первый год болезни.
Выделяют три клинические формы:
–острая сифилитическая гидроцефалия,
–острый базальный сифилитический менингит
–острый сифилитический менингит с очаговой неврологической симптоматикой (сифилитический менингит конвекситальной поверхности полушарий большого мозга).
В основе сифилиса спинного мозга лежит хронический менингит, вызывающий сдавление спинного мозга, миелит и тромбоз спинномозговых сосудов. Для сифилитического менингомиелита (в литературе доантибиотического периода его называли спастической параплегией Эрба) характерно постепенное развитие слабости нижних конечностей, которая со временем переходит в нижнюю спастическую параплегию с нарушением функции тазовых органов.
Спинальный менинговаскулярный сифилис — это острый инфаркт, как правило, в бассейне передней спинномозговой артерии. Инфаркт проявляется нижней вялой параплегией, потерей поверхностной чувствительности ниже уровня поражения, нарушением функции тазовых органов
(синдром П. А. Преображенского, описанный в 1904 г.).
Сухотка спинного мозга (tabes dorsalis) . В основе заболевания лежит воспалительная инфильтрация и дегенерация задних корешков в зоне их вхождения в спинной мозг. Характерные проявления — нарушение глубокой чувствительности с выпадением ахилловых и коленных рефлексов и сенситивной атаксией, ланцинирующие боли в зоне одного или нескольких корешков, чаще в ногах, продолжающиеся от нескольких минут До нескольких часов.
Диагноз нейросифилиса, как правило, базируется на серологическом исследовании крови и общем и серологическом исследовании ЦСЖ. Исключительно важное значение имеет обнаружение воспалительных изменений в ЦСЖ. Плеоцитоз (более 5 клеток в 1 мкл) обычно выявляется раньше, чем серологические тесты, и его считают основным показателем активности заболевания. Характерно также повышение концентрации белка выше 0,45 г/л.
Решающее значение в диагностике менинговаскулярных сифилитических поражений имеет МР-ангиография, МРТ и КТ. При МР- ангиографии определяются четкообразные изменения артерий, чаще передней и средней мозговых артерий. В отличие от атеросклеротического поражения сосудов при сифилитическом васкулите сужение просвета сосудов отмечается на большем протяжении.
Лечение. Основным методом является антибиотикотерапия пенецелином. Лечени нейросифилиса эффективно, если концентрация пенициллина в ЦСЖ достигает трепонемоцидного уровня (0,018 мкг/мл) и поддерживается на этом уровне перманентно. Существует два способа пенициллинотерапии
Внутривенное введение натриевой слои бензилпенициллина — 12 000 000-24 000 000 ЕД в сутки (по 2 000 000-4 000 000 ЕД каждые 4 ч) в течение 10—14 дней с последующим внутримышечным введением 2 400 00 ЕД ретарпена (экстенциллин, бензатин-бензилпенициллин) 1 раз в неделю в течение 3 нед.
Внутримышечное введение новокаиновой соли бензилпенициллина (прокаин- бензилпенициллин) 2 400 00 ЕД в сутки в сочетании с пробенецидом (500 мг внутрь 4 раза в сутки) в течение 10—14 дней с последующим внутримышечным введением 2 400 000 ЕД бензатин-бензилпенициллина 1 раз в неделю в течение 3 нед.
Паразитарные заболевания
Токсоплазмоз — заболевание из группы зоонозов, вызывается простейшим Toxoplasma gondii. Инфицирование здорового человека почти никогда не приводит к развитию заболевания, а бессимптомное носительство, подтвержденное серологическими реакциями, выявляется у 30—60 % лиц в популяции. Клинически развернутые формы заболевания, наиболее часто поражающего ЦНС и глаза, встречаются либо у лиц с нарушенным иммунитетом (оппортунистическая инфекция), либо при врожденной форме токсоплазмоза.
При врожденной форме токсоплазмоза симптомы обнаруживаются с первых дней жизни. Основные проявления:
–обшее истощение,
–микроцефалия,
–эпилептические припадки,
–задержка психического развития,
–спастичность, опистотонус, хориоренит,
–микрофтальмия, а также другие врожденные пороки развития глаза,
–атрофия зрительного нерва (II)
–внутренняя гидроцефалия.
Печень и селезенка могут быть увеличены, билирубин повышен. Также могут наблюдаться лихорадка, сыпь, пневмонит. На обычных рентгенограммах и при КТ головы выявляются кальцинаты в мозге.
Детская форма токсоплазмоза имеет сходную клинику, но признаки заболевания возникают на 3—5-м году жизни. Кальцинат мозга находят только при врожденной форме, вызванной внутриутробным инфицированием плода на поздних сроках беременности.
Инфицирование плода происходит только в том случае, если период беременности совпал со стадией начальной паразитемии матери, у которой токсоплазиоз протекает бессимптомно. Поэтому риска рождения второго инфицированного ребенка нет.
Приобретенный токсоплазмоз у взрослых с нормальным иммунитетом протекает бессимптомно. Тяжелое течение токсоплазмоза характерно для лиц с иммунодефицитом, который сопровождает опухоли, лейкозы, системные заболевания соединительной ткани, СПИД. При СПИДе токсоплазмоз составляет 1/2 от всех поражений ЦНС.
Токсоплазмоз в этих случаях, помимо поражения ЦНС, проявляется пневмонитом, миокардитом, миозитом, хориоретинитом. Неврологические проявления возможны в трех вариантах:
–энцефалопатия, характеризующаяся спутанностью сознания, делирием, комой, изредка в сочетании с эпилептическими припадками;
–менингоэнцефалит — головная боль, ригидность мышц шеи, фокальные или генерализованные судороги, вплоть до эпилептического статуса и затем кома, характерны изменения в ЦСЖ;
–одиночные или множественные токсоплазмозные абсцессы, как правило,
уодного больного эти варианты поражения нервной системы могут сочетаться.
Лечение. Назначают пириметамин 200 мг/сут с последующим снижением дозы до 50—75 мг/сут и сульфадизин. Вместо сульфадизина может быть использован сульфизоксазол или клиндамицин. С целью уменьшения гематотоксического действия этих препаратов назначают фолиевую кислоту. Лечение необходимо проводить не менее 4 нед. Хлоридин нельзя назначать в первом триместре беременности в связи тератогенным действием. У больных со СПИДом оставляют на длительный срок поддерживающие дозы этих препаратов под контролем картины крови.