Лечение гнойных мененгитов

Антимикробная терапия должна быть начата немедленно после постановки предварительного диагноза. Важно, чтобы люмбальная пункция и забор материала (СМЖ, кровь) для микробиологического исследования выполнялись до введения антибиотиков.

•Выбор антибиотика проводится по результатам обследования, в том числе предварительной идентификации возбудителя после окраски мазков СМЖ по Граму и серологических экспресс-тестов.

•Если быстрые методы диагностики не позволяют предварительно идентифицировать возбудителя, или по каким-либо причинам происходит задержка с выполнением люмбальной пункции, то антибактериальная терапия назначается эмпирически. Выбор антибиотика в данной ситуации диктуется необходимостью перекрыть весь спектр наиболее вероятных возбудителей

•Больных с подозрением на менингококковый менингит следует изолировать на 24 ч после начала антибактериальной терапии. Больные с менингитом иной этиологии обычно не требуют изоляции.

•Для предупреждения гипертензии показано возвышенное положение изголовья (до 30 "), адекватная оксигенация, ограничение приема жидкости до 1,2—1,5 л/сут.

•Для снижения ВЧД прибегают к введению осмотических диуретиков, лазикса, дексаметазона. В критических случая в условиях реанимационного отделения непродолжительное время используют контролируемую гипервентиляцию.

Эмпирическая антимикробная терапия бактериального менингита

Прохождение антимикробных препаратов через ГЭБ

Дозы антимикробных препаратов для лечения острого бактериального менингита у детей

Острый серозный менингит чаще всего бывает следствием вирусной инфекции. К частым возбудителям серозного менингита относятся энтеровирусы, вирус эпидемического паротита, вирус лимфоцитарного хориоменингита, вирус простого герпеса II типа, вирус Эпстайна—Барр, вирус клещевого энцефалита. Для серозного вирусного менингита характерны лимфоцитарный плеоцитоз, умеренное увеличение содержания белка, нормальное содержание глюкозы, отрицательный результат бактериологического исследования, доброкачественное течение со спонтанным выздоровлением.

Клинически серозный менингит проявляется лихорадкой, головной болью, болью при движении глазных яблок, менингеальными симптомами (чаще ригидностью шейных мышц, реже симптомами Кернига и Брудзинского), светобоязнью, анорексией, тошнотой и рвотой, миалгиями, иногда болями в животе и диареей. Для острого неосложненного вирусного менингита обычно нехарактерны глубокое угнетение сознания, стойкая симптоматика, сохраняющаяся более 10 дней, эпилептические припадки, поражение черепных нервов и другие очаговые неврологические симптомы.

Лечение симптоматическое:

-постельный режим,

-анальгетики,

-противорвотные средства (церукал),

-детоксикация (реамберин)

-седативные средства (диазепам).

Кортикостероиды не показаны. При тяжелом менингите, вызванном вирусами простого или опоясывающего герпеса, а также вирусом Эпстайна—Барр, возможно применение ацикловира (5 мг/кг внутривенно капельно каждые 8 ч в течение 5 сут)

Туберкулезный менингит чаще всего является проявлением гематогенно-диссеминированного туберкулеза. Первичный очаг обычно локализуется в легких или бронхиальных лимфатических узлах, но возможна его локализация и в других органах (например, забрюшинных лимфатических узлах или костях). Во многих случаях первичный очаг остается нераспознанным. Инфекция проникает в оболочки мозга гематогенным путем. Предполагается, что туберкулезные палочки проникают в ЦНС через сосудистые сплетения желудочков мозга в полость последних, вызывая воспалительный процесс в мягких мозговых оболочках. Большое значение в развитии туберкулезного менингита придается аллергическим факторам.

Клиническая картина

В отличие от гнойных и серозных менингитов другой этиологии туберкулезный менингит в большинстве случаев развивается медленно. Появлению менингеальных симптомов предшествует период предвестников: общее недомогание, повышенная утомляемость, снижение аппетита, апатия, сонливость днем, беспокойный сон по ночам. Эти симптомы дополняются субфебрильной температурой, чаще поднимающейся к вечеру, незначительной головной болью. Больной худеет, становится бледным, вялым, теряет интерес к окружающим, стремится к уединению. Иногда без видимых причин появляется рвота. Постепенно выраженность этих симптомов нарастает, усиливается головная боль, учащается рвота, сон становится беспокойным, больных преследуют кошмарные сновидения, нарастают когнитивные расстройства, появляется спутанность сознания. У взрослых людей развиваются отчетливые психические изменения. Проявления психоза могут предшествовать симптомам менингита.

Продромальный период может продолжаться 2—8 нед. Затем появляются признаки раздражения мозговых оболочек — ригидность мышц шеи, симптомы Кернига и Брудзинского. Температура тела повышается до 38—39 °С.

На поздних этапах появляются очаговые симптомы — асимметрия глубоких рефлексов, патологические симптомы, моно- или гемипарезы, Возможно присоединение гипоталамической дисфункции. Сознание помрачается, появляются судороги, голова больного запрокидывается назад, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, живот втянут. Нелеченый туберкулезный менингит обычно приводит к летальному исходу в течение 4-8 нед.

Лечение.

Используют "тройную" терапию:

-изониазид (300 мг 2 раза, макс-но о до 600 мг, детям — 5—15 мг/кг до 500 мг/сут)

-рифампицин (450 мг 1 раз, максимально до 600 мг, детям — 10 мг/кг, до 450 мг),

-пиразинамид (30 мг/кг, максимально до 3 г, детям 30 мг/кг, до 1,5 г).

Препараты назначают внутрь 1 раз в день. Дополнительно обязательно назначают витамин В6 (30—60 мг/сут), предупреждающий изониазидовую полиневропатию. Помимо полиневропатии, изониазид может вызвать тошноту, рвоту, кожную сыпь, артралгию, эйфорию, психотические реакции, судороги, гепатит и пеллагру

При хорошем эффекте через 2—3 мес пиразинамид отменяют, а прием изониазида и рифампицина сохраняют еще как минимум на 10 мес.

При неполном эффекте (устойчивые штаммы микобактерий) добавляют четвертый препарат — этамбутол по 25 мг/кг в сутки в течение месяца, а затем по 15 мг/кг в сутки внутрь в 1-й прием после еды или стрептомицин (20 мг/кг, максимально до 1 г внутримышечно).

Кортикостероиды (преднизолон в дозе 1 мг/кг внутрь или дексаметазон до 24 мг/сут парентерально) назначают в тяжелых случаях при угнетении сознания, очаговой симптоматике, наличии застойных дисков зрительных нервов, резком увеличении ВЧД, гидроцефалии и при диагностике спинального субарахноидального блока.

Через 2—18 месяцев после начала лечения возможен рост туберкулем в головном мозге, что сопровождается ухудшением состояния. В таких случаях продолжение противотуберкулезной терапии и кортикостероидов позволяет избежать хирургического вмешательства.

Грибковые мененгиты

•Грибковые заболевания нервной системы нередко развиваются у больных с ослабленной иммунной защитой после длительной антибактериальной, кортикостероидной, иммуносупрессивной или цитостатической терапии, а также у больных, страдающих злокачественными опухолями, гемобластозами, сахарным диабетом, СПИДом, уремией

•Клинически криптококкоз может протекать в виде подострой или хронической инфекции, реже отмечается острое течение. Развитие заболевания сопровождается повышением температуры тела до 37,5—38 "С. Такая температура может держаться длительно, снижаясь

иповышаясь без определенной закономерности. Возникают головная боль, головокружение, иногда рвота, общая слабость. К ним присоединяются ригидность мышц шеи, симптом Кернига. В некоторых случаях обнаруживаются застойные диски и очаговые неврологические симптомы.

•Лечение.

У пациентов без нарушений иммунитета.

–Препараты выбора: амфотерицин В 0,7-1,0 мг/кг/сут в течение 2 нед, затем флуконазол 0,4 г/сут в течение не менее 10 нед; амфотерицин В 0,7-1,0 мг/кг/сут в течение 6-10 нед.

–Альтернативные препараты: липосомальный амфотерицин В 3,0-6,0 мг/кг/сут в течение 6-10 нед.

–Коррекция внутричерепного давления

Упациента со СПИДом.

–Препараты выбора: амфотерицин В 0,7-1,0 мг/кг/сут в течение 2 нед, затем флуконазол 0,4 г/сут в течение не менее 10 нед; липосомальный амфотерицин В 5,0 мг/кг/сут в течение 2 нед, затем флуконазол 0,4 г/сут в течение 10 нед; амфотерицин В 0,7-1,0 мг/кг/ сут в течение 6-10 нед; флуконазол 0,4-0,8 г/сут в течение 10-12 нед.

–Альтернативные препараты: итраконазол 0,4 г/сут в течение 10-12 нед; липосомальный амфотерицин В 3-6 мг/кг/сут в течение 6-10 нед.

–Коррекция внутричерепного давления.