Анатомия и физиология кожи. Первичные и вторичные элементы. Методика обследования дерматологического больного. Лабораторная диагностика. Принципы общего и местного лечения.

1. КОЖА.

Анатомия и гистология кожи. Кожа является органом, функциональная нагрузка которого чрезвычайно разнообразна и может рассматриваться лишь в неразрывной связи с деятельностью всего организма, поэтому строение ее довольно сложное. Кожа содержит большое количество сосудов, желез, волосы, мощный нервно-рецепторный аппарат и т.д.

Гистологически различают три отдела кожи: самый поверхностный - эпидермис (epidermis), средний - дерма или собственно кожа (derma) и глубокий - подкожная жировая клетчатка (hypoderma).

Строение эпидермиса:

1) базальный, или герминативный слой (stratum basale seu germinativum) - клетки состоят из цилиндрического эпителия, в котором происходит размножение клеток путем митоза с последующей трансформацией их в клетки вышележащих слоев. Особенностью является его герминативная функция. В базальном слое содержится также пигмент меланин;

2) шиповидный слой (stratum spinosum) - состоит из нескольких рядов кубических клеток, которые соединяются между собой протоплазматическими отростками. Клетки имеют бледное пузырькообразное ядро и большое количество тонофибрилл;

3) зернистый слой (stratum granulosum) - содержит 1-4 слоя клеток ромбической формы, имеющих в протоплазме значительное количество зерен, окрашивающихся анилиновыми красками;

4) блестящий слой (stratum lucidum) - состоит из 2-4 рядов плоских безъядерных клеток;

5) роговой слой (stratum corneum) - состоит из компактной массы тонких безъядерных пластинок. В наружной части рогового слоя связь пластинок менее выражена, вследствие чего происходит постоянное отторжение их (физиологическое шелушение).

Общей особенностью первых трех слоев эпидермиса является наличие оболочек, протоплазмы и ядер, что присуще живым клеткам. Их объединяют под общим названием "мальпигиев слой" (stratum Malpighii).

Дерма состоит из двух слоев: сосочкового (stratum papillare) и сетчатого (stratum reticulare). В них имеются коллагеновые и эластические волокна, а также и аморфное бесструктурное межуточное вещество.

Сосочковый слой дермы состоит из тонких пучков коллагеновых и эластических волокон. На границе с эпителием они образуют базальную мембрану, которая играет важную роль в обменных процессах эпидермиса и дермы.

Сетчатый слой дермы это часть дермы, граничащая с подкожножировой клетчаткой и также состоящая из коллагеновых и эластических волокон, где они образуют густые сплетения.

Подкожная жировая клетчатка на отдельных участках кожного покрова достигает значительной толщины. Массивные пучки коллагеновых волокон с участием эластических образуют крупно-петлистую сеть, в которой и находятся конгломераты жировых клеток или жировые дольки.

В коже имеется обширная сеть кровеносных и лимфатических сосудов. Кроме того, располагается большое количество нервных волокон и телец:

тельца Мейснера и клетки Меркеля, выполняющие осязательную функцию;

колбы Краузе, воспринимающие холодовые раздражения;

тельца Руффини, воспринимающие тепловые ощущения.

Для восприятия чувства глубокого давления служат тельца Фатер - Пачини и аппарат Гольджи.

Таким образом, кожа представляет собой мощное рецепторное поле, осуществляющее связь между внешней средой и организмом путем передачи в центральную нервную систему различных ощущений.

Кожа содержит большое количество сальных и потовых желез. К придаткам кожи относятся также волосы и ногти.

Сальные железы (glandulae sebaceae) могут быть обнаружены на любом участке кожного покрова, кроме ладоней и подошв. Выводной проток сальных желез открывается или непосредственно на поверхности кожи или в волосяной фолликул.

Потовые железы (glandulae sudoriparae) весьма многочисленны (более 3 млн.) и располагаются везде, за исключением головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти. Они делятся по типу секреции на эккриновые потовые железы, секреция которых не связана с разрушением сецернирующих клеток, и апокриновые, деятельность которых связана с частичным разрушением клеток.

Различают три вида волос: длинные (голова, борода, усы, подмышечные впадины, гениталии), щетинистые (брови, ресницы) и пушковые (располагаются на остальной поверхности кожи). Волосы отсутствуют в области ладоней, подошв, ногтевых фаланг, боковых поверхностей пальцев, красной каймы губ, внутреннего листка крайней плоти, внутренней поверхности больших половых губ.

Кроме того, в коже имеются мышечные волокна: поперечно-полосатые и гладкие.

Физиология кожи. Кожа выполняет ряд важных физиологических функций, обеспечивающих существование организма в окружающей среде.

Защитная функция кожи. Обладая высокой эластичностью, упругой жировой клетчаткой, она способна противостоять ушибам, давлению, растяжению и т.д. Постоянное физиологическое шелушение удаляет попавшие на кожу различные вредные вещества и микроорганизмы, надежной защитой от которых является неповрежденный роговой слой, через который не могут проникнуть патогенные микроорганизмы. Кожа является плохим проводником тепла и электричества. Благодаря наличию пигмента меланина осуществляется защита от инсоляции. Слабокислая реакция кожи (рН = 5-6) неблагоприятна для многих микробов. Бактерицидными свойствами обладает также кожное сало.

Терморегулирующая функция кожи осуществляется как за счет изменения кровообращения в кровеносных сосудах, так и благодаря испарению пота с поверхности кожи. Суточное количество пота в нормальных условиях обычно не превышает 800-1000 мл, но в условиях повышенных температур (тропический климат, финская баня и т.д.) может увеличиваться до нескольких литров. Эти процессы регулируются симпатической нервной системой.

Секреторная функция кожи осуществляется сальными и потовыми железами. Их деятельность регулируется не только нервной системой, но и гормонами эндокринных желез. Секрет сальных и потовых желез поддерживает физиологическое состояние кожного покрова, обладает бактерицидным действием. Железы выделяют и различные токсические вещества, т.е. выполняют экскреторную функцию. Через кожу могут всасываться многие химические вещества, растворимые в жирах и воде.

Обменная функция кожи заключается в регулирующем действии ее на обмен в организме и синтезе некоторых химических соединений (меланин, кератин, витамин D₂ и т.д.). В коже содержится большое количество ферментов, участвующих в белковом, жировом и углеводном обменах. Значительна роль кожи в водном и минеральном обменах.

Рецепторная функция кожи осуществляется за счет богатейшей иннервации и наличия в ней различных концевых нервных окончаний. Различают три вида кожной чувствительности:

тактильную,

температурную и

болевую.

Тактильные ощущения воспринимаются тельцами Мейснера и пластинчатыми тельцами Фатер - Пачини,

осязательными клетками Меркеля.

Для восприятия чувства холода служат тельца (колбы) Краузе, тепла - тельца Руффини.

Болевые ощущения воспринимаются свободными не инкапсулированными нервными окончаниями, которые находятся в эпидермисе, дерме и вокруг волосяных фолликулов.

Основные патогистологические изменения кожи. Большинство патологических процессов в коже представляет собой воспалительные изменения, обусловленные причинами как экзогенного, так и эндогенного характера. Патологические изменения в коже при воспалении делятся на три типа: альтерация, экссудация и пролиферация.

В острой стадии воспаления наблюдаются гиперемия и расширение кровеносных сосудов, экссудация и пролиферация клеточных элементов соединительной ткани. Эпидермис изменяется вторично в связи с нарушениями в нижележащих отделах дермы.

Существует несколько типов изменений в эпидермисе.

Спонгиоз - межклеточный отек, при котором происходит скопление воспалительного экссудата в межклеточных щелях мальпигиева слоя, вследствие чего межклеточные пузырьки по мере приближения их к поверхности становятся видны на поверхности кожи (экзема, аллергический дерматит).

Акантолизис - своеобразное дегенеративное изменение клеток шиповидного слоя эпидермиса, результатом является растворение протоплазматических мостиков клеток шиповидного слоя. Они утрачивают связь между собой, уменьшаются в размере, но имеют более крупные ядра, чем ядра нормальных клеток (пузырчатка).

Кроме того, разнообразие патологических процессов в коже часто является причиной усиленной пролиферации клеток мальпигиевого слоя, а также может привести к нарушениям процесса рогообразования. Среди таких нарушений наиболее часто встречаются следующие:

Акантоз - утолщение мальпигиевого слоя и врастание межсосочковых эпителиальных тяжей в дерму вследствие усиленной пролиферации клеток базального и шиповидного слоев (экзема, псориаз).

Гиперкератоз - усиленное ороговение, которое ведет к утолщению рогового слоя (ихтиоз, омозолелость, бородавка).

Паракератоз - процесс ороговения изменяется таким образом, что в отличие от обычного превращения отдельные его этапы как бы выпадают, в частности, фаза образования кератогиалина и элеидина. Поэтому при паракератозе зернистый и блестящий слои отсутствуют, а клетки рогового слоя содержат ядра (псориаз, красный плоский лишай).

ПЕРВИЧНЫЕ И ВТОРИЧНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ СЫПИ

Элементы сыпи появляются как результат патологических процессов в коже и составляют клиническую картину дерматоза. Морфологические элементы делятся на первичные, возникающие на неизмененной коже, и вторичные, развивающиеся из первичных элементов в процессе дальнейшей эволюции.

К первичным элементам сыпи относятся: пятно, узелок, пузырек, пузырь, гнойничок, волдырь, бугорок, узел.

Пятно (macula) - ограниченное изменение цвета кожи. Различают сосудистые пятна, возникающие как следствие той или иной сосудистой патологии (стойкое или временное расширение, усиление проницаемости сосудистой стенки и т.д.), и пигментные пятна, которые могут быть врожденными и приобретенными.

Узелок (papula) - бесполосной элемент, образующийся вследствие различных патологических процессов в эпидермисе и верхних отделах дермы (скопление клеточного инфильтрата, гипертрофия тканей кожи, отложение в коже продуктов белка). В зависимости от локализации выделяют эпидермальные, дермальные и смешанные (эпидермо-дермальные) папулы. Является общепринятым также деление папул по размерам:

на милиарные (0,1-0 2 см в диаметре)

лентикулярные (до 0,5 см)

нуммулярные (1-2 см)

Пузырек (vesicula) возникает вследствие серозного воспаления и представляет собой небольшое полостное образование в эпидермисе.

Пузырь (bulla) - полостное образование; отличается от везикулы большими размерами. Может располагаться внутри эпидермиса, на базальной мембране, под роговым слоем, что может иметь определённое дифференциально-диагностическое значение.

Гнойничок (pustula) представляет собой ограниченное полостное образование островоспалительного характера, возникающее вследствие некроза эпителиальных клеток (эпидермальная пустула) или более глубоких слоев кожи (эпидермо-дермальная пустула). Его полость наполнена гнойным экссудатом. Поверхностные пустулы разрешаются бесследно, глубокие (дермальные) оставляют после себя рубец.

Волдырь (urtica) - бесполостной элемент, возникающий в результате острого межклеточного отека сосочкового слоя дермы. Появляется при действии как экзогенных, так и эндогенных факторов, вызывающих расширение сосудов и увеличение их проницаемости.

Бугорок (tuberculum) является бесполосным образованием, возвышающимся над уровнем кожи при скоплении воспалительного инфильтрата в глубоких слоях дермы. Он может изъязвляться с последующим рубцеванием или исчезать с образованием атрофии кожи.

Узел (nodus) представляет собой бесполосной элемент и отличается от бугорка большими размерами. В процессе эволюции он может подвергаться распаду с последующим рубцеванием.

К вторичным элементам сыпи относятся:

гиперпигментация (депигментация), чешуйка, корка, эрозия,

ссадина, трещина, язва, рубец, лихенификация, вегетация.

Гиперпигментация, или депигментация (hyperpigmentatio, deрigmentatio) встречается после разрешения отдельных первичных морфологических элементов (папул, пустул и т.д.), которые со временем бесследно исчезают.

Чешуйка (squama) - для неизмененной кожи характерно обычное физиологическое шелушение, при патологическом процессе шелушение значительно усиливается. Принято различать (в зависимости от величины чешуек) шелушение отрубевидное, пластинчатое и листовидное.

Корка (crusta) появляется при засыхании на коже содержимого пустул, пузырей, пузырьков или отделяемого эрозий и язв. В связи с этим различают серозные, серозно-гнойные, гнойные и кровянистые корки.

Эрозия (erosio) - поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса. Наблюдается в процессе эволюции пузырька, пузыря, эпидермальной пустулы, а также на поверхности воспалительных папул и инфильтратов. При заживлении эрозия заметных следов на коже не оставляет.

Ссадина (excoriatio) - более глубокое нарушение кожи с захватом верхнего слоя дермы. Часто является следствием расчесов при многих зудящих дерматозах, как правило, линейной формы и покрыта кровянистой коркой (при распространении на дерму). Появляется вследствие потери кожей эластичности.

Трещина (fissura, rhagas) бывает поверхностной (в пределах эпидермиса) и глубокой результате длительных, хронических, воспалительных процессов. Обычно имеет линейную, вытянутую по ходу складок кожи форму, чаще встречается в области ладоней и подошв. Язва (ulcus) - глубокий дефект кожи. В процесс помимо дермы, подкожной жировой клетчатки могут вовлекаться и подлежащие ткани. Различается по форме, величине и глубине. На месте язвы всегда остается рубец.

Рубец (cicatrix) образуется при замещении глубоких дефектов кожи рубцовой тканью. Его величина и форма соответствуют предшествующему дефекту кожи. Различают плоские (на одном уровне со здоровой кожей), атрофические и гипертрофические рубцы.

Лихенификация (lichenificatio) - уплотнение кожи, выражена рельефность кожного рисунка с изменением обычной окраски кожи. Возникает в результате хронического воспалительного процесса (нейродермит, экзема).

Вегетация (vegetatio) - разрастания сосочков кожи на длительно существующих морфологических элементах (папулы, язвы). Могут встречаться первично (остроконечные кондиломы).