Презентация / 17. Переломы

Большое внимание при оказании первой помощи при переломе костей должно быть уделено транспортировке пострадавшего к месту оказания ему врачебной помощи. Во время транспортировки главное внимание обращается на сохранение неподвижности зоны повреждения. Так, при переломе позвоночника пострадавшего кладут на деревянный щит, лежащий на носилках. При переломе шейного отдела позвоночника необходима фиксация головы. Для иммобилизации шеи при переломе шейных позвонков используется специальный воротник (рис.24, а). При переломе костей таза обеим нижним конечностям придается физиологическое положение (рис. 24, б).

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

Лечение переломов костей имеет главную цель – восстановить анатомическую целостность поврежденной кости и физиологическую функцию поврежденного органа. Для выполнения этой задачи необходимо правильное стояние костных отломков, фиксация их в неподвижном состоянии и создание условий для процесса регенерации костной ткани в зоне перелома. Невыполнение этих трех требований приводит к серьезным ошибкам.

Под правильным стоянием костных отломков следует понимать близкое соприкосновение поверхностей перелома при сохранении анатомической оси кости. Если при переломе имеет место смещение костных отломков, то его необходимо устранить – репонировать костные отломки.

Репозиция костных отломков выполняется закрытым способом или с помощью хирургического вмешательства (открытым способом).

Закрытая репозиция может быть осуществлена одномоментно (ручным способом или с помощью специального аппарата) и постепенно (с помощью скелетного вытяжения).

98

Обязательным условием при проведении закрытой репозиции костных отломков является придание органу физиологического положения (чаще речь идет о физиологическом положении конечности), что не удается выполнить без хорошей анестезии зоны перелома. В настоящее время обезболивание зоны перелома осуществляется с помощью местной анестезии. Для этого в зону перелома (в гематому между костными отломками) при строжайшем соблюдении асептики вводят до 20 мл 2% раствора новокаина.

Т е х н и к а м е с т н о й а н е с т е з и и : сначала в предполагаемое место перелома вводят 2 мл 2% раствора новокаина и обратным движением поршня убеждаются, что игла находится в гематоме (в шприце появляется кровь). Убедившись, что игла попала в зону перелома, вводят остальные 18 мл этого раствора новокаина.

Для успешного выполнения репозиции необходимо:

1)четкое представление о характере смещения костных отломков, что обеспечивает качественная рентгенография;

2)полное расслабление мускулатуры органа, чему способствует хорошая анестезия области перелома;

3)хорошая фиксация центрального отломка и максимальное приложение силы к периферическому отломку, который сопоставляется с центральным;

4)обязательное присутствие помощника (рис. 25) или применение специальных аппаратов (рис. 26).

В тех случаях, когда одномоментная ручная или аппаратная репозиция не удается (особенно это относится к переломам костей нижних конечностей), приходится прибегать к постепенной репозиции отломков костей с помощью скелетного или кожного липкопластырного вытяжения.

Репозиция с помощью скелетного вытяжения применяется для устранения смещения костей при переломе бедренной кости и костей голени. Скелетное вытяжение осуществляется путем тяги, точкой приложения которой является кость (рис. 27).

99

Рис. 25. Ручная репозиция при переломе лучевой

кости в типичном месте

б

а

Рис. 26. Репозиция при переломе костей предплечья:

а – ручная; б – аппаратом Соколовского

100

5

1

2

6

3

4

Рис. 27. Анатомические точки приложения

тяги при скелетном вытяжении:

1 –мыщелки бедра; 2 –бугристость большеберцовой кости; 3 –нижняя треть голени; 4 –пяточная кость; 5 –локтевой отросток; 6 – большой вертел

3

2

4

1 5

Рис. 28. Конструкция для скелетного вытяжения:

1 – спица; 2 – скоба; 3 – крючок для передачи тяги; 4 – напрягающий ключ; 5 – фиксирующий ключ

101

Для скелетного вытяжения используется специальная конструкция (рис. 28). Техника скелетного вытяжения заключается в следующем. Под местным обезболиванием в условиях операционной при соблюдении строгой асептики с помощью специального аппарата (дрели) спица проводится в определенную точку дистального отломка кости и к ней прикрепляется скоба (рис. 29). Кожные раны в месте проведения спицы обрабатываются раствором антисептика и закрываются асептической повязкой. После этого больной перевозится в палату, где укладывается на функциональную кровать, на которую помещается специальная шина Беллера для придания конечности физиологического положения. Шина устанавливается в таком положении, чтобы периферический отломок кости располагался по направлению оси центрального отломка. Нижний конец кровати поднимают на 25-30 см, чтобы тело больного служило противотягой для груза, прикрепленного к скобе. Свободное положение суставов на шине позволяет начинать раннее движение (со 2-3-го дня) для лучшей регенерации кости. Контроль репозиции осуществляется с помощью динамического рентгенографического исследования.

Открытая репозиция (оперативное лечение переломов) заключается в обнажении концов кости в зоне перелома, сближении их и фиксации различными способами (рис. 30, 31). Она выполняется в тех случаях, когда не удается репозиция перелома закрытым способом. Обычно это возникает при наличии препятствия к вправлению отломков (попадание волокон мышц между концами сломанной кости – интерпозиция). К открытой репозиции также приходится прибегать и тогда, когда один из отломков является местом

прикрепления мощных мышц (надколенник, бугор пяточной кости, локтевой отросток) и у больных преклонного возраста, так как длительное неподвижное пребывание их на скелетном вытяжении может привести к образованию пролеж-

102

ней и застойных явлений в легких.

б в

III

Рис. 29. Скелетное вытяжение при переломе бедренной кости:

I– этапы операции: а – введение спицы в дистальный диафиз бедренной кости;

б– положение спицы (1–правильное, 2 – неправильное); в – крепление скобы

кспице;

II– схема вытяжения; III – положение больной в кровати

103

в

а

1

б

а

2

б

в

Рис. 30. Фиксация костных отломков

Фиксация обнаженныхпри переломе отломковключицы (,1): сопоставленных

а – схема разреза кожи; б – техника операции; в – схема фиксации отломков;

друг с другом, производится или путем образования высту-

и бедренной кости (2):

пов и углубленийа – обнажение вотломковконцахкостиотломков; б – введение, металлическогопозволяющихстержнякак бы

в проксимальный отломок кости; в – костные отломки фиксированы

104

сколотить отломки, или при помощи специальных металли Обязательным условием, которое необходимо выполнять при открытой репозиции отломков костей, является бережное отношение к надкостнице, чтобы сохранить ее питание.

Рис. 31. Фиксация костных отломков различными

металлическими фиксаторами:

а – проволокой; б – металлическими пластинками и шурупами

Основным недостатком фиксации отломков с помощью металлических конструкций является оставление в тканях инородного тела, что при осложнении операции инфекцией приводит к развитию остеомиелита.

При лечении переломов широкое распространение получили аппараты для внеочагового репонирования и фиксации переломов (аппараты Илизарова, Гудушаури, Волкова– Оганесяна). Более детально с данным методом лечения переломов студенты знакомятся на старших курсах при изучении частной травматологии.

Фиксация отломков. После того как отломки поставлены в правильное положение, необходимо их фиксировать на такой срок, пока не произойдет их сращение – консолидация. Фиксацию отломков кости удается выполнить с помо-

105

щью гипсовых повязок (при закрытой одномоментной репозиции или после репозиции, выполненной скелетным вытяжением) или использованием металлических конструкций (при открытой репозиции), о чем сказано выше.

Для фиксации костных отломков используют специальные гипсовые бинты шириной 7-15 см, накладываемые на конечности, и 20-25 см – накладываемые на туловище.

Гипс (сернокислый кальций) – очень мелкий порошок, обладающий большой гигроскопичностью. Хранить его надо в сухом помещении. При смешивании с водой (5 частей гипса, 3 части воды) он застывает в течение 5-10 мин.

Перед наложением на органы гипсовый бинт опускают в таз с теплой водой. Как только в воде перестанут выделяться пузырьки воздуха, бинт захватывают с двух концов руками, вынимают из воды, слегка отжимают (рис. 32, а) и используют по назначению.

Для приготовления гипсовой лонгеты сначала измеряется длина области, где будет находиться лонгета (обычной бинтовой лентой). Мерка располагается на столе и по ней делается лонгета, состоящая из нескольких слоев гипсового бинта (рис. 32, б). Слои бинта тщательно расправляются гладящими движениями кисти. Приготовленная лонгета прикладывается к конечности, моделируется по ее форме и прибинтовывается марлевыми бинтами. Такая повязка не оказывает влияния на кровообращение конечности (рис. 32, в).

При наложении циркулярной гипсовой повязки производится круговое бинтование конечности. При этом не должно быть сильного сдавления тканей конечности и образования складок. Каждый последующий тур бинта должен захватывать половину предыдущего. По мере наложения повязки ее осторожно разглаживают ладонью. Для получения прочной повязки, обеспечивающей хорошую фиксацию перелома, достаточно наложить 5-7 слоев гипсового бинта.

При наложении гипсовой повязки пальцы конечности

106

должны быть оставлены открытыми для контроля за их внешним видом (определяется состояние кровообращения в тканях ниже повязки). Для достижения хорошей иммобили-

а

б

в

Рис. 32. Приготовление гипсовой лонгеты:

а– смачивание и отжимание (слева – правильно, справа

–неправильно) гипсового бинта; б – приготовление лонге-

ты;

зации перелома должны быть фиксированы суставы, в образовании которых участвует сломанная кость (рис. 70), а конечности придается физиологическое положение (рис. 33).

107