Презентация / 10. Ожоги

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ И ОТМОРОЖЕНИЙ

ОЖОГИ

Ожог (combustio) – повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры (термические ожоги), химических веществ (химические ожоги) или радиоактивных излучений (лучевые ожоги).

Термические ожоги. Степень местного повреждения тканей организма при ожогах зависит от длительности действия повреждающего агента, его температуры, физического состояния (жидкость, пламя, пар), от строения кожи на месте ожога (тонкая или толстая, наличие омозолелостей). Общая реакция больного на ожог находится в прямой зависимости от площади поражения и индивидуальных особенностей пострадавшего (возраст, общее состояние в момент травмы).

В зависимости от глубины поражения тканей ожоги кожи по Крейбиху (рис. 49) делят на пять степеней. В настоящее время в хирургической практике принято деление ожогов на четыре степени с дополнительным разделением III степени на две группы: А и Б. Согласно этой классификации, одобренной 27-м Всесоюзным съездом хирургов (1960), ожоги I и II степени определяются так же, как и по классификации Крейбиха, ожоги III степени А характеризуются некрозом, захватывающим частично ростковый слой кожи, а ожоги III степени Б – полным некрозом кожи на всю глубину. При ожогах IV степени некроз тканей распространяется за пределы кожи на различную глубину.

С клинической точки зрения удобно делить все ожоги

161

на две группы – поверхностные (I, II и IIIа степени) и глубокие (IIIб и IV степени).

Рис. 49 Глубина поражения тканей при ожоге (схема)

Ожоги I с т е п е н и характеризуются появлением красноты и припухлости кожных покровов. Краснота под давлением пальца полностью исчезает. Указанные признаки возникают в разные сроки от момента действия термического фактора – от нескольких секунд или минут (термический ожог) до нескольких часов (ожог солнечными лучами). При этой степени ожога поражается только поверхностный слой кожи – эпидермис. Больные испытывают чувство жара в области ожога и сильные жгучие боли от прикосновения.

Через 2-3 дня боли исчезают, краснота и припухлость уменьшаются. На 4-5-й день в зоне ожога появляется шелушение кожи (отторгается поверхностный слой кожи). Впоследствии на месте ожога может остаться пигментированный участок кожи.

При ожогах I I с т е п е н и на покрасневшей поверхности кожи образуются пузыри различных размеров. Пузыри могут появляться непосредственно после ожога, через не-

162

сколько часов и даже на протяжении первых двух суток после ожога. Пузыри наполнены прозрачной жидкостью, которая через некоторое время становится вязкой, мутной и напоминает студенистую массу. По своему составу эта жидкость соответствует плазме крови с содержанием белков до 5,02%. При наличии большого количества пузырей организм теряет много жидкости и может наступить сгущение крови.

Больные жалуются на сильные боли в зоне ожога, которые держатся 3-4 дня, а затем постепенно уменьшаются и полностью исчезают. Боли резко усиливаются, если пузыри вскрываются, так как обнаженная поверхность подвергается механическому воздействию одежды или повязки.

При сохранившейся целостности небольших пузырей ожог может протекать асептично, содержимое пузырей частично всасывается, частично испаряется. Отслоенный и омертвевший эпителий тускнеет, несколько сморщивается и затем отпадает, как только заканчивается процесс эпителизации обнаженной поверхности сосочкового слоя. При гладком течении патологического процесса эпителизация прекращается через 7-10 дней от момента образования рубца. На месте ожоговой поверхности остается розовое пятно.

Нарушение целостности ожоговых пузырей представляет опасность последующего инфицирования раневой поверхности. Даже в неповрежденных пузырях в первые дни после ожога находят патогенную микрофлору (в первые 7 ч после травмы инфицирование неповрежденных пузырей наблюдается в 67,5%, на 2-й день – в 98,7% случаев). Присутствие микрофлоры в содержимом пузырей указывает на возможность развития нагноительного процесса в ожоговых ранах даже при сохранении оболочки пузыря. При осложнении ожога инфекцией и нагноительным процессом заживление раны затягивается. На ожоговой поверхности появляются грануляции, медленно покрывающиеся эпителием. На месте ожога образуется кожный покров, имеющий характер рубца.

163

Ожог I I I с т е п е н и сопровождается образованием струпа кожи на месте воздействия термического фактора. При ожогах пламенем пораженный участок кожи становится темным, иногда почти черным и имеет завитки сползшего и обгоревшего эпидермиса. Обожженная поверхность сухая, плотная на ощупь и нечувствительна.

При воздействии на кожу пара, кипятка появляются следующие ранние признаки, указывающие на глубокое поражение кожи: бледность, белесоватая окраска, тестоватость, потеря или значительная утрата болевой и тактильной чувствительности.

Распознавание ожогов III степени вскоре после травмы представляет довольно трудную задачу. Иногда поражения, первоначально расцененные как ожог III степени, в дальнейшем приобретают черты ожога II степени, и наоборот. Бледность отдельных зон обожженной поверхности, наблюдаемая в первые часы после травмы, не всегда обусловлена глубокими деструктивными изменениями тканей, а связана со спазмом периферических сосудов.

Вокруг ожога III степени имеются участки кожи с ожогами I-II степени. Ожоги III степени часто осложняются развитием инфекции и протекают с явлениями нагноения. На границе омертвевшего участка образуется демаркационная линия, постепенно отделяющая мертвые ткани от здоровых. Отторжение некротических участков наступает на 2-3-й неделе после ожога. Остатки некротизированной ткани отторгаются или расплавляются и всасываются. Раневая поверхность покрывается фибрином. Она весьма чувствительна к внешним раздражителям. Незначительное прикосновение к раневой поверхности вызывает сильную боль.

Ожоги I V с т е п е н и – очень тяжелая термическая травма, характеризующаяся обугливанием тканей. При обширных поражениях пострадавшие обычно погибают на месте происшествия или в первые часы. В хирургической практике ожоги IV степени приходится видеть на ограниченных

164

участках тела (чаще на конечностях) и, как правило, в сочетании с ожогами II-III степени.

Для измерения площади ожогов предложено много методов, которые можно разделить на две группы – простые и сложные.

К простым, применяемым в амбулаторных условиях, в военно-полевой обстановке, относятся ориентировочные способы: измерение при помощи ладони и по правилу «девяток».

Измерение ладонью. Площадь ладони взрослого человека составляет приблизительно 1,0-1,2% общей поверхности кожного покрова. Измерение ладонью удобно применять при необширных ожогах или субтотальных поражениях (в последнем случае определяют размеры площади непораженных участков кожи).

Рис. 50. Определение площади

ожога – правило «девяток»

Правило «девяток». Согласно этому правилу поверхность головы и шеи составляет около 9% поверхности всего тела, поверхность одной верхней конечности – 9%, передняя поверхность туловища (груди и живота) – 18% (9х2), задняя

165

поверхность туловища – 18%, поверхность одной нижней конечности – 18%, поверхность промежности и наружных половых органов – 1 % (рис. 50).

Из сложных вариантов измерения площади ожога, применяемых в стационарных условиях и характеризующихся достаточной точностью, используются способы Г.Д.Вилявина и Б.Н.Постникова.

Рис. 51. Определение площади ожога

по Г.Д.Вилявину

По способу Г.Д.Вилявина площадь ожога измеряется графическим методом по специальной карте (рис. 51). На этой карте на фоне миллиметровой сетки нарисованы два си-

166

луэта человека (передняя и задняя поверхности тела) длиной 17 см, т. е. в 10 раз меньше среднего роста человека. На этих силуэтах заштриховывают цветными карандашами участки поверхности тела, соответственно тем участкам, которые поражены у больного (для разных степеней поражения свой карандаш). Затем подсчитывают общее число заштрихованных квадратов. Полученные данные соответствуют площади поражения, выраженной в квадратных сантиметрах (см2). При поражении боковых поверхностей туловища к числу заштрихованных квадратов добавляют цифру, являющуюся произведением, полученным от умножения 5 мм (условная средняя ширина боковой поверхности тела в графическом изображении) на число квадратов, соответствующее протяженности поражения боковых отделов туловища в длину.

По способу Б.Н.Постникова определение площади ожога у взрослых больных производится при помощи листа целлофана или отмытой от эмульсии рентгеновской пленки. Эти листы размером 18х24, 24х30 и 30х40 см хранятся в парах формалина, в стеклянных цилиндрах с притертыми пробками.

Наложив лист на ожоговую поверхность больного, палочкой, смоченной 1% водным или спиртовым раствором метиленовой синьки, обводят на пленке границы обожженных участков. Поверхность листка, соприкасавшуюся с обожженной кожей, обрабатывают тампоном, смоченным в теплой воде, и оставляют на 2-3 мин. для просушки. Затем этот лист накладывают на сантиметровую сетку и подсчитывают размеры обожженной поверхности в процентах по табл. 6.

При сплошном поражении отдельных областей тела, например, лица, кисти, предплечья и т. п. следует пользоваться таблицей, в которой указаны площади отдельных сегментов тела (в см2 и процентах).

При более распространенных ожогах, захватывающих до 10% поверхности тела, часто наблюдаются общие явления, которые держатся несколько дней (5-7 дней) и затем

167

бесследно исчезают. При обширных ожогах, захватывающих более 20% поверхности тела, общие явления выступают на первый план, длительно держатся и требуют настойчивых активных лечебных мероприятий для их купирования, а ино-

Таблица 6

Определение площади ожога у взрослого по способу Б.Н.Постникова

гда и для спасения жизни пострадавшего. Тяжесть общих проявлений ожогов и степень их опасности для обожженного находятся в прямой зависимости от площади поражения кожных покровов и в меньшей степени – от глубины поражения.

При поверхностных ожогах (II-IIIа степени) площадью более 15% поверхности тела и глубоких – более 10% развивается комплекс клинических симптомов, обозначаемый как

ожоговая болезнь.

Клинически ожоговая болезнь проявляется шоком, острой токсемией и септикотоксемией.

168

Ожоговый шок

Ожоговый шок протекает двухфазно. Первая фаза (эректильная) кратковременная, проявляется в виде общего возбуждения. Артериальное давление повышается, учащается пульс, дыхание становится частым.

Вторая фаза (торпидная) более длительна по времени. Основным симптомом ее является неукротимая жажда. Боль отступает на второй план даже при ожогах лица и рук. У части больных отмечаются беспокойство, общее моторное возбуждение, однако большинство из них вялы и апатичны. Сознание сохранено, к окружающему больные равнодушны, на вопросы отвечают с трудом. Кожа их бледна, покрыта холодным потом, нос заострен, глаза впалые, окружены синевой. Конечности холодные, температура тела снижена. Пульс учащен до 100-120 уд. в 1 мин. слабого наполнения, АД снижено, дыхание поверхностное, учащенное. Иногда бывает рвота, уменьшается количество выделяемой мочи.

Острая токсемия проявляется усилением болей в зоне ожога, появлением общего возбуждения или, наоборот, угнетения у больных. Наблюдаются частая повторная рвота, подергивание конечностей и туловища. Температура тела высокая (до 40°С и более). Кожные покровы цианотичны, серопепельного цвета. Вокруг обожженных участков кожи наблюдается реактивная эритема. Черты лица заостряются, глаза западают, зрачки несколько расширены, больной с трудом открывает глаза. Пульс частый, слабого наполнения, АД нор-мальное, дыхание поверхностное, аритмичное. Симптомы острой токсемии возникают к 3-4-м суткам после травмы.

Септикотоксемия характеризуется генерализацией инфекции в организме. Она является результатом воздействия инфекции на весь организм, сопротивляемость которого понижена предшествующими ей шоком и острой токсемией, послеожоговой анемией и выраженной протеинемией. Вслед-ствие повреждения сосудов и повышения проницае-

169

мости их стенок организм теряет большое количество плазмы. При этом происходит резкое сгущение крови. Из-за резкого снижения окислительных процессов в тканях организма наступает расстройство терморегуляции. Чем больше ожоговая поверхность, тем ниже температура тела.

Первая помощь при ожогах

При оказании первой помощи следует прежде всего вынести пострадавшего из сферы действия термического агента (огня). Горящую или тлеющую одежду необходимо немедленно затушить, затем снять, не нанося дополнительной травмы. Прилипшие в области ожога ткани одежды не снимать!!! На зону ожога накладывается асептическая повязка (бинт, простынь). При локализации ожога на конечностях последние необходимо иммобилизовать. Больному вводят 1 мл 1 % раствора морфина, дают горячее питье и укутывают в теплые одеяла.

Лечение ожогов

При лечении ожогов необходимо проводить мероприятия, направленные как на устранение патологического процесса в зоне действия термического фактора, так и на борьбу с развивающейся ожоговой болезнью.

При всех случаях ожога кожи необходимо помнить о профилактике столбняка (см. раздел «Профилактика и лечение острой анаэробной инфекции»).

Консервативное лечение

Местное консервативное лечение проводят закрытым или открытым способом. При выборе способа лечения учитывают площадь и глубину поражения, локализацию зоны повреждения, возраст больного, сопутствующие заболевания, а также возможности и техническую оснащённость лечебного учреждения. Основным в настоящее время считают закрытый способ лечения.

З а к р ы т ы й с п о с о б основан на применении повязок

170