Презентация / 10. Ожоги
.pdfс различными лекарственными веществами.
При ожогах I степени используют лечебные мероприятия, которые способствуют уменьшению болей. Для этого ожоговая поверхность может быть обработана 3-5% раствором марганцовокислого калия, смазана вазелином или асептической мазью. Для предупреждения травматизации тканей в зоне ожога на нее накладывается сухая повязка.
Заживление происходит в течение 4-5 дней. Смена повязки показана через 1-2 дня.
Обожженная поверхность при ожогах II-IV степени должна рассматриваться как рана, являющаяся прежде всего входными воротами для инфекции. Поэтому она во всех случаях подлежит первичной обработке, которая должна проводиться независимо от сроков поражения, величины и степени ожога у всех пострадавших. При этом чем раньше осуществляется первичная обработка ожога, тем лучше исход. Единственным противопоказанием к проведению первичной обработки является пребывание пострадавшего в состоянии шока.
Первичная обработка ожоговой поверхности должна проводиться в условиях операционной и совершенно безболезненно, чему способствуют предварительное введение морфина или использование наркоза.
При ожогах II степени после первичного туалета ран область раны накладывают мазевую повязку, используя мази на водорастворимой основе, обладающие бактерицидным действием (например, левосульфаметакаин). Повязку меняют через 2-3 дня. Если развивается гнойное воспаление, выполняют дополнительный туалет раны – удаляют пузыри и накладывают влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков (нитрофураном, хлоргексидином, борной кислотой).
При ожогах IIIа степени производят туалет здоровой кожи вокруг зоны повреждения и накладывают повязку. При лечении таких ожогов необходимо стремиться к сохранению или образованию сухого струпа. При этом рана быстрее эпи-
171
телизируется, меньше выражена интоксикация. Если поражённый участок представлен сухим струпом светло-корич- невого цвета, накладывают сухую повязку. Если струп мягкий, бело-серого цвета, используют влажно-высыхаюшую повязку с антисептиком для подсушивания поверхности ожога. На 2-3-й неделе струп отторгается. Обнажающаяся ожоговая поверхность обычно представлена или нежнорозовым эпидермисом, или обожжёнными глубокими слоями дермы. В зоне неэпителизированных участков может быть серозно-гнойное отделяемое. При этом используют влажновысыхающие повязки. По ликвидации гнойного процесса для ускорения заживления назначают мазевые повязки. Окончательно полная эпителизация завершается через 3-4 нед. Рубцы после заживления обычно эластичные, подвижные. Только при развитии выраженного гнойного воспаления возможно формирование грубых рубцов.
При ожогах IIIб и IV степеней местное лечение направлено на ускорение отторжения некротических тканей. Перевязки меняют через день, что позволяет наблюдать за состоянием ран. В большинстве случаев, учитывая выраженный болевой симптом при снятии повязок и обработке ран, перевязки выполняют под наркозом.
Целесообразно проводить туалет ран с наложением влажных повязок с антисептиками. Для этого используют мафенид (сульфамидон гидрохлорид), который может диффундировать через омертвевшие ткани и воздействовать на микробную флору в дермальном слое и подкожной клетчатке. Широко применяют препараты нитрофуранового ряда (нитрофурал), кислоты (борную кислоту), органические йодсодержащие препараты (повидон-йод + калия йодид), гид- роксиметил-хиноксилиндиоксид.
В конце первой недели начинается гнойное расплавление ожогового струпа. С этого момента при каждой перевязке производят туалет ожоговых ран для ускорения их очишения. Выполняют щадящую бескровную некрэктомию: уда-
172
ляют участки размягчённого струпа, где он легко отходит от подлежащих тканей. Для ускорения отторжения погибших тканей, в частности при подготовке к операции, применяют некролитическую терапию. Её начинают с 6-8-го дня после ожога, когда наступает чёткая демаркация (возможно использование метода на площади не более 7-10% поверхности тела, чтобы избежать выраженной интоксикации). Лечение заключается в использовании протеолитических ферментов и химических веществ, способствующих расплавлению струпа и ускорению очищения раны.
Из протеолитических ферментов наиболее эффективен препарат траваза, приготовленный из Bacillus subtilis на масляной основе. Траваза имеет низкую коллагенолитическую активность и не оказывает вредного воздействия на жизнеспособные ткани. Активность её действия 8-12 ч.
Выраженным кератолитическим действием обладает 40% салициловая мазь (действующее начало – салициловая кислота). Через 48 ч после наложения мази па некротические ткани они расплавляются и бескровно отделяются. Кроме салициловой кислолты применяют и бензойную кислоту, обладающую сходным эффектом, но меньшей токсичностью. Оба препарата оказывают и выраженное бактериостатическое действие.
После отторжения струпа дном раны становится грануляционная ткань. В этом периоде надо чередовать лечение антисептическими растворами и антибактериальными препаратами с мазями на водорастворимой основе. Благоприятное действие на раневой процесс оказывают УФО и гипербарическая оксигенация. Постепенно раневая поверхность очищается от гнойного отделяемого, уменьшается отек, а также другие воспалительные явления, активно идёт краевая эпителизация. Самостоятельное закрытие дефекта возможно лишь при небольших участках поражения. В большинстве случаев необходимо хирургическое лечение – кожная пластика.
Преимущества закрытого способа:
173
–повязка защищает раны от вторичного инфицирования, травматизации, переохлаждения;
–уменьшается испарение воды из раны;
–используются медикаментозные средства, подавляющие рост бактерий и способствующие эпителизации раны;
–без повязки невозможно транспортировать больного.
Недостатки закрытого способа:
–явления интоксикации при лизисе и отторжении некротических тканей;
–болезненность перевязок;
–трудоёмкость и большой расход перевязочного материала.
О т к р ы т ы й с п о с о б ставит своей задачей быстрое образование сухого струпа, служащего биологической повязкой (препятствует попаданию инфекции и способствует эпителизации дефекта). Для этого используют высушивающее действие воздуха, УФО, возможно применение некоторых коагулирующих белки веществ. Ожоговую поверхность обрабатывают антисептиками с коагулирующими свойствами (5% раствором перманганата калия, спиртовым раствором бриллиантового зелёного) и оставляют открытой. При этом важно, чтобы вокруг ран был сухой тёплый воздух (26-280С). Обработку повторяют 2-3 раза в день. Таким образом на раневой поверхности формируется сухой струп.
В последние годы открытый метод применяют в условиях управляемой абактериалъной среды ˗ в палатах с ламинарным потоком стерильного подогретого до 30-34°С воздуха. В течение 24-48 ч формируется сухой струп, уменьшается интоксикация, ускоряется процесс эпителизации.
Другая модификация этого способа ˗ лечение в боксированных палатах с установленными в них источниками инфракрасного облучения и воздухоочистителем. Инфракрасные лучи проникают в глубокие ткани, умеренно прогревая их, что ускоряет формирование сухого струпа.
Существенному прогрессу, особенно при лечении открытым способом, способствовало введение в клиническую
174
практику специальных кроватей на воздушной подушке. У пациента, лежащего на такой кровати, ткани не сдавливаются под тяжестью тела, нет дополнительного нарушения микроциркуляции и механической травматизации обожжённых участков.
Открытый метод используют в основном при ожогах лица, шеи, промежности – в тех местах, где повязки затрудняют уход. При этом обожжённую поверхность смазывают вазелином или мазью с антисептиком (синтомициновой, нитрофурановой) 3-4 раза в день.
Преимущества открытого способа:
–позволяет быстрее сформировать сухой струп, благодаря чему уменьшается интоксикация продуктами распада тканей;
–создаются условия для постоянного наблюдения за изменениями ожоговой раны и эффектом лечения;
–экономия перевязочного материала.
Недостатки открытого способа:
–усложняется уход;
–необходимо специальное оснащение: камеры или каркасы для создания теплого сухого воздуха, бактериальные воздушные фильтры, палаты с управляемой абактериалъной средой.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение показано при глубоких ожогах (Шб и IV степеней), его считают обязательным, так как восстановление кожного покрова – главное условие излечения от ожога.
Характер операции зависит от времени, прошедшего с момента травмы, локализации ожога и общего состояния пострадавшего. От того, насколько правильно определены показания к операции и выбран метод восстановления кожного покрова, зависят исход и продолжительность лечения.
В лечении ожоговых ран применяют два вида хирургического лечения: некротомию и некрэктомию.
Не к р о т о м и я . Показание к её применению – форми-
175
рование плотного циркулярного ожогового некроза, охватывающего, как панцирем, конечности, грудную клетку и вызывающего нарушение кровообращения или дыхания.
Некротомию выполняют без дополнительного обезболивания. Она заключается в рассечении струпа на всю глубину до появления капель крови. При правильном выполнении края разреза расходятся. Обычно выполняют несколько параллельных разрезов в продольном направлении.
Н е к р э к т о м и я . Длительность самопроизвольного отторжения некротических масс и заживления ожоговой раны в зависимости от локализации и глубины ожогов составляет 21-35 и более дней. В этот период велика опасность развития различных осложнений, связанных с плазмопотерей, интоксикацией организма и развитием инфекции. Поэтому при раннем определении глубокого поражения следует использовать принцип раннего освобождения ожоговой раны от некротизированной ткани и возможно раннего закрытия дефекта трансплантатом кожи. Поэтому прибегают к ранней некрэктомии с немедленным закрытием дефекта трансплантатом собственной кожи больного, временным наложением аллоили гетеротрансплантата или синтетической кожи.
Раннее удаление струпа уменьшает воздействие химических факторов воспаления, предотвращает образование незрелого коллагена, ответственного за развитие ожоговых рубцов.
Ранняя некрзктомия – большое оперативное вмешательство. Её выполнение сопряжено с опасностью длительной анестезии, обильной кровопотери. Наиболее целесообразно проводить раннюю некрэктомию в сроки от 3 до 5 дней. В это время происходит васкуляризация в зоне поражения. После 5-6 сут. обычно начинается развитие инфекции, что затрудняет применение оперативного вмешательства.
После некрэктомии необходимо выполнить закрытие раневого дефекта. В редких случаях при локальных ожогах удаётся наложить швы или закрыть дефект с помощью пла-
176
стики местными тканями. В основном применяют свободную кожную пластику или пластику на сосудистой ножке.
Показания к ранней некрэктомии:
–ожоги всей толщины кожи с площадью поражения 10-20%, когда ресурсы здоровой кожи достаточны для одномоментной аутопластики;
–ожоги у пожилых пациентах, когда только оперативное лечение может предотвратить летальный исход;
–ожоги кисти, при которых крайне необходимо снизить возможность формирования грубых рубцов,
Преимущества метода:
–удаляют некротическую ткань – основную причину интоксикации и основу для развития патогенной микрофлоры;
–уменьшается плазмопотеря;
–существенно укорачивается течение ожоговой болезни, предотвращается развитие её осложнений, сокращаются сроки заживления ран и сроки госпитализации;
–ранняя активизация больного, что улучшает его общее состояние;
–отпадает необходимость частых болезненных перевязок;
–уменьшается возможность развития грубых рубцов.
Противопоказания:
–состояние ожогового шока;
–тяжёлые сопутствующие поражения ЦНС, печени, почек;
–распространённые ожоги кожи лица и шеи с поражением органов дыхания;
–массивная раневая инфекция.
Внастоящее время большинство комбустиологов считают раннюю некрэктомию с аутодермопластикой методом выбора при лечении глубоких ожогов.
Общее лечение
Общее лечение при обширных ожогах в первые часы после ожога направлено на борьбу с ожоговым шоком, а в
177
последующем – со сгущением крови, обезвоживанием, гипохлоремией, расстройством углеводного обмена, ацидозом, с инфекцией и интоксикацией организма.
Для этого используются адекватное обезболивание, внутривенные вливания больших доз плазмы, физиологического раствора поваренной соли, глюкозы, белковых препаратов, консервированной плазмы, применяются антибиотики широкого спектра действия, препараты, улучшающие функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Большое значение имеет выбор правильного режима питания больного и высококалорийная, хорошо усваивающаяся, разнообразная и вкусная пища, богатая белками, витаминами и минеральными солями. Важную роль играет общий уход за больными и правильное гигиеническое содержание их. Пострадавших с ожогами следует госпитализировать в специализированные отделения или отдельные палаты общих хирургических отделений.
Химические ожоги. Эти ожоги возникают от непосредственного воздействия на ткани химических веществ, обладающих прижигающим действием (чаще кислот и щелочей).
Клинически при химических ожогах наблюдаются те же патологические изменения в тканях, что и при термических ожогах: эритема (I степень), образование пузырей (II степень) и омертвение (III степень).
Первая помощь пострадавшему с химическим ожогом заключается в обильном обмывании струей воды поврежденного участка (кроме ожогов, вызванных серной кислотой). По возможности необходимо попытаться нейтрализовать действие химического вещества. Для этого при ожогах кислотами ожоговую поверхность обрабатывают раствором щелочи, а при ожогах щелочами – растворами кислот. Так, при ожогах щелочами используют 2% раствор уксусной или лимонной кислоты, а при ожогах кислотами – 2% раствор двууглекислой соды.
178
Основное лечение при химических ожогах проводится так же, как и при термических ожогах с применением как закрытого, так и открытого методов лечения. При открытом способе эффект от лечения выше.
ОТМОРОЖЕНИЯ
Отморожение (congelatio) – повреждение тканей, вызванное действием низкой температуры (главным образом холодного атмосферного воздуха).
Низкая температура способствует отморожению лишь при определенных условиях, к которым относятся как физические факторы (ветер, влажный воздух), так и физиологическое состояние тканей, подвергающихся действию низких температур (пожилой возраст, истощение, малокровие, сдавление, снижение сопротивляемости их). Степень отморожения зависит от сочетания указанных факторов. Различают четыре степени отморожения: I степень характеризуется расстройством кровообращения в коже без необратимых повреждений
ее; II – некрозом поверхностных слоев
кожи до мальпигиева слоя; III – тотальным некрозом кожи (включая мальпигиевый слой) и подлежащих мягких тканей; IV –
омертвением мягких тканей и костей (рис.52).
Клиническая картина отморожения складывается из двух периодов: скрытого и реактивного.
Вскрытом периоде субъективные ощущения сводятся
кспецифическому появлению чувства холода, покалывания
179
и жжения в области поражения тканей. Затем наступает полная утрата чувствительности. Пострадавшие от отморожения часто узнают об этом от окружающих их людей, которые указывают им на наличие белого цвета кожи на отмороженном участке. В некоторых случаях отмечается посинение отмороженного участка кожи, а также окоченение области отморожения. Ни глубины некроза, ни его распространения в этом периоде определить не удается.
Реактивный период развивается после согревания отмороженного участка. В это время появляются признаки некроза и симптомы реактивного воспаления. Требуется не менее 5-7 дней для того, чтобы определить границы патологического процесса как на протяжении, так и в глубину. К этому сроку появляется возможность установить степень отморожения.
При отморожении I степени скрытый период имеет наиболее короткий срок. В реактивном периоде кожа в области отморожения синюшная, иногда появляется характерная мраморная окраска ее. Никаких признаков некроза тканей нет.
Для отморожения II степени характерен относительно длительный скрытый период. В реактивном периоде на коже в зоне отморожения появляются пузыри, наполненные прозрачным экссудатом. Дно их покрыто фибрином и очень чувствительно к механическому раздражению и действию спирта (спиртовая проба).
Отморожения I-II степени заканчиваются полным восстановлением кожи.
При отморожениях III степени пузыри содержат геморрагический экссудат, дно их сине-багрового цвета, нечувствительно ни к аппликации спиртом (отрицательная спиртовая проба), ни к механическому раздражению. Гибель всех эпителиальных элементов кожи приводит к развитию грануляций и образованию грубых рубцов, сошедшие ногти не отрастают.
180