Презентация / 7. Операция

ности печени трудно.

В печени завершается процесс расщепления белков, углеводов и жиров, начавшийся в желудочно-кишечном тракте. Появляющиеся при этом промежуточные продукты обмена подвергаются необходимому обезвреживанию их ядовитого действия. В печени идет образование билирубина.

Нарушение функции печени приводит к резким изменениям жизнедеятельности органов и тканей организма и нередко заканчивается летальным исходом. Поэтому выявление нарушения различных функций печени имеет большое значение в предоперационном периоде. О функциональном состоянии печени можно судить по данным биохимических исследований крови больного. Для этого определяется количество белка, холестерина, сахара, билирубина в крови. Специальные исследования крови (тимоловая, формоловая пробы) позволяют говорить о состоянии дезинтоксикационной способности печени. Исследование крови для определения в ней количества протромбина указывает на состояние протромбинообразовательной функции печени. Обнаружив в крови те или иные отклонения от нормального состояния биохимических показателей, следует обязательно выяснить причину и провести их коррекцию.

Исследование функции почек. Почки выполняют функцию выделения из организма излишних продуктов или вредных веществ и задержки веществ, необходимых для жизнедеятельности организма. Благодаря этой «выделительной» и «задерживающей» функции почек в организме создается необходимое для его жизни постоянство состава крови и тканевых соков (изотония, изоиония, изогидрия и изоонкия). При этом почки обладают способностью избирательно выделять многие отдельные вещества.

В норме почки ежедневно выделяют 1-2 л мочи, которая имеет постоянные состав и удельный вес. Уменьшение или увеличение количества выделяемой мочи и изменение ее состава и удельного веса при условии сохранения поступле-

120

ния в организм жидкости и отсутствия избыточного ее выделения другими органами (кишечником, желудком, кожей) говорит о нарушении функции почек.

Выявление функциональной недостаточности почек требует ее обязательной коррекции. Если этого не сделать, могут возникнуть серьезные осложнения как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде.

В тех случаях, когда общее состояние тяжелое, что выражается резким нарушением функции легких, сердца, печени и почек, подготовка больного к операции должна проводиться в условиях отделения интенсивной терапии.

Определение степени операционного риска основано на установлении клинического диагноза, включающего в себя диагноз основного заболевания, его осложнений, а также определение функционального состояния органов и систем больного (установление сопутствующих заболеваний). Это позволяют выявить опасность оперативного вмешательства для организма больного, т.е. определить риск операции.

Риск оперативного вмешательства зависит от многих факторов, включающих разнообразные патофизиологические, биохимические изменения в организме больного, обусловленные самим патологическим процессом, сопутствующими ему заболеваниями, а также операцией, наркозом и послеоперационными нарушениями. Одни факторы более определенны (характер заболевания, объем операции, возраст больного), другие – могут возникнуть или выявиться в процессе операции, а поэтому их бывает трудно учесть заранее – (кровотечение, острая операционная декомпенсация функции жизненно важных органов и систем и пр.).

Определить риск предстоящего оперативного вмешательства достаточно трудно, так как в лечебной практике еще не выработаны стабильные критерии его оценки.

Степень риска операции, выявляемая по состоянию больного, объему и характеру хирургического вмешательства, служит важным показателем, позволяющим анестезио-

121

логу правильно определить предоперационную подготовку и метод анестезии, прогнозировав возможные осложнения. Широко используют классификацию, принятую Американским обществом анестезиологов – ASA. Средний балл степени риска по соматическому состоянию, объему и характеру хирургического вмешательства является обязательным критерием оценки состояния анестезиологической помощи.

На степень риска анестезии и операции влияют многие факторы: возраст пациента, его физическое состояние, характер основного заболевания, наличие и вид сопутствующих заболеваний, травматичность и продолжительность операции, квалификация хирурга и анестезиолога, способ обезболивания, уровень обеспечения хирургической и анестезиологической службы.

По классификации ASA приято различать следующие степени анестезиологического риска:

Плановая операция:

1-я степень – практически здоровые пациенты; 2-я степень – легкие заболевания без нарушения функ-

ций;

3-я степень – тяжелые заболевания с нарушением функций;

4-я степень – тяжелые заболевания, которые в сочетании с операцией или без нее угрожают жизни больного;

5-я степень – можно ожидать смерти больного в течение 24 часов после операции или без нее (moribund).

Экстренная операция:

6-я степень – больные 1-2 категорий, оперируемые в экстренном порядке;

7-я степень – больные 3-5 категорий, оперируемые в экстренном порядке.

Данная классификация ASA удобна, но основана лишь на тяжести исходного состояния пациента.

Наиболее полной и четкой представляется классификация степени риска операции и анестезии (таблица 4), реко-

122

мендованная Московским обществом анестезиологов и реаниматологов (1989 г.).

Таблица 4

Оценка факторов операционного риска

Эта классификация имеет два преимущества. Во-пер- вых, она оценивает как общее состояние пациента, так и объем и характер хирургического вмешательства, а также вид анестезии. Во-вторых, предусматривает объективную балльную систему:

Степени риска:

1-я (незначительная) – 1,5 балла; 2-я (умеренная) – 2-3 балла; 3-я (значительная) – 3,5-5 баллов; 4-я (высокая) –5,5-8 баллов;

5-я (крайне высокая) – 8,5-11 баллов. 123

Перед операцией хирург должен определить устойчивость организма больного к ней.

Под устойчивостью организма больного к операции следует понимать защитную реакцию организма данного больного, которая обусловлена рядом особенностей как врожденного, так и приобретенного характера, а также профессиональными и социальными факторами.

Впредоперационном периоде важно определить не только функциональное состояние органов и систем больного. Необходимо уменьшить у него чувство страха перед операцией, устранив все, что раздражает, волнует пациента, и применить седативные и снотворные средства.

Большое значение в предоперационной подготовке придается санации кожи больного. Чистота кожного покрова

иотсутствие на коже воспалительных процессов является надежной мерой профилактики развития гнойного воспаления в операционной ране после операции. Непосредственно перед операцией больному назначается гигиеническая ванна, сбриваются волосы на тех участках кожи, где предполагается выполнить разрез тканей для операционного доступа.

Специальная предоперационная подготовка зависит от характера заболевания и локализации патологического процесса.

Втех случаях, когда патологический процесс локализуется в толстой кишке, необходимо подготовить к операции толстую кишку. Для этого больному назначается бесшлаковая диета, за 2-3 дня до операции он должен начать принимать антибиотики широкого спектра действия для подавления кишечной флоры. Если больной страдает запорами, то в предоперационном периоде проводится стимуляция функции кишечника слабительными препаратами и очистительными клизмами. При нормальном акте дефекации активную стимуляцию функции кишечника проводят за сутки до операции

– больному дают касторовое масло или фортранс.

При операциях, выполняемых по поводу стеноза ан-

124

трального отдела желудка, когда имеет место застой желудочного содержимого, приводящий к увеличению его размеров и атонии стенок, необходимо ежедневно вечером освобождать желудок от содержимого промыванием его водой с помощью толстого желудочного зонда до «чистой воды». В зависимости от уровня кислотности желудочного сока в воду добавляю либо соляную кислоту (при ахилии), либо гидрокарбонат натрия (при повышенной кислотности).

Локализация патологического процесса в легких требует включения в процесс предоперационной подготовки комплексной бронхиальной санации – ингаляция антисептиков (в том числе и антибиотиков), лечебная бронхоскопия, назначение протеолитических ферментов, муколитических средств для разжижения мокроты.

Если патологический процесс локализуется в органах мочевыводящей системы или во время операции предполагается контакт с мочевым пузырем, перед операцией необходимо выполнить катетеризацию мочевого пузыря катетером Фолея. Мочевой пузырь необходимо катетеризировать и в случаях возможного нарушения процесса мочевыведения в послеоперационном периоде.

Профилактика развития осложнений, связанных с эндогенной инфекцией. Как было отмечено выше (см. раздел «Асептика»), лучшим способом профилактики осложнений, связанных с эндогенной инфекцией, является отказ от операции. Тем не менее микрофлора всегда имеет место в организме больного. Поэтому вопрос профилактики развития гнойных осложнений в послеоперационном периоде всегда актуален.

В клинической практике все оперативные вмешательства принято делить на «чистые», «условно чистые», «загрязненные» и «грязные». Классификационный признак оперативного вмешательства определяет необходимость использования антибиотиков в предоперационном периоде.

«Чистые» операции (I тип) – плановые операции, не связанные с ротоглоткой, дыхательными путями, желудочно-

125

кишечным трактом или мочевыводящими путями (операции по поводу грыж, заболеваний молочной и щитовидной желез, сосудов, суставов), когда в зоне операции нет признаков воспаления. Риск развития послеоперационных гнойных осложнений у них менее 5%. Поэтому они, как правило, не требуют проведения антибактериальной профилактики. Ее следует предпринимать лишь тогда, когда нельзя исключить возможность инфицирования тканей в процессе операции.

К «условно чистым» (II тип) операциям относятся операции, выполняемые на ротоглотке, легких, верхнем отделе пищеварительного тракта (пищевод, желудок), желчевыводящих путях, женских половых органах, органах мочевыводящей системы (без вскрытия их просвета) при отсутствии в них признаков воспаления. При этих операциях риск развития гнойных послеоперационных осложнений составляет 10%.

При «загрязненных» операциях (III тип), когда вскрывается просвет кишечного тракта, просвет органов мочевыводящей и желчевыводящей систем, операциях при открытой травме опорно-двигательного аппарата, проникающих ранениях, случайных ранах, риск развития послеоперационных гнойных осложнений достигает 20%.

«Грязные» операции (IV тип) выполняются на заведомо инфицированных тканях, а также при наличии сопутствующих воспалительных процессов в других органах и тканях, они в 30-40% случаев в послеоперационном периоде сопровождаются развитием гнойных осложнений.

Поэтому принято решение при операциях II, а особенно III-IV типов за 30-40 мин. до их начала вводить антибиотики широкого спектра действия.

Если предполагается выполнять операцию на органах брюшной полости или в послеоперационном периоде будет предписан длительный постельный режим, необходимо освободить кишечник от содержимого. Для этого больному вечером накануне операции и утром в день операции делается очистительная клизма.

126

Большое значение в предоперационном периоде имеет проведение профилактики тромбоэмболических осложнений. Для этого больному назначают низкомолекулярные гепарины, непосредственно перед операцией нижние конечности бинтуют эластическими бинтами или используют компрессионное белье.

В заключение необходимо отметить, что в предоперационной подготовке больного должны принимать участие не только хирурги. Больной должен быть осмотрен терапевтом и анестезиологом, которые в зависимости от необходимости назначают дополнительные методы исследования и дают соответствующие состоянию больного рекомендации по его симптоматическому лечению.

Специальные методы исследования, проводимые в предоперационном периоде в зависимости от особенностей функции и патологических изменений органа, на котором предстоит выполнить основной этап операции, будут рассмотрены в курсе частной хирургии.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Послеоперационный период – время, прошедшее от момента окончания оперативного вмешательства до выздоровления больного.

По В.Р.Хесину различают три фазы послеоперационного периода: I – ранняя, 3-5 дней после операции; II – поздняя, до 2-3 нед. после операции; III – отдаленная, после выписки больного из стационара до полного восстановления его трудоспособности.

Главными задачами послеоперационного периода являются:

1)профилактика и лечение послеоперационных ослож-

нений;

2)ускорение процессов восстановления (регенерации) в тканях и органах;

127

3) восстановление трудоспособности больного.

В тех случаях, когда в послеоперационном периоде нет нарушений функции органов и систем и отсутствуют осложнения, связанные с оперативным вмешательством, говорят о нормальном течении послеоперационного периода. Если в организме больного после операции возникают нарушения функции органов и систем, появляются осложнения, говорят об осложненном течении послеоперационного периода.

Сама операция и связанные с ней факторы (психическая травма, наркоз, боли, охлаждение организма, вынужденное положение на операционном столе и в послеоперационном периоде, потеря крови, травма тканей инструментами, применение тампонов и дренажей, нарушение функции органов и систем больного) всегда вызывают реактивные изменения в организме больного, которые характеризуются как

послеоперационное состояние. При нормальном течении по-

слеоперационного периода эти реактивные изменения носят быстропроходящий характер. К ним относятся:

а) нарушение углеводного обмена, выражающееся в появлении гипергликемии и глюкозурии;

б) нарушение белкового обмена, проявляющееся увеличением остаточного азота, гипопротеинемией;

в) нарушение водно-электролитного состояния организма, возникающее при развитии обезвоживания тканей организма, за счет повышения температуры тела, учащения дыхательных движений, усиления потоотделения, имевшегося во время операции кровотечения;

г) изменение состава крови, обусловленное увеличением количества лейкоцитов (реакция организма на всасывание продуктов распада белков в зоне операции, на попадание в рану микроорганизмов); уменьшением количества эритроцитов и снижением количества гемоглобина, связанных с кровопотерей во время операции, разведением крови внутритканевой жидкостью, распадом эритроцитов переливаемой крови; уменьшением количества тромбоцитов.

128

Описанные реакции организма на операционную травму при активной жизнедеятельности органов и тканей организма развиваются в раннем послеоперационном периоде, исчезают к 3-5-му дню послеоперационного периода и мало отражаются на состоянии больного. В тех же случаях, когда в предоперационном периоде были обнаружены предпосылки к данным реакциям организма, а тем более проводилась их коррекция, наличие подобных реакций организма требует активных лечебных мероприятий для их устранения.

В I и II фазах послеоперационного периода необходимо проводить мероприятия по профилактике и лечению послеоперационных осложнений, которые делятся на две группы .

(табл. 5).

П е р в а я г р уп п а ˗ местные осложнения, проявляющиеся выраженными изменениями в зоне проведенного оперативного вмешательства (образование гематом, развитие гнойного воспаления, вторичные кровотечения, недостаточность швов, образование свищей);

В т о р а я г р уп п а – общие осложнения, возникающие в результате общего воздействия операционной травмы на организм и проявляющиеся нарушением функции нервной системы, сердечнососудистой и легочной систем, желудочнокишечного тракта, печени, почек, мочевого пузыря, нарушением обмена веществ

Большое значение для профилактики развития послеоперационных осложнений имеют: правильная предоперационная подготовка больного, тщательное соблюдение асептики во время операции, детальное выполнение всех правил оперативного вмешательства, хорошее обезболивание, полная коррекция возникающих по ходу операции нарушений функций органов и систем больного, а также внимательный уход за больным в послеоперационном периоде (уход за кожей больного, гигиена полости рта, смена белья, чистота в палате, проветривание помещения палаты).

129