Презентация / 6. Основы гемотрансфузии

ОСНОВЫ ГЕМОТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Гемотрансфузия (haemotransfusio: от греч. haemа – кровь, transfusio – переливание) – операция трансплантации крови от здорового человека больному или пострадавшему с лечебной целью.

В клинической практике врачу любой профессии приходится производить переливание крови, поэтому он должен хорошо владеть этой манипуляцией, знать показания к ее применению, те ошибки, которые могут быть допущены при переливании крови, и связанные с ними осложнения.

Кровь (sanguis) вместе с лимфой и тканевой жидкостью является внутренней средой организма, которая характеризуется относительным постоянством состава и физиологических свойств. Постоянство внутренней среды (гомеостаз) имеет большое значение для клеток организма. В поддержании этого постоянства главная роль принадлежит крови.

Кровь – это ткань, состоящая из форменных (40–45% объема) элементов (клеток крови) и жидкого (55–60% объема) неклеточного вещества (плазмы). Составные части крови представлены на схеме 5.

Плазма крови состоит из воды и растворимых в ней органических и минеральных веществ: вода – 90%, органические вещества – 9% (из них белки составляют 7,5%), минеральные вещества – 1% (натрий, кальций, калий, магний, кобальт, железо, хлор). Кроме того, в плазме содержатся питательные вещества – глюкоза, аминокислоты, жиры, продукты метаболизма клеток, различные иммунные тела, гормоны и витамины.

79

В эритроцитах (красных кровяных тельцах) находится гемоглобин, главным свойством которого является способность легко соединяться с кислородом и переносить его ко всем клеткам организма.

Лейкоциты (белые кровяные тельца) делятся на две большие группы: зернистые (эозинофилы, базофилы, нейтрофилы) и незернистые (агранулоциты). Все виды лейкоцитов выполняют защитные функции организма.

Тромбоциты (кровяные пластинки) играют важную роль в процессе свертывания крови.

Благодаря своему составу кровь в организме осуществляет много функций. Непрерывно циркулируя по сосудам, она приносит всем клеткам тела кислород, которым обогащается в легких (дыхательная функция), и питательные вещества из органов пищеварения (питательная функция). Одновременно она уносит из тканей углекислый газ и другие токсические продукты обмена веществ (выделительная функция). Циркуляция крови обеспечивает перенос гормонов

80

и других физиологически активных веществ от органов, где они образуются, к органам, на деятельность которых эти вещества оказывают влияние, выполняя таким образом гуморальную регуляцию различных органов и систем человека. Кровь содержит специальные клетки и белки, защищающие организм от вредных веществ и микроорганизмов (защитная функция).

Потеря организмом большого объема крови (тяжелая кровопотеря) может привести к резким нарушениям функций органов и систем больного, для восстановления которых тре-

буется восстановление общего объема циркулирующей крови (ОЦК) с помощью переливания цельной крови. К тому же при различных болезнях крови могут возникнуть ситуации, связанные с недостатком в крови ее компонентов – эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, что является показанием к вос-

становлению компонентного состава крови с помощью вливания недостающих в ней компонентов (эритроцитарной массы, лейкоцитарной массы, тромбоцитарной массы).

На основании этого сформулированы основные показания к гемотрансфузии:

1)потеря организмом большого объема крови (тяжелая кровопотеря);

2)изменение компонентного состава крови, нарушающее функцию важных органов и систем организма

Таким образом, врач любой профессии в своей клинической практике может столкнуться с необходимостью выполнить переливание как цельной крови, так и ее компонентов.

Польский ученый Я.Янский и австрийский К. Ландштейнер в плазме крови обнаружили белковые вещества ˗ агглютинины α и β, а в эритроцитах – агглютиногены А и В. При этом наличие как тех, так и других в крови разных людей было различным, что легло в основу создания учения о группах крови.

По наличию в крови человека агглютининов и агглютиногенов Я.Янский разделил кровь людей на 4 группы:

81

I группа – в эритроцитах нет агглютиногенов, а в плазме есть агглютинины – 0 (α, β);

II группа – в эритроцитах есть агглютиноген А, а в плазме - агглютинин β ˗ А (β);

III группа – в эритроцитах есть агглютиноген В, а в плазме - агглютинин α ˗ В (α);

IV группа – в эритроцитах есть оба агглютиногена А и В, а агглютининов в плазме нет – АВ (0).

В настоящее время известны разновидности агглютиногена А – А1 и А2. Соответственно группа II(A) имеет под-

группы II(А1) и II(А2), а группа IV(АВ) – IV(А1В) и IV(А2В). Если при гемотрансфузии происходит соединение вли-

ваемых агглютиногенов (кровь донора) с одноименными агглютининами (крови больного), то возникает реакция агглютинации вливаемых эритроцитов, что приводит к развитию гемотрансфузионного шока.

Кроме агглютиногенов А и В в эритроцитах крови человека был обнаружен аглютиноген, который есть в крови обезьян Macacus rhesus, получивший название резус-фактор (Rh-фактор). Система Rh-фактора представлена 6 антигенами (D,d; C,c; E,e). Чаще всего (85%) в эритроцитах встречается Rh-антиген D, обладающий наиболее выраженными антигенными свойствами. Кровь таких пациентов считается ре- зус-положительной.

У остальных 15% пациентов этого фактора нет, и их кровь считается резус-отрицательной.

Было установлено, что если эритроциты резус-поло- жительной крови попадают в резус-отрицательную кровь, то в последней образуются антитела к резус-антигену. При попадании эритроцитов, содержащих резус-антиген, в кровь, содержащую резус-антитела, происходит реакция агглютинации вливаемых эритроцитов, что также приводит к развитию гемотрансфузионного шока.

В эритроцитах крови человека находится и групповая система Келл (Kell). Антигены системы Келл по активности

82

стоят на втором месте после системы резус. Они могут вызвать сенсибилизацию при беременности, переливании крови; служат причиной гемолитической болезни новорождённых и гемотрансфузионных осложнений

В с и с т е м у К е л л входят 2 фактора – Келл (К) (8%) и Челлано (к) (99,85%), образующих 3 генотипа: КК (0,15%), Кк (7,84%), кк (91,98%). Из этих факторов наиболее активен фактор Келл (К). Он может явиться причиной сенсибилизации как во время беременности, так и при трансфузиях крови.

Фактор Келл имеет большое значение при переливании крови и играет важную роль в происхождении гемолитической болезни новорожденных.

Развитие гемотрансфузионного шока является главным опасным осложнением при гемотрансфузии, о котором врач обязан всегда помнить и которое обязан предупредить.

Для предупреждения гемотрансфузионного шока перед гемотрансфузией необходимо:

1)определить группу крови больного и донора;

2)определить резус-принадлежность крови больного и

донора;

3)выполнить пробы на групповую и резусную совместимость крови больного и донора.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ

Определение группы крови по системе АВ0 заключается в выявлении антигенов (агглютиногенов) А и В, находящихся в эритроцитах, стандартными антителами. В качестве последних в настоящее время используются цоликлоны ан- ти-А и анти-В.

Моноклональные анти-А и анти-В антитела продуцируются двумя мышиными гибридомами и принадлежат к иммуноглобулинам класса М. Цоликлоны анти-А и анти-В представляют собой разведенную асцитную жидкость мышей-носителей соответствующей гибридомы, в которой содержатся специфические иммуноглобулины, направленные против группоспецифических антигенов А и В человека. Цоликлоны не

83

содержат антител иной специфичности и поэтому не вызывают неспецифической полиагглютинации эритроцитов человека.

Цоликлоны анти-А и анти-В в жидкой форме выпускаются во флаконах или в ампулах и имеют соответствующую окраску: анти-А – розовую, анти-В – синюю. В каждой ампуле содержится от 20 до 200 доз. Срок хранения цоликлонов 2 года при температуре от +2 до +8° С.

Реакция агглютинации и ее выраженность при соединении антигенов А и В с цоликлонами анти-А и анти-В наступает очень быстро.

Для того чтобы определить группу крови больного (или донора), необходимо иметь: 1) цоликлоны анти-А и анти-В, разлитые в специальные флаконы-пипетки; 2) белую тарелку или специальную плоскость; 3) стеклянные палочки или предметные стекла; 4) спирт; 6) иглу Франка (рис.20).

Рис. 20. Набор для определения группы крови:

1 – цоликлон анти-А; 2 – цоликлон анти-В; 3 – плоскость для смешивания эритроцитов крови с циликлонами;

4 – палочки для смешивания крови с цоликлонами

Готовя набор для определения группы крови, необходимо обратить внимание на следующие моменты. Прежде

84

всего надо проверить срок годности используемых цоликлонов и установить их серию. Цоликлоны, срок годности которых истек, и не имеющие серийной принадлежности для определения группы крови использоваться не должны.

Плоскость, на которой будет производиться смешивание эритроцитов исследуемой крови с цоликлонами, должна быть тщательно вымыта, высушена и также промаркирована. Это позволит избежать ошибки при определении группы крови.

Помещение, где проводится определение группы крови, должно иметь хорошее освещение и температуру от +15 до

+25° С.

Техника определения группы крови сводится к следующему.

В каждую часть тарелки наносят по одной большой капле (0,1 мл) цоликлона анти-А и анти-В (соответственно маркировке частей тарелки). Рядом с каплями цоликлонов помещают каплю исследуемой крови (кровь берут из пальца после прокола кожи или из ампулы) (рис.21). Капля крови по объему должна быть в 10 раз меньше капли цоликлона. С помощью чистой и сухой стеклянной палочки или уголка предметного стекла смешивают каплю крови с каплей цоликлона и наблюдают за ходом реакции в течение 2-2,5 мин.

Рис. 21. Техника определения группы

крови

85

Результат реакции в каждой капле может быть положительным или отрицательным. Положительный результат выражается агглютинацией (склеиванием) эритроцитов, содержащих соответствующий агглютиноген (А или В), с антителом определенного цоликлона (анти-А или анти-В). Группа исследуемой крови будет соответствовать полученному результату в каждой капле цоликлона (рис. 22).

Рис. 22. Оценка результатов определения группы

крови с помощью цоликлонов анти-А и анти-В

Если реакция агглютинации произошла с обоими цоликлонами (исследуемая кровь принадлежит IV группе), необходимо провести контрольное исследование данной крови с изотоническим раствором поваренной соли. Для этого большую каплю (0,1 мл) изотонического раствора поваренной соли смешивают с маленькой каплей крови. Отсутствие при этом реакции агглютинации подтверждает, что исследуемая кровь относится к IV группе. При наличии во время контроля спонтанной агглютинации надо провести определение группы исследуемой крови по стандартным сывороткам, содержащим известный набор - и -агглютининов.

86

В составе цоликлонов отсутствуют высокомолекулярные добавки, способные вызывать неспецифическую полиагглютинацию эритроцитов. Поэтому нет необходимости проводить контроль с растворителем.

Результаты манипуляции по определению группы крови оформляются протоколом определения группы крови

(рис.23).

Ф.И.О. больного_________________

Отделение _______________ Палата № ______

ПРОТОКОЛ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУППЫ КРОВИ

Число, месяц, год ________________________

Спомощью цоликлона анти-А (серия ______) годен до ____

ицоликлона анти-В (серия ______) годен до ____

Определена группа крови больного.

Сцоликлоном анти-А агглютинация (есть, нет)

Сцоликлоном анти-В агглютинация (есть, нет)

Группа крови больного: 0 (I)

А (II)

В (III)

АВ (IV)

Дата Подпись врача

Рис. 23. Бланк протокола определения группы крови

87

Данный протокол вклеивается в историю болезни больного и является документом, позволяющим в дальнейшем выявить причину ошибочного определения групповой принадлежности исследуемой крови.

Определение резус-фактора крови

Для определения резус-принадлежности крови она направляется в гематологическую лабораторию.

Поскольку в эритроцитах исследуемой крови больного может отсутствовать Rh-антиген (кровь больного резус-отри- цательная), но он мог быть сенсибилизирован Rh-антигеном при переливании ему резус-положительной крови (беременная женщина могла быть сенсибилизирована Rh-антигеном плода) и в плазме его крови могут находиться rh-антитела, при заполнении этого бланка особое внимание уделяется гемотрансфузионному и сенсибилизационному анамнезу (анамнез гемотрансфузий и анамнез протекающих беременностей).

Если окажется, что кровь резус-отрицательная, то будет произведено исследование ее на наличие антител и определен их титр.

В гематологической лаборатории определение резусфактора крови проводится с помощью цоликлона анти-D супер в желатиновой среде. Для этого в 2 пробирки помещают взвесь (0,02-0,03 мл) эритроцитов исследуемой крови и 2 капли (0,1 мл) 10% желатина. Затем в одну пробирку вносят 2 капли (0,1 мл) цоликлона анти-D, в другую (контрольную) – 2 капли (0,1 мл) физиологического раствора. Содержимое обеих пробирок встряхивают и помещают на 15 мин. в водяную баню или термостат при температуре +46 – +480С. По истечении указанного времени в обе пробирки добавляют 5-8 мл физиологического раствора и перемешивают их содержимое путем двукратного переворачивания пробирок.

Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооруженным глазом или через лупу. Появление реакции

88