11

Рис3. Основныеэффекты инсулина.

Формированиенедостаточности инсулина, как правило, происходитпостепенно, поэтомупостепеннопроисходит ОТМЕНА ЕГОЗАПРЕЩАЮЩИХЭФФЕКТОВ. Запрет на кетогенезв печени «снимается» в последнююочередь

11

12

Рис.4. Механизмы формирования инсулиновой недостаточностиОсновной стимулдля повышения уровня инсулина – это повышение уровня глюкозы крови.Соотношение 1. нарушается при абсолютной недостаточности инсулина. При этом возникает абсолютная нехватка инсулина по отношению к уровню глюкозы крови. Соотношение 2 нарушается при относительной недостаточности инсулина, возникающего за счет выброса контринсулярных гормонов (адреналин, глюкокортикоиды, СТГ, глюкагон), формироющих резистентности к инсулину инсулиновых рецепторов за счет врожденной инсулинорезистентности

•Примечание: клетки головного мозга получают глюкозу по градиенту концентрации. Перенос осуществляется переносчикомGlut 3 без посредничества инсулина . Клетки головного мозга не могут адекватно использовать в качестве источника энергии НЭЖК. Поэтому снижение уровня глюкозы в крови может приводить к потери сознания (голодные обмороки). Однако действии контринсулярных факторов приведет к нормализации уровня глюкозы, поэтому спонтанные гипогликемии не могут быть длительными.

12

14

14

15

Рис. 5.Основные звенья кетоацидотической диабетической комы:

1.Абсолютная или относительная недостаточность инсулина

2.1.Снятие запрета с кетогенеза в печени

2.2.Реализация катаболического действия контринсулярных факторов при формирующейся инсулинорезистентности периферических тканей.

3.Гиперосмолярность крови, ацидоз, кетонемия, гиповолемия 4.Динамическая кишечная непроходимость как следствие кетоацидоза и нарушения вегетативной регуляции функции внутренних органов 5.гиповолемия приводит к олиго и анурии

6.Проградиетное нарастание ацидоза, нарушений водноэлектролитного обмена 7.Формирование комы.

16

Таблица2.Основные осложнения СД

1.Микроангиопатии (отложение недоокисленных продуктов углеводного обмена в базальную мембрану мелких сосудов), наиболее значимые проявления в виде нефропатии,поражения сосудов глазного дна. Микроангиопатия является одной из причин- 2.Нейропатии: ортостатическая гипотензия, безболевая ишемия

миокарда, внезапная смерть, парез желудка,атония мочевого пузыря, притуплении адренэргической реакции на гипогликемию. 3.Макроангиопатия: отсутствие запрещающего действия инсулина к липолизу в адипоцитах приводит к атерогенной дислипидемии с развитием как диффузного, так и стенозирующего атеросклероза. Поэтому частота инсультов и инфарктов у пациентов с сахарным диабетом превышает обычную частоту заболевания, характерную для данной возрастной группы

4.Рецидивирующие инфекционные процессы (фурункулез,

хронический пиелонефрит, сепсис), является следствием вторичного иммунодефицита 5. Диабетическая стопа, часто приводящая к сухой гангрене, является

следствием сочетания микроангиопатии, нейропатии и вторичного иммунодефицита в конкретной анатомической области наиболее часто спонтанно травмируемой: нарушение чувствительности не позволяет вовремя заметить травму, гипоксия и вторичный иммунодефицит не позволяет адекватно провести репарационные процессы.

6.Диабетические комы: кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактатемическая.

Особенностью течения сахарного диабета является длительная спонтанная компенсация. Поэтому нередко заболевание диагностируется на стадии развивающихся осложнений.

•

16

18

Таблица 3. Патогенетические подходы к терапии сахарного диабета

добиться компенсации всех видов обмена путем:

•Инсулинотерапии при СД1типа

•Терапии сахароснижающими препаратами при СД2 типа

•Диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов и жиров

•Учета калорийности пищи

•Снижения веса при СД 2 типа

•Регулярности приема пищи

•Необходимо так же исключить факторы, способствующие декомпенсации диабета:

•Необходимо ограничивать физическую нагрузку у пациентов с наклонностью к гипогликемии

2.Терапия в условиях кетоацидоза и гиповолемии за счет дегидратации входит в задачу неотложной помощи пациенту:

1.Ликвидация гиповолемии, восстановление адекватного диуреза

2.Внутривенное введение инсулина, обеспечивающего переход на анаболический тип метаболизма

3.Купирование водно-электролитных и кислотно-основных нарушений

4.Восстановление адекватной сердечной деятельности

18

19

Таблица 4. Алгоритм ДИАГНОСТИКИ САХАРНОГО ДИАБЕТА

1.Факторырискаразвитиясахарногодиабета

1)Ожирение.

2)Наследственность

3). Однояйцовые близнецы: если один имеет сахарный диабет, другой должен быть обследован на предмет нарушения толерантности к глюкозе.

4)Женщины, рожавшие крупных детей.

2. Лабораторная диагностика.сахарного диабета

1.Уровень глюкозы в крови более 130 мг% (7,2 ммоль/л) - исследовать дважды.

2.Если у человека после еды уровень глюкозы в крови более 200 мг% (11,2 ммоль/л).

3.Тест на толерантность к глюкозе (ТТГ).

4.Анализ наличия глюкозы в моче (суточная порция).

3.Показания к ТТГ

Уровень глюкозы в крови менее 130 мг% и наличие факторов риска развития сахарного диабета, сопутствующие заболевания( например– фурункулез).

1.Исследование уровня глюкозы в крови.

2.До теста в течение 3 дней можно есть всего 300 г углеводов в день. В день нагрузки - не курить, не волноваться, не принимать аспирин,

трентал, глюкокортикоиды. Если уровень глюкозынатощак более 130 мг%, проводится тест с нагрузкой глюкозой, после которого исследовать уровень глюкозы через каждые 30 минут .

4.При выявлении диабета, определить, первичный он или вторичный.

19

20

Вопросы для самоконтроля.

1.Перечислите основныеисточники получения глюкозы.

2.Опишите основные пути транспортировки глюкозы в клетку.

3.Каковы основные механизмы формирования инсулиновой недостаточности?

4.Дайте определение сахарного диабета

5.Что такое «метаболический синдром»

6.Перечислите основныеклинико-морфологические особенности сахарного диабета различных типов.

7.Что такое вторичный диабет?

8.Что такое гестационный диабет?

9.Почему сахарный диабет может длительно протекать латентно?

10.Перечислите основные звенья патогенеза кетоацидотической и гипогликемическойкомы

11.Перечислите поздние осложнения сахарного диабета.

12.Опишите основные патогенетические подходы к диагностике и лечению сахарного диабета.

20