Поскольку в исследованиях лечения ингибиторами АПФ сердечной недостаточности у больных после инфаркта миокарда показано снижение заболеваемости инфарктом миокарда и случаев сердечной смерти, ингибиторы АПФ исследуются как препараты для вторичной профилактики у больных с ИБС без сердечной недостаточности.

Ингибиторы АПФ используются для лечения больных со стабильной стенокардией напряжения и сопутствующими артериальной гипертензией, диабетом, сердечной недостаточностью, бессимптомной дисфункцией левого желудочка, или после инфаркта миокарда.

У больных стенокардией напряжения без сопутствующих показаний для использования ингибиторов АПФ предполагаемая польза от лечения еще должна быть сопоставлена со стоимостью и риском побочных эффектов, а дозы и выбор конкретного препарата еще должны быть обоснованы.

Эффекты АРА на прогноз при ишемической болезни сердца изучены меньше. АРА могут использоваться для лечения больных стенокардией напряжения в случаях, когда ингибиторы АПФ показаны, но не переносятся больными.

У больных, перенесших инфаркт миокарда, применение бета-блокаторов снижает риск кардиоваскулярной смерти и нового инфаркта миокарда на 30%.

Анализ воздействия различных бета-блокаторов на смертность показывает незначительный эффект однократного приема, но достоверное снижение на 24% риска смерти при длительном вторичном профилактическом лечении. На основании исследований у больных после инфаркта миокарда сделан вывод о кардиопротекторных эффектах бета-блокаторов также и у больных со стабильной стенокардинй напряжения. Однако это не доказано в плацебо-контролируемых исследованиях.

Бета-блокада метопрололом, бисопрололом или неселективным карведилолом показана для лечения больных схронической сердечной недостаточностью с целью снижения кардиоваскулярного риска.

Антагонисты кальция, уменьшающие ЧСС (верапамил, дилтиазем), могут улучшать прогноз после инфаркта миокарда у больных без признаков сердечной недостаточностью.

Не имеется доказательств позитивного прогностического эффекта антагонистов кальция при неосложненной стенокардии напряжения. Антагонисты кальция могут быть использованы как альтернатива бета-блокаторам у пациентов после инфаркта миокарда, которые не могут их принимать из-за непереносимости.

1. Аспирин 75 мг в день всем больным без противопоказаний (желудочно-кишечное кровотечение, аллергия на аспирин)

2. Статин всем больным с ИБС

3. Ингибитор АПФ больным с сопутствующими показаниями для ингибиторов АПФ (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, дисфункция левого желудочка, перенесенный инфаркт миокарда с дисфункцинй левого желудочка, диабет)

4. Бета-блокатор больным после инфаркта миокарда или с сердечной недостаточностью

5. Клопидогрель, как альтернативный дезагрегант больным со стабильной стенокардией, которые не могут принимать аспирин

6. Фибрат больным с низким уровнем холестерина ЛПНП и высоким уровнем триглицеридов, имеющим диабет или метаболический синдром

7. Фибрат или никотиновая кислота как дополнение к статину у больных с низким уровнем холестерина ЛПНП и высоким уровнем триглицеридов, имеющим высокий риск сердечно-сосудистой смерти (>2% ежегодной сердечно- сосудистой смерти).

Симптомы стенокардии и признаки ишемии (также безболевой ишемии) могут быть уменьшены путем лекарственного снижения потребности миокарда в кислороде и/или увеличения притока крови к ишемизированному участку. Обычно используются антиангинальные препараты:

бета-блокаторы,

антагонисты кальция,

Органические нитраты

1. Назначение нитроглицерина для уменьшения приступов стенокардии и ситуационной профилактики.

2. Проверить эффективность бета-1-блокатора.

3. В случаях непереносимости бета-блокатора или недостаточной эффективности попробовать монотерапию антагонистом кальция, нитратом длительного действия или никорандилом.

4.Если эффективность монотерапии бета-блокатором недостаточна, добавить дигидропиридиновый антагонист кальция.

5. При непереносимости бета-блокатора попробоватьингибитор синусового узла

6. Если монотерапия антагонистом кальция или в комбинации с бета-блокатором неэффективна, обосновано назначение антагониста кальция с длительно действующим нитратом или никорандилом.

Нитраты короткого действия могут использоваться для «ситуационной профилактики», поскольку быстрое действие обеспечивает эффективное устранение симптомов при приступе стенокардии.

Обычно используемые антиангинальные препараты – бета- блокаторы, антагонисты кальция и органические нитраты.

Антиангинальный и антиишемический эффекты связаны с венодилатацией и уменьшением диастолического наполнения сердца (снижение внутрисердечного давления), которые вызывают уменьшение субэндокардиальную перфузию.

Определенное значение имеют коронарная вазодилатация и препятствие коронарному вазоспазму. Толерантность к нитратам может быть вызвана короткодействующими нитратами и ее можно избежать. Имеется метаболизм первого уровня при пероральном назначении нитроглицерина. Всасывание через слизистую рта быстрое и прохождение через печень ведет к увеличению биодоступности.

Поэтому быстрое и эффективное уменьшение боли может быть достигнуто сублингвальным приемом нитроглицерина в таблетке или в виде орального спрея.

Нитроглицерин вызывает дозозависимую побочную вазодилатацию, такую как головная боль или гиперемия лица.

Лечение длительно действующими нитратами снижает частоту и тяжесть приступов стенокардии и может повышать толерантность к физической нагрузке. Лечение длительно действующими нитратами только симптоматическое и не влияет на прогноз.

Побочные эффекты в основном связаны с вазодилатацией (головная боль, гиперемия лица).

Толерантность к нитратам может развиваться, когда уровень нитратов остается выше определенного порога, и проявляется уменьшением эффективности, устойчивостью приступов боли к воздействию коротко действующих нитратов. Необходимы свободные от нитратов интервалы.

Молсидамин – вазодилататор, эффекты которого подобны эффектам органических нитратов.

Бета-блокаторы доказаны для профилактики ангинальных симптомов и ишемии. Они снижают потребность миокарда в кислороде путем снижения ЧСС, сократимости и артериального давления. Перфузия ишемизированной области может быть улучшена путем удлинения диастолы, и путем «реверсии феномена обкрадывания» вследствие повышения сосудистого сопротивления в неишемизированных участках миокарда. Бета-1 селективные блокаторы предпочтительны вследствие меньшей частоты побочных эффектов по сравнению с неселективными бета-блокаторами.

Целевые дозы для полного антиангинального эффекта:

Бисопролол 10 мг в день

Метопролол CR 200 мг в день однократно

Атенолол 100 мг в день однократно (или 50 мг 2 раза в день)

Бета-блокаторы увеличивают толерантность к физической нагрузке, и уменьшают потребность в нитроглицерине.

Эффект БКК связан с уменьшением нагрузки на сердце вследствие системной и коронарной вазодилатации.

БКК, урежающие ритм (верапамил и дилтиазем) в некоторой степени снижают сократимость миокарда, ЧСС и А-В проводимость. Даже дигидропиридиновые БКК (нифедепин, амлодипин и фелодипин) могут вызвать некоторую кардиодепрессию, , что повышает рефлексогенную симпатическую активность с легким повышением ЧСС, которое со временем проходит.

Длительно действующие БКК (амлодипин, фелодипин) или верапамил, дилтиазем предпочтительны для минимизации колебаний концентрации в плазме крови и кардио-васкулярных эффектов.

БКК особенно эффективны у больных с вазоспастической стенокардией (Принцметала) вследствие противодействия вазоспазму.

Побочные эффекты в основном связаны с артериальной вазодилатацией (отечность голеней, головная боль, покраснение лица).

Дигидропиридиновые БКК могут сочетаться с бета-блокаторами, которые препятствуют рефлекторной симпатической активации.

Комбинация БКК, урежающих ритм, с бета-блокаторами могут вызвать нарушение проводимости.