Санкт-Петербургский Государственный

Педиатрический Медицинский Университет

РЕФЕРАТ

на тему

Сложности диагностики

макроглобулинемии Вальденстрема

Санкт-Петербург

2018

Макроглобулинемия вальденстрема

Под термином «макроглобулинемия» объединен ряд клинических состояний с наличием моноклонального макроглобулина, который продуцируется В-лимфоидными элементами, ответственными в норме за синтез IgM-глобулина. J. Waldenstrom в 1944 г. впервые представил описание трех пациентов, у которых наблюдалась картина лимфолейкоза и были обнаружены моноклональный иммуноглобулин М, высокая вязкость сыворотки крови и геморрагический диатез без тромбоцитопении. В отличие от множественной миеломы (ММ), это заболевание протекало с лимфаденопатией и гепатоспленомегалией. Автор рассматривал макроглобулинемию как синдром, присущий, прежде всего, лимфопролиферативным заболеваниям. Многообразие клинико-морфологических проявлений заболеваний, протекающих с моноклональной макроглобулинемией, даже в группе лимфопролиферативных опухолей столь велико, что точного определения макроглобулинемии Вальденстрема (MB) как нозологической формы до сих пор нет. Моноклональная макроглобулинемия обнаруживается в следующих случаях: как первичная или MB; в сочетании с В-лимфатическими опухолями (хронический лимфолейкоз, лимфома, множественная миелома), инфекционными и воспалительными заболеваниями, при которых обнаруживается моноклональный IgM; стабильная серологическая аномалия (доброкачественная моноклональная гаммапатия). Причем, по мнению некоторых авторов, любое лимфопролиферативное заболевание с PIgM следует рассматривать как MB, другие же, наоборот, считают, что MB является лишь синдромом при различных лимфоидных неоплазиях (Kraus M. D., 2001; Nagakawa H. et al., 2002; Noel J. et al, 2002). По мнению Н. Е. Андреевой и соавторов (1985, 2001), если отойти от крайней позиции - объединения термином «макроглобулинемия Вальденстрема» всех опухолевых лимфопролифераций,- сопровождающихся продукцией PIgM. - то MB должна быть определена как хронический сублейкемический лейкоз В-клеточной природы, морфологически представленный лимфоцитами, плазмоцитами и всеми переходными формами клеток и характеризующийся продукцией PIgM. Локальные внекостномозговые лимфатические опухоли с продукцией IgM (PIgM-секретирующие лимфомы) к этой нозологической форме относить не следует, во всяком случае, до стадии костномозговой генерализации, когда они становятся практически неразличимыми.

На долю макроглобулинемии Вальденстрема приходится около 2% среди всех случаев гемобластозов. Ежегодно регистрируется около 3 новых случаев на 1 млн человек. Наблюдается она преимущественно у лиц в возрасте 60 лет и чаще - у мужчин. В возрастной группе моложе 40 лет заболевание практически не встречается. Согласно эпидемиологическим данным американских исследователей (Groves F. D. et al., 1998), соотношение мужчин/женщин составило 3,4 : 1,7 (2 : 1). Причем показатель заболеваемости для мужчин в возрасте моложе 45 лет составил 0,1, 75 лет и старше - 36,3, а для женщин - 0,1 и 16,4 соответственно. Отмечено некоторое преобладание заболеваемости среди мужчин белой расы по сравнению с представителями негроидной.

Этиология и патогенез. Причины развития макроглобулинемии Вальденстрема остаются неясными. Генетическая предрасположенность подтверждается случаями семейной макроглобулинемии, а также наличием различных иммуноглобулиновых аномалий у близких родственников больных макроглобулинемией (TalebN. et al, 1991; Linet M. S. et al., 1993). Обсуждается роль радиационных воздействий, химических мутагенов, ВИЧ-инфекции, хронических заболеваний печени, различных неоплазий в развитии макроглобулинемии (Santini G. F. et al, 1993; Izumi T. et al., 1996; Lamaida E. et al., 1996).

В основе патогенеза MB лежит злокачественная экспансия клона предшественников плазматических клеток, секретирующих IgM. Опухолевые клетки, кроме костного мозга, могут размножаться в печени, селезенке и лимфатических узлах. При MB обнаружен довольно широкий спектр хромосомных нарушений, причем у 50% больных выявляются клоны клеток с различными числовыми и структурными хромосомными аномалиями. В числовые изменения вовлекаются хромосомы 10, 11, 12, 20 и некоторые другие. Отмечаются и структурные аномалии кариотипа - t(8;14) и t(14;18), что ведет к активации MYC- или BCL-2 онкогенов. Описаны структурные аномалии с вовлечением хромосомы 6 (Wong К. Е, So С. С, 2001), трисомия 4, 20, деления 20q (Rivera A. I. et al., 2002; Blann M. M. et al., 2002). R. F. Schop et al. (2002), обследовав 40 больных с MB, у 15% из них обнаружили делецию 17р13.1(р53) и у 16% - делению 13ql4. К. F. Wong (2003) описал 84-летнюю пациентку с макроглобулинемией Вальденстрема, у которой была выявлена транслокация der(8; 17)(qlO; qlO). A G. M. Jankovic и соавторы (1999) сообщили о 71-летней женщине с MB, при цитогенетическом исследовании клеток костного мозга которой оказалось, что в 50% клеток регистрируются патологические метафазы - 48,X,dup(X)(p21p22),der(2X+5,del(6)(qllq21)_!+12_> inv(16) (pl3q22),del(17)(pl2), а в 50% - нормальные. Следует отметить, что в основном все структурные аномалии кариотипа, обнаруженные при MB, указывают лишь на ее В-клеточную принадлежность.