22. Ахалазия кардии, халазия кардии, рефлюкс-эзофагит, дивертикулы пищевода

Ахалазия кардии - наиболее часто встречающееся из нервно-мышечных заболеваний пищевода - нарушения функции нижнепищеводного сфинктера. Заключается в дискоординации акта глотания (прохождении волны перистальтики и замыкания кардиального жома)

Этиология - нарушение функции вегитативной и, частично, центральной нервной систем

Классификация (по Б.В.Петровскому):

1. Функциональный спазм (без расширения пищевода)

2. Стойкий спазм с умеренным расширением

3. Рубцовое изменение мышц в месте спазма

4. S-образная деформация пищевода

Клиника:

1. Дисфагия

2. Регургитация (3 и 4 степени)

3. Срыгивание

4. Боль за грудиной

5. Ночной кашель (вследствие аспирации из супрастенотического расширения в бронхи пиши)

Осложнения:

1. Эзофагит

2. Кровотечение

3. Изъязвление

4. Рак

Диагностика:

R-диагностика:

1. Сужение пищевода

2. Супрастенотическое расширение (симптом сигары)

3. Уровень жидкости в супрастенотическом расширении

4. Расширение тени средостенья

5. Картина поражения легких (вследствие длительной аспирации)

Эндоскопия - симптом сомкнутой розетки, а так же симптоматика осложнений

Лечение:

I.

· 1. Кашицеобразная пища, химическое щажение

· 2. Анестетики

· 3. Спазмолитики

П. Кардиодилатация (пневмо-, механо-) (критерии эффективности - снижение

давления, в пищеводе, исчезновение клиники)

III. Оперативное:

1. Операции при расширенном пищеводе:

а) иссечение части стенки

б) сегментарная резекция пищевода

2. Операции на суженном пищеводе:

а) внеслизистая эзофагокардиомиотомия с фундопликацией

б) миотомия с левосторонней спланхникэктомией

в) эндоскопическая миотомия

г) эзофаготомия с пластикой желудком, диафрагмой,сальником

д) резекция суженного участка

е) обходные анастомозы.

Дивертикулы пищевода

Дивертикулом пищевода называется ограниченное мешковидное выпячивание его стенки.

Классификация:

I. По локализации:

1. Глоточно-пищеводные (Ценкеровские) 63%

2. Бифуркационные17%

3. Эпифренальные-20%

II По механизму образования:

1. Юкстасфинктерные (пульсионные) 1 и 3 (ведущая роль принадлежит дискоординации глотания и спазма)

2. Несфинктерные (тракционные) (ведущая роль принадлежит склерозу стенки пищевода)

Возраст: - 40-60 лет; в 2-3 раза чаще у мужчин

Глоточно-пищеводный дивертикул:

Клиника:

1.

· - регургитация

· - наличие слизи в глотке

· - бурлящий шум при надавливании на глотку

2.

· - боль

· - дисфагия

· - тошнота

· - дурной запах изо рта

· - застревание пищи во время еды

3.

· - синдром сдавления окружающих тканей

· - выпячивание на шее слева

· - симптом Купера - шум плеска

4. - симптомы, связанные с аспирацией из полости дивертикула (кашель,

пневмония и т.д.)

5. - сдавление возвратного нерва - охриплость голоса

Диагностика зиждется на данных рентгеновского (прежде всего) и эндоскопического исследований

Лечение:

1. Консервативное (I стадия):

· - диетотерапия (не должно быть в диете грубой пищи)

· - прием пищи в определённом положении (своеобразный пустуральный дренаж)

· - прием растительного масла

· - промывание дивертикула после приема пищи

2. Оперативное:

· - дивертикулэктомия

· - инвагинация

Бифуркационные дивертикулы.

46% при плевролегочных заболеваниях

Клиника:

1. Затруднения глотания

2. Боль за грудиной

3. Отрыжка и срыгивание

Осложнение:

1. Дивертикулит (боль за грудиной) и как осложнение дивертикулита - кровотечение, перфорация с образованием пищеводно-бронхиальных свищей и т.д.

Лечение:

1. Консервативное: - диетотерапия (исключение грубо обработанной пищи и т.д.).

2. Оперативное:

-инвагинация (при малых дивертикулах);

-дивертикулэктомия

Эпифренальные дивертикулы.

Клиника:

1. Замедленное прохождение пищи

2. Тяжесть в эпигастральной области

3. Боль в эпигастральной области

Рентгеноскопическое исследование проводится в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом)

Лечение: - дивертикулэктомия

Рефлюкс-эзофагит (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ГЭРБ) -

заболевание, связанное с нарушением замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и продолжительным воздействием желудочного содержимого (кислоты) на слизистую оболочку пищевода. То есть кислое желудочное содержимое беспрепятственно попадает в пищевод, где в норме щелочная среда, и тем самым вызывает воспаление.

Этиология и патогенез.

причиной рефлюкс-эзофагита является желудочно-пищеводный рефлюкс, который у части больных связан с нарушением замыкательной функции физиологической кардии, у других возникает после различных хирургических вмешательств (резекция кардии, эзофагогастростомия, прокси-мальная резекция желудка, гастрэктомия и др.), кардиодилатации. Пептический эзофагит наиболее часто наблюдается при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, нередко при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазме, пилородуоденальном стенозе, холецистите.

Клиническая картина и диагностика.

Больных беспокоят изжога, ощущение жжения за грудиной, которые возникают или усиливаются при наклоне туловища вперед (происходит забрасывание желудочного сока в рот), боль вследствие воздействия на воспаленную слизистую оболочку пищевода желудочного сока и желчи, отрыжка. Боль может быть связана с сильными спастическими сокращениями пищевода. При срыгивании в ночное время желудочное содержимое иногда аспирируется в дыхательные пути, что вызывает сильный кашель и создает предпосылки для развития аспирацион-ной пневмонии. Поступлению содержимого из желудка в пищевод способствуют лежачее положение, наклон туловища вперед, прием алкоголя, курение. С течением времени появляется дисфагия, которая вначале обусловлена функциональными нарушениями, а затем воспалением слизистой оболочки, пептической язвой или Рубцовыми изменениями в пищеводе.

Если заболевание возникает на фоне язвенной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и т. д., то в клинической картине могут превалировать симптомы основного заболевания.

Осложнениями эзофагита являются кровотечение, чаще скрытое, аспирационная, рецидивирующая пневмония, рубцовые изменения в пищеводе - стриктура его и укорочение.

Диагноз пептического эзофагита устанавливают на основе анамнеза, наличия характерных симптомов заболевания.

Рентгенологическое исследование (особенно в положении Тренделенбурга - лежа на спине с приподнятым ножным концом) позволяет обнаружить желудочно-пищеводный рефлюкс, симптомы эзофагита. Ценную информацию дает внутрипищеводная рН-метрия в течение 24 ч. Снижение рН в нижнем отделе пищевода до 4,0 и ниже указывает на наличие желудочно-пищеводного рефлюкса. Сцинтиграфия пищевода с99 Тс и подсчетом сигна¬лов изотопной метки над пищеводом после введения препарата в желудок с высокой достоверностью выявляет рефлюкс желудочного содержимого. Определение давления в пищеводе при проведении эзофагоманометрии позволяет выявить характерное для дисфункции нижнего пищеводного сфинктера и рефлюкса снижение давления более чем на две трети от нормального. При эзофагоскопии определяют характер изменений слизистой оболочки пищевода, что помогает исключить другие заболевания.

По данным эзофагоскопии различают несколько стадий воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода:

I стадия - одиночные эрозии;

II стадия - сливающиеся, но не циркулярные эрозии;

III стадия - циркулярные дефекты;

IV стадия - осложнения рефлюкс-эзофагита (язвы, стриктуры, короткий пищевод, цилиндроклеточная метаплазия эпителия).

Лечение.

Первостепенным мероприятием является лечение основного заболевания, создающего условия для желудочно-пищеводного рефлюкса (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пилородуоденальный стеноз, пилороспазм). Консервативное лечение направлено на снижение рефлюкса, уменьшение проявлений эзофагита, предупреждение повышения внутрибрюшного давления. Больным следует добиваться снижения массы тела до возрастной нормы, спать с высоко приподнятым изголовьем кровати. В зависимости от стадии эзофагита назначают механически и химически щадящую диету, дробное питание (4-6 раз в день). Последний прием пищи должен быть разрешен за 3-4 ч до сна. Для снижения кислотности желудочного сока назначают блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин), омепразол, антацидные, спазмолитические препараты. Целесообразно назначать обволакивающие средства (вентерсукральфат), прокинетики (метоклопрамид, цизаприд, мотилиум), увеличивающие силу сокращения нижнего пищеводного сфинктера и время эвакуации содержимого желудка. Для уменьшения болевых ощущений следует рекомендовать местноанестези-рующие препараты, седативные, антигистаминные средства, витамины.

Не рекомендуется назначать средства, понижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера (антихолинергические и бета-адренергические препараты, блокаторы кальциевых каналов, нитраты, кофеин). Следует исключить прием алкоголя и курение. При эзофагите I-II стадии консервативное лечение может быть успешным.

Хирургическое лечение показано при аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающейся эзофагитом III-IV стадии, а также при кровотечении и стенозе. Безуспешность консервативного лечения также может служить показанием к операции. В настоящее время рекомендуют применять антирефлюксные операции, при которых корригируют угол Гиса. Чаще производят фундопликацию по Ниссену, Билсэй (Belsay) или терес-пластику по Хиллу (Hill).

При операции Ниссена вокруг пищевода из фундального отдела желудка создают муфту в виде манжетки. Несколькими швами фиксиру ют окутывающую пищевод заднюю стенку желудка к передней и к пищеводу. У 85-90 % больных, оперированных по этой методике, получены хорошие и удовлетворительные результаты. В последнее время для корригирова¬ния угла Гиса и предотвращения рефлюкса применяют пластику с помощью круглой связки печени (терес-пластика по Хиллу). Круглую связку отсекают от брюшной стенки, проводят вокруг пищевода через угол Гиса и фиксируют к желудку.