Приложение 4

Акт освидетельствования скрытых работ

Представитель застройщика или заказчика ________________________________

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство ______________________

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строитель-

ного контроля _________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документаИо представительстве)

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

_____________________________________________________________________

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы,

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

произвели осмотр работ, выполненных

____________________________________________________________________ ,

(наименование лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы)

и составили акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы__________________

_____________________________________________________________________

(наименование скрытых работ)

2. Работы выполнены по проектной документации _________________________

_____________________________________________________________________

(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации,

______________________________________________________________________________________

сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации)

60

Продолжение прил. 4 3. При выполнении работ применены _____________________________________

(наименование строительных материалов,

_____________________________________________________________________

(изделий) со ссылкой на сертификаты или другие документы, подтверждающие качество)

______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

4. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие работ предъявляе-

мым к ним требованиям ________________________________________________

_____________________________________________________________________

(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований, лабораторных

______________________________________________________________________________________

и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля)

_____________________________________________________________________

5.Даты: начала работ «____» _______20___ г.; И окончания работ «____» _______20___ г.

6.Работы выполнены в соответствии с ___________________________________Д____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________7. Разрешается производство последующихАработ по ____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________Б

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Дополнительные сведения ______________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование работ, конструкцийИ, участков сетей инженерно-технического обеспечения)

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Представитель застройщика или заказчика ________________________________

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство ______________________

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство по вопросам строительно-

го контроля ___________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

61

Окончание прил. 4

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию _______________________________________

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц: _______________________________________________

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________И

Представитель застройщика или заказчика ________________________________Д

Представитель лица, осуществляющегоБАстроительство ______________________

(наименование конструкций)

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

_____________________________________________________________________

ного контроля _________________________________________________________СИ

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строитель-

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего конструкции, подлежащие освидетельствованию ___________________________________

____________________________________________________________________ ,

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании

___________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ,

62

Продолжение прил. 5

произвели осмотр ответственных конструкций, выполненных

____________________________________________________________________ ,

(наименование лица, осуществляющего строительство, фактически выполнившего конструкции)

и составили акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию предъявлены следующие ответственные конструкции:

_____________________________________________________________________

(перечень и краткая характеристика конструкций)

2. Конструкция выполнена по проектной документации _____________________

_____________________________________________________________________

(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации,

_____________________________________________________________________________________

сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации)

3. При выполнении конструкций применены _______________________________

4. Освидетельствованы скрытые работы, которыеИоказывают влияние на безо-

_____________________________________________________________________

(наименование материалов ( изделий) со ссылкой на сертификаты

_________________________________________________________________________________Д

или другие документы, подтверждающие качество)

пасность конструкций __________________________________________________А

_____________________________________________________________________

(указываются скрытые работыБ, даты и номера актов их освидетельствования)

5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие конструкций предъ-

являемым к ним требованиям, в том числе: ________________________________

а) исполнительные геодезическиеИсхемы положения конструкций _____________

_____________________________________________________________________

С(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля ___________

_____________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

6. Проведены необходимые испытания и опробования ______________________

_____________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

7.Даты: начала работ «____»_______20___ г.; окончания работ «____» _______20___ г.

8.Предъявленные конструкции выполнены в соответствии с проектной документацией и техническими регламентами (нормами и правилами), иными норма-

тивными правовыми актами _____________________________________________

_____________________________________________________________________

(указываются наименование, статьи (пункты) технического регламента (норм и правил),

_____________________________________________________________________

иных нормативных правовых актов, разделы проектной документации)

63

Окончание прил. 5

9. На основании изложенного:

а) разрешается использование конструкций по назначению ______________

или разрешается использование конструкций по назначению с нагружением в размере __________ % проектной нагрузки или разрешается полное нагружение при выполнении следующих условий:

_____________________________________________________________________

б) разрешается производство последующих работ: _____________________

_____________________________________________________________________

(наименование работ и конструкций)

Дополнительные сведения ______________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Приложения:

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________Д

____________________________________________________________________

Представитель застройщика или заказчикаА_______________________________

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего конструк-

ции, подлежащие освидетельствованию ___________________________________

_____________________________________________________________________И

(должностьБ, фамилия, инициалы, подпись)

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иныхСлиц: _______________________________________________

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

64