пособие пульмонология

- аускультативно: ослабленное везикулярное дыхание, шум трения плевры.

Рис. 26. Схема синдрома сухого плеврита.

Синдром сухого плеврита является ведущим при сухом плеврите различного происхождения. Клинически сходное состояние обнаруживается в ранних стадиях развития мезетелиомы плевры (злокачественная опухоль). В этом случае рентгенологическое исследование позволяет обнаружить плевральную опухоль. В том случае, он является составной частью другого ведущего синдрома, например – массивного снижения воздушности легочной ткани при крупозной пневмонии – его принят называть кластером сухого плеврита.

Синдром гидроторакса

Сущность синдрома: скопление жидкости в плевральной полости. Происхождение жидкости может быть различным: экссудат при воспалении различного генеза; транссудат при нарушениях гемодинамики или снижении онкотического давления крови;

геморрагический выпот - при опухолях, травмах грудной клетки.

Симптомы:

-жалобы на нарастающую одышку - проявление кластера дыхательной недостаточности рестриктивного типа вследствие развития компрессионного ателектаза;

-при воспалительной экссудации в анамнезе больного имеются указания на боли в грудной клетке, связанные с актом дыхания;

-при осмотре: увеличение в объеме половины грудной клетки на стороне поражения

(при большом скоплении жидкости в плевральной полости), сглаженность межреберных промежутков (при большом скоплении жидкости в плевральной полости), отставание в акте дыхания пораженной половины грудной клетки (как правило);

81

-пальпаторно: основной признак - отсутствие голосового дрожания над местом плеврального выпота в нижних отделах легкого. Дополнительно: повышенная ригидность межреберных промежутков, усиление голосового дрожания над зоной компрессионого ателектаза (треугольник Гарленда – кластер компрессионного ателектаза).

-перкуторно: основной признак - абсолютно тупой тон в зоне плеврального выпота;

верхней границей абсолютной тупости является линия Элисс-Дамуазо. Дополнительно: над зоной компрессионного ателектаза притупленно-тимпанический перкуторный тон, тупой перкуторный тон в проекции треугольника Раухфуса-Грокка (результат смещения органов средостения в здоровую сторону), отсутствие дыхательной экскурсии нижнего легочного края на стороне поражения.

- аускультативно: основной признак: дыхание и бронхофония ниже линии Элисс-

Дамуазо (то есть в области выпота) не выслушиваются. Дополнительныо: в зоне треугольника Гарленда (кластер компрессионного ателектаза) дыхание обычно бронхиальное, вследствие гиповентиляции возможно появление ложной крепитации.

Наличие свободной жидкости в плевральной полости подтверждается либо рентгенологически по гомогенному затемнению с характерной косой верхней границей,

положение которой может изменяться в латеропозиции, либо методом ультразвукового исследования.

Рис. 27. Схема синдрома гидроторакса.

Синдром гидроторакса является ведущим при экссудативном плеврите инфекционного или паразитарного происхождения, при иммунно-воспалительных заболеваниях (коллагенозы, саркоидоз, синдром Дресслера и др.), при опухолях, а так же

82

при транссудатах различного происхождения: гемодинамическом - при недостаточности кровообращения, при гипопротеинемии вследствие снижения онкотического давления крови и других более редких состояниях.

Синдром пневмоторакса

Сущность синдрома - патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха между висцеральной и париетальной плеврой вследствие нарушения целостности грудной клетки или легкого.

Спонтанный пневмоторакс возникает, как осложнение эмфиземы. Провоцирующим моментом может являться приступ кашля или удушья, резкая физическая перегрузка:

пораженным легким. Дополнительный признак: в зоне компрессионного ателектаза -

притупление перкуторного тона.

- при аускультации; основной признак: дыхание резко ослаблено или отсутствует, побочных дыхательных шумов нет. Дополнительный признак: над зоной компрессионного ателектаза бронхиальное дыхание.

83

Особенности клинико-анамнестического кластера - В анамнезе у больного с пневмотораксом, как правило, имеются указания на предшествующие заболевания легких,

указывающие на возможность развития диффузной или ограниченной эмфиземы (виды эмфиземы - см. выше). Начало внезапное, после приступа кашля, резкого физического напряжения, ушиба грудной клетки.

Рис. 28. Схема синдрома пневмоторакса.

Синдром пневмоторакса относится к категории осложнений основного заболевания.

При осложнении любого заболевания легкого спонтанным пневмотораксом синдром пневмоторакса является ведущим. Подтверждается обзорной рентгенографией и томографией легких.

Дополнение. В ряде случаев: при абсцессе или гангрене легких, эмпиеме плевры,

травмах возможно развитие гидро (гемо)–пневмоторакса, который имеет особенности:

1.уровень жидкости всегда горизонтальный;

2.над зоной абсолютной тупости (области проекции жидкости) определяется тимпанический перкуторный тон;

3.при аускультации выслушивается "шум плеска".

84

85

4.4. СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ СОСУДОВ ЛЕГКОГО Синдром/кластер кровохарканья

Сущность синдрома: попадание крови в просвет альвеол и бронхов в связи с нарушением целостности сосудистой стенки мелких сосудов.

Симптомы:

- откашливание крови с мокротой из бронхиальных путей и легких в виде отдельных плевков, прожилок крови, точечных вкраплений, небольшой примеси крови в слизисто-

гнойной мокроте. Иногда мокрота может быть окрашена в розово-красный цвет.

Характерный вид кровохарканья встречается при крупозной пневмонии, когда отделяется

«ржавая мокрота», при распадающейся опухоли легких, когда мокрота принимает вид

«малинового желе».

Причинами кровохарканья могут быть:

эрозия мелких сосудов бронхов при туберкулезе легких, бронхоэктазах,

абсцессе и гангрене легких, распадающейся опухоли,

увеличение проницаемости сосудистой стенки вследствие воспаления альвеол (при крупозной пневмонии),

гемодинамическяе нарушения при застое крови в сосудах легких вследствие левожелудочковой недостаточности, или при тромбоэмболии ветвей легочной и бронхиальной артерий,

повышенная васкуляризация легочной ткани.

Синдром легочного кровотечения

Сущность синдрома легочного кровотечения заключается в нарушении целостности крупного сосуда, что сопровождается острым кровотечением.

Симптомы:

- жалобы: при легочном кровотечении происходит выделение чистой крови в количестве 50 мл и более, причем обычно откашливается пенистая алая кровь. В зависимости от ее количества различают малые (до 100 мл),

средние (до 500 мл) и большие, профузные (более 500 мл) легочные кровотечения.

Количество излившейся крови зависит от диаметра поврежденного сосуда, состояния свертывающей и противосвертывающей системы крови, степени легочной гипертензии.

Легочные кровотечения являются следствием туберкулезной или кониотической

86

каверны, абсцесса или гангрены легких, распада злокачественной опухоли легкого, распада

инфильтрата легкого, при бронхоэктатической болезни, тяжелых форм кандидоза легких.

4.5. СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Сущность: состояние, обусловленное нарушением газообмена между организмом и

окружающей средой, вследствие чего не обеспечивается нормальный газовый состав

артериальной крови. По патогенезу выделяют вентиляционный и диффузионный типы

дыхательной недостаточности (ДН).

По происхождению вентиляционная ДН наиболее часто является бронхолегочной, то

есть связанной с патологическим процессом в бронхах, легких или сосудах малого круга

кровообращения. Существенно реже встречаются другие формы дыхательной недостаточности: центрогенная, нервно-мышечная и торакодиафрагмальная.

При обструктивном типе ДН страдают скоростные характеристики потока воздуха (см.Учебное пособие «План клинического обследования больного и написания истории болезни в терапевтической клинике со справочником нормативов клинико-лабораторных, биохимических, функциональных и эндоскопических методов обследования»). Обструктивный тип дыхательной недостаточности возникает при обструктивном синдроме (как обратимом, так и не обратимом).

При рестриктивном типе дыхательной недостаточности снижены объемные

характеристики функции внешнего дыхания: ЖЕЛ и МВЛ. Рестриктивный тип ДН возникает

при ателектазе, эмфиземе, очаговом и массивном уплотнении легочной ткани, синдроме

скопления жидкости и воздуха в плевральной полости.

Синдром острой дыхательной недостаточности развивается быстро и требует

неотложных лечебных мероприятий. Гипоксия и гиперкапния ведут к нарушению ЦНС и

развитию коматозного состояния.

Хроническая дыхательная недостаточность осложняет течение хронических

бронхолегочных заболеваний. При хронической дыхательной недостаточности постепенное

развитие гиперкапнии и гипоксии сопровождается включением компенсаторных

механизмов - полицитемии и увеличении гемоглобина.

В анамнезе у больных с дыхательной недостаточностью, как правило, имеются

указания на хроническое бронхо-легочное заболевание.

Симптомы:

-жалобы на одышку (экспираторную, инспираторную либо смешанную);

-при осмотре: увеличение частоты дыхания больше 20 в мин., изменение глубины

87

дыхания, смешанный тип дыхания, теплый цианоз; - в объективном статусе всегда присутствуют кластеры симптомов тех или иных

легочных синдромов.

Из дополнительных (параклинических) методов обследования больного для подтверждения наличия дыхательной недостаточности используются данные оценки ФВД,

диффузионной способности легких и исследование парциального давления О2 и СО2 в крови,

атак же кослотно-основного состояния кови.

Исследование ФВД позволяет выявить нарушение вентиляции по обструктивному, рестриктивному и смешанному типам см. Приложение «Исследование функции внешнего дыхания).

Исследования диффузии газов через альвеолярно-капилярную мембрану выявляет диффузионный тип дыхательной недостаточности.

Исследование КОС и газов крови позволяет обнаружить нарушения кислотно-

основного состояния крови и определить степень ДН.

4.6. СИНДРОМ ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА

Легочное сердце - патологическое состояние, характеризующееся гипертрофией и

(или) дилатацией правого желудочка сердца, развивающееся в результате легочной артериальной гипертензии, возникающей при первичных бронхо-легочных заболеваниях,

за исключением тех случаев, когда легочная гипертензия развивается при поражении левых отделов сердца или врожденных пороках сердца.

Синдром легочного сердца, за исключением крайне редких случаев первичной легочной гипертензии, развивается на фоне предшествующих заболеваний легких, бронхов и дыхательной недостаточности. Поэтому важно выделить те симптомы, которые указывают на наличие гипертрофии и дилятации правого желудочка сердца и повышения давления в малом круге, или, иными словами выделить кластеры симптомов, характеризующих гипертровию, дилятацию правого желудочка, дилятацию правого предсердия, наличие легочной гиптензии, синдромы хронической дыхательной и седечной недосаточности.

Включает в себя кластеры

*Один или несколько кластеров поражения анатомических структур бронхо-легочной системы → один или несколько синдромов распространенного поражения бронхов или (и) легочной ткани

88

Один из кластеров хронической дыхательной недосточности → синдром дыхательной недостаточности выраженной или значительно выраженной

*Кластер легочной гипертензии → синдром вторичной ЛГ

Кластер кардиомегалии

*Кластер гипертрофии правого желудочка

*Кластер дилятации правого желудочка

Кластер хронической сердечной недосточности по правому типу (застой в большом круге кровообращения) → синдром хронической сердечной недостаточности

Кластер плеторы (вторичный эитроцитоз)

Симптомы:

Жалобы:

- на боли в области сердца некоронарного характера – отражают кластер кардиалгии,

- на отеки на нижних конечностях, боли в области печени, отражают кластер

хрнической сердечной недостаточноси.

При осмотре выявляются:

багровый или "чугунный" цианоз, инъекция склер - признаки кластера плеторы, т.е. вторичного эритроцитоза и повышения содержания гемоглобина на фоне выраженной гипоксемии вследствие декомпенсированной дыхательной недостаточности.

полнокровие вен шеи, одутловатое багровое лицо, отеки нижних конечностей,

асцит кластер симптомов застоя в большом круге кровообращения,

сердечный толчок (симптом кластера гипертрофии правого желудочка сердца

(ПЖ),

видимая пульсация легочного ствола (симптом кластера легочной

гипертензии, обнаруживается при ЛГ как правило выше 40-50 мм рт. ст.),

Пальпаторно определяется сердечный толчок, пульсация в проекции легочного ствола – происхождение симптомов объяснено выше.

При перкуссии определяется смещение правой границы относительной сердечной тупости вправо, т.е. кнаружи - симптом кластера кардиомегалии и дилятации правого желудочка.

При аускультации выслушиваются

ослабление I тона на основании мечевидного отростка. Снижение происходит за счет ослабления мышечного компонента первого тона и отражает степень

89

поражения миокарда вследствие дилятации правого желудочка, а так же, в

определенной степени – за счет ослабления клапанного компонента первого тона при развитии относительной недостаточности правого атриоветрикулярного (трикуспидального) клапана. симптом кластера поражения миокарда,

акцент II тона сердца над легочным стволом. Определяющий (прямой) симпом кластера легочной гиперензии,

систолический шум в точке выслушивания трехстворчатого клапана Определяющий (прямой) симптом кластера недостаточности трикуспидального клапана,

диастолический шум Грехема Стилла над легочным стволом. Определяющий

(прямой) симптом кластера недостаточности легочной артерии, возникшей в

результате дилятации правого желудочка.

Происхождение этих шумов связано с дилятацией полости правого желудочка и полости правого предсердия и развитием относительной недостаточности трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии.

Хроническое легочное сердце осложняет течение хронического обструктивного бронхита, бронхиальной астмы, эмфиземы, фиброзирующих альвеолитов и легочных фиброзов другого происхождения, васкулитов малого круга, диссеминированных форм туберкулеза легких.

Примечание: внелегочиыми причинами развития легочного сердца могут быть ожирение, плевральные шварты (фиброторакс,"панцирное" легкое), поражение позвоночника и грудной клетки с ее выраженной деформацией.

Острое легочное сердце развивается при тромбоэмболии легочных артерий и часто сопровождается развитием шока.

4.7. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ

Синдром/кластер воспалительно-интоксикационный

Сущность синдрома: совокупность клинических и дополнительных клинико-

лабораторных признаков, возникающих в связи с наличием очагов инфекции в бронхолегочной системе.

90