пособие пульмонология

Рис 17. Петля «поток / объем дыхательного цикла» в норме.

Данный метод наряду с показателями классической спирографии (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1,

индекс Тиффно) позволяет рассчитывать пиковые, мгновенные и средние за некоторый временной интервал значения общей пиковой скорости потока и пиковой скорости на уровне

25, 50 и 75% ФЖЕЛ – ПОС, МОС25%, МОС50%, МОС75%, (PEF, FEF-25, FEF-50, FEF-75, соответственно).

Максимальная (пиковая) объемная скорость выдоха (МОСвыд, ПСВ, ПОС - PEF) - это максимальный (пиковый) поток во время маневра форсированной жизненной емкости

51

легких, начинающегося из положения полного вдоха. Данный индекс отражает общую максимальную скорость воздушного потока в бронхах.

Максимальная объемная скорость экспираторного потока при различных легочных объемах (МОС25%, МОС50%, МОС75%,- FEF-25, FEF-50, FEF-75, соответственно) - это экспираторный поток, достигнутый на уровне обозначенного объема во время форсированного выдоха.

МОС25% характеризует, в основном, состояние бронхиальной проходимости преимущественно на уровне крупных бронхов. МОС50% и МОС75% являются наиболее чувствительными к ранним нарушениям бронхиальной проходимости, отражая состояние средних и мелких бронхов. В

таблице 8 представлена оценка потоковых показателей ФВД.

Таблица 8

Оценка потоковых показателей ФВД

Оценка формы кривых поток/объем дает дополнительную информацию:

● у здорового человека потоковые показатели в пределах нормы, для кривой поток /

объем характерна форма, напоминающая треугольник.

52

● для рестриктивных процессов характерно уменьшение горизонтальных (объемных)

размеров петли поток/объем при нормальных или близких к норме скоростных показателях.

● при обструктивных поражениях расход воздуха при данном объеме резко понижен, и

после пика график часто имеет форму вогнутой дуги (рис.18).

Рис. 18. Кривая «поток / объем форсированного выдоха» при генерализованной бронхиальной обструкции.

-для обструкции преимущественно крупных бронхов характерно резкое снижение объемной скорости форсированного выдоха в начальной части нисходящей ветви кривой поток/объем, ПОС (PEF) и МОС25%, (FEF-25) снижены значительно больше, чем остальные показатели.

-для обструкции преимущественно мелких, периферических бронхов характерен

плавный прогиб нисходящей ветви кривой, нарастающий к концу выдоха, ПОС (PEF) при это сохраняется в пределах нормы или незначительно снижена, МОС50%, (FEF-50) и МОС75%, (FEF75) снижены наиболее резко.

53

● при снижении эластичности легочной ткани ( т.е. при развитии эмфиземы легких) на кривой поток/объем отмечается резкое снижение сразу же вслед за достижением пика с последующим плавным снижением (рис.19).

Рис 19. Кривая «поток / объем форсированного выдоха» при эмфиземе легких и экспираторном коллапсе бронхов.

Пикфлоуметрия – один из методов исследования функции внешнего дыхания.

Позволяет проводить измерение пиковой скорости выдоха. Это наиболее важная и доступная методика в диагностике и контроле обструкции бронхов у больных с бронхиальной астмой.

Каждый больной, имея пикфлоуметр, должен 2 раза в день проводить обследование, что позволяет диагностировать обструкцию бронхов на ранних сроках развития бронхиальной астмы, оценить тяжесть течения бронхиальной астмы и степень реактивности бронхов,

прогнозировать обострения, оценить эффективность лечения. 3.2.2. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Рентгенологическое исследование проводят для исключения локальных или диссеминированных поражений легких, выявления сопутствующих заболеваний. При неосложненном хроническом бронхите на обзорной рентгенограмме изменения в легких отсутствуют. По мере прогрессирования процесса и формирования бронхиальной обструкции отмечается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение

54

бронхиальных стенок, признаки эмфиземы легких. Для эмфиземы легких характерно низкое расположение купола диафрагмы и его уплощение, повышение воздушности легочных полей,

обеднение их сосудистыми тенями, которые к периферии приобретают нитевидный характер и исчезают, увеличение загрудинного пространства, сердечная тень часто вытянута и сужена.

При уплотнении легочной ткани рентгенограмма позволяет установить наличие и локализацию легочного инфильтрата, оценить распространенность поражения легочной ткани, определить поражение плевры, выявить полости в легких, определить лимфаденопатию корней.

3.2.3. ФИБРОБРОНХОСКОПИЯ Выделяют диагностическую и лечебную (чрезбронхиальную санацию бронхиального

дерева) бронхоскопию. Это безопасная и достаточно хорошо переносимая процедура,

ставшая стандартным инвазивным исследованием. Фибробронхоскопия позволяет увидеть нижние дыхательные пути, получить секрет нижних дыхательных путей с помощью защищенной с 2-х сторон щетки (для исключения загрязнения материала в верхних дыхательных путях). Произвести бронхоальвеолярный лаваж или трансбронхиальную биопсию из участка уплотнения легкого (для исключения опухолевого или специфического процесса), выявить катаральный или гнойный эндобронхит, в смывах из бронхов при цитологическом исследовании можно обнаружить нейтрофильный лейкоцитоз и альвеолярные макрофаги (при бронхиальной астме).

3.2.4. БРОНХОГРАФИЯ Проводится при наличии бронхоэктазов. На бронхограмме можно увидеть

цилиндрические расширения бронхов на вдохе, их спадение при форсированном выдохе,

неровность их внутренних стенок. Рубцовый стеноз, облитерация мелких бронхов и бронхиол,

наличие в просвете слизисто-гнойного секрета проявляются множественными обрывами бронхиальных ветвей V-VII порядка.

3.2.5. РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (РКТ)

Неинвазивная процедура, ставшая альтернативой к бронхографии. Применение РКТ особенно важно при планировании хирургического лечения больным с бронхоэктазами или эмфиземой легких. РКТ позволяет определить массу и объем легких. При эмфиземе РКТ подтверждает повышенную воздушность легких, обеднение сосудистого рисунка легочных полей, наличие, локализацию и размеры булл, позволяет выявить невидимую на обычных рентгенограммах эмфизему базальных отделов легких.

55

КЛАСТЕРНЫЙ АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ СИНДРОМОВ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ

1. СИНДРОМЫ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ ПОРАЖЕНИЕ ОСНОВНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ СТРУКТУР БРОНХО-ЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ

1.1 Кластерный анализ основных синдромов поражения бронхов:

57

КЛАСТЕРЫ

Основные

СИНДРОМЫ

58

СИНДРОМ

Плевральный синдром

1.4.Синдром поражения сосудов легкого (легочный геморрагический синдром)

-кровохарканья;

-легочного кровотечения.

2.Синдромы, характеризующие нарушение функционального состояния легких и легочносердечных отношений (легочно-сердечного конинуума):

2.1.Синдром дыхательной недостаточности;

Синдромы

острой дыхательной недостаточности; хронической дыхательной недостаточности, в т.ч.:

Кластеры

2.2.Синдром легочного сердца.

Синдром хронического легочного сердца*

Кластеры

*Один или несколько кластеров поражения анатомических структур бронхо-легочной системы → один или несколько синдромов распространенного поражения бронхов или (и) легочной ткани

Один из кластеров хронической дыхательной недосточности → синдром дыхательной недостаточности выраженной или значительно выраженной

*Кластер легочной гипертензии → синдром вторичной ЛГ

Кластер кардиомегалии

*Кластер гипертрофии правого желудочка

*Кластер дилятации правого желудочка

Кластер хронической сердечной недосточности по правому типу (застой в большом круге кровообращения) → синдром хронической сердечной недостаточности

Кластер плеторы (вторичный эитроцитоз)

Примечание: Синдром острого и подострого легочного сердца, развивающийся в связи с патологией сосудов малого круга кровообращения при аутоиммунных, онкологических и др. заболеваниях в данном контексте не рассматривается.

59

1. СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ БРОНХОВ А) СИНДРОМЫ ДИФФУЗНОГО ПОРАЖЕНИЯ БРОНХОВ

●Синдром бронхитический (острый или хронический)

●Синдром бронхиальной обструкции (ХО

●Синдром бронхоспастический

Б) СИНДРОМЫ ЛОКАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ БРОНХОВ

●Синдром бронхоэктатический

●Синдром обтурационного ателектаза

2.СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ РЕСПИРАТОРНЫХ ОТДЕЛОВ ЛЕГКИХ

А) СИНДРОМ ЛОКАЛЬНОГО СНИЖЕНИЯ ВОЗДУШНОСТИ ЛЕГОЧОЙ ТКАНИ

●очагового уплотнения легочной ткани.

●массивного уплотнения легочной ткани

Б) СИНДРОМ ДИФФУЗНОГО СНИЖЕНИЯ ВОЗДУШНОСТИ ЛЕГОЧОЙ ТКАНИ

● Синдром легочной диссеминации

В) СИНДРОМЫ ПОВЫШЕНИЯ ВОЗДУШНОСТИ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ.

Синдром полости в легком

Синдром локальной эмфиземы

Синдром эмфиземы легких

3.СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПЛЕВРЫ

●Синдром сухого плеврита

Синдром фиброторакса ("панцирное" легкое)

●Синдром гидроторакса

●Синдром пневмоторакса

●Синдром гидропневмоторакса

4.СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ СОСУДОВ ЛЕГКИХ

●Синдром кровохарканья

●Синдром легочного кровотечения

СИНДРОМЫ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЛЕГКИХ:

1.СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

●Обструктивная дыхательная недостаточность

●Рестриктивная дыхательная недостаточность

●Диффузионная дыхательная недостаточность

60