Pulmonology / Metodichka_po_pulmonologii_Ionova_2020_goda

отечной жидкостью (крупозная пневмония, туберкулезная инфильтрация, отек легких);

б) формирование гнойника (абсцесс невскрывшийся, гангрена до распада легочной ткани);

в) имбибиция (пропитывание) легочной ткани кровью при инфаркте легкого; г) полное закрытие бронха и рассасывание воздуха (полный обтурационный

ателектаз); д) сдавление легкого плевральным выпотом (компрессионный ателектаз);

е) прорастание легочной ткани соединительной тканью (карнификация — вариант исхода долевой пневмонии);

ѐ) локальное развитие соединительной ткани (рубцевание туберкулезной каверны, абсцесса, гангрены легкого);

ж) опухоль легкого; з) невскрывшаяся эхинококковая киста;

и) нагноившаяся киста легкого.

Тупой звук будет выявляться тогда, когда очаг уплотнения легочной ткани достигает 4—6 см и более, и располагается на глубине до 7 см от наружного края грудной стенки (глубина проникновения перкуторных волн). Чем больше размер тупости, тем легче она выявляется. Изменение легочного звука может быть в пределах сегмента, доли легкого, нескольких долей.

Обращаем внимание на то, что выявление тупости (притупления) над верхушками легких, в подключичных областях позволяет предположить туберкулез легкого, здесь он чаще локализуется.

Участки уплотнения легочной ткани могут быть разной величины и разной глубины расположения. Выявить их с помощью перкуссии не всегда просто. Очаги, лежащие поверхностно и более крупного размера (3 см и более), выявляются хорошо, мелкие очаги или глубоко лежащие — с трудом.

При небольших очагах лѐгочный звук приобретает черты тупого и становится притуплѐнным (укороченным), что характерно для очаговой пневмонии, очагового туберкулеза, умеренно выраженного локального пневмосклероза. Подобный звук можно выявить в задне-нижних отделах лѐгкиx при застойных явлениях в легких.

Крупные очаги уплотнения легочной ткани перкуторно выявляются легко, они характерны для долевой пневмонии, инфильтративного туберкулеза, невскрывшегося абсцесса легкого, наполненной кисты, ателектаза и инфаркта легкого, рака легкого.

Притупление лeгочного звука при перкуссии вблизи сердца может быть обусловлено болезнями сердца, сопровождающимися значительным увеличением органа. Легочная ткань при этом оттесняется, ее масса в перкутируемых местах уменьшается. Это наблюдается при кардиопатиях, пороках сердца, аневризме сердца и аорты, экссудативном перикардите. Притупление в межлопаточных пространствах возникает при опухоли средостения, митральном стенозе, увеличении бронхиальных лимфоузлов.

51

Тимпанический звук и его варианты:

Тимпанический звук методом сравнительной перкуссии можно получить при:

а) накоплении воздуха в плевральной полости; б) наличии полости в легочной ткани; в) повышении воздушности легочной ткани;

г) появлении условий снижения напряженности стенок альвеол; д) попадании воздуха в подкожную клетчатку (подкожная эмфизема).

Самый яркий тимпанический звук (громкий, продолжительный, высокий, музыкальный) можно получить лишь при наличии крупной воздухоносной полости с напряженными, гладкими стенками:

а) скопление воздуха в плевральной полости, полный пневмоторакс или гидропневмоторакс;

б) образование крупной (6—15 см) полости в легком.

При этом должно быть сочетание ряда условий, способствующих резонансу:

а) размер полости не менее 3 см (чем она крупнее, тем выраженнее тимпанит); б) поверхностное расположение полости; в) тонкая плотная грудная стенка.

Вплевральной полости имеется постоянное отрицательное давление. Воздух

внее попадает в результате разрыва висцерального листка плевры или нарушения целостности грудной стенки и разрыва париетального листка плевры. Если количество воздуха незначительное, то это называется частичным пневмотораксом, если значительное — полным пневмотораксом. Чаще это бывает справа, реже слева и с двух сторон.

При полном одностороннем пневмотораксе тимпанический звук будет определяться над всей половиной грудной со всех сторон, но наиболее четким, «чистым» он будет во II межреберье спереди, по аксиллярной линии в III-IV межреберьях и под углом лопатки. Частичный пневмоторакс дает легочный звук с тимпаническим оттенком.

Тимпанический звук приобретает особые черты, если имеется напряженный пневмоторакс и особенно в случаях накопления в плевральной полости воздуха и жидкости (гидропневмоторакс).

Перкуторные волны во время исследования отражаются от напряженных стенок и поверхности жидкости, резонируют, создавая звук, напоминающий удар по металлу — возникает металлический звук.

Тимпанит легочного генеза может быть обусловлен туберкулезной каверной, вскрывшимся абсцессом, распавшимся участком легкого при гангрене, вскрывшейся эхинококковой кистой, образовавшимся крупным бронхоэктазом, распавшейся опухолью легкого, а также наличием врожденной кисты легкого. Каверны чаще располагаются в верхних долях легкого (в надключичных и подключичных областях), другие полости — в средних и нижних отделах легких. Крупная полость с гладкими и напряженными стенками, наличие в ней уровня жидкости (гной, кровь) также генерируют металлический звук.

Другой разновидностью легочного тимпанита при наличии полости является

52

своеобразный дребезжащий звук, напоминающий шум треснувшего горшка при ударе по нему пальцем, как при перкуссии. Такая окраска тимпанита возникает тогда, когда полость (чаще щелевидная) сообщается с узким бронхом, во время перкуторного удара воздух из полости толчками выходит в суженный бронх, создавая дребезжащий звук. Иногда это можно услышать при открытом в бронх пневмотораксе. 3вук усиливается при открытом рте пациента и во время вдоха.

Коробочный звук - наиболее часто встречающийся вариант тимпанического звука, обусловленного тотальным повышением воздушности легких. Он выявляется у пожилых людей при возрастной эмфиземе, а также в любом возрасте при остром вздутии легких во время приступа бронхиальной астмы, при ХОБЛ, при врожденной эмфиземе. В условиях патологии происходит перерастяжение альвеол, снижение их эластического напряжения, гибель межальвеолярных перегородок. Все это способствует повышению воздушности легких. Коробочный звук — это низкий тимпанит, напоминающий звук при перкуссии картонной коробки.

Тимпанический звук может сочетаться с а) легочным звуком, б) тупым звуком.

Сочетание тимпанита с легочным звуком принято называть «легочным звуком с тимпаническим оттенком». Как указывалось ранее, его можно получить при перкуссии левого легкого по аксиллярным линиям в нижних отделах и у здоровых.

В условиях патологии он выявляется тогда, когда в перкуторной зоне оказывается нормальная легочная ткань в сочетании с воздушными полостями, не имеющими утолщенной капсулы или воспалительного валика. Это выявляется при частичном пневмотораксе, при таких полостях в легких, как врожденная киста (поликистоз), бронхоэктаз, вскрывшаяся эхинококковая киста. Тимпанический оттенок над обеими половинами легких можно получить у истощенных больных, при острой инфекции дыхательных путей (грипп), из-за потери тонуса и эластичности альвеол.

При некоторых патологических процессах в легких происходит изменение напряженности и воздушности альвеол, что порождает особый перкуторный звук, имеющий черты тупого и тимпанического, называется он «притупленно-

тимпаническим звуком».

Эластическое напряжение альвеол снижается при отеке альвеол и межальвеолярных тканей (воспаление, токсическое воздействие, нарушение гемодинамики). Воздушность альвеол уменьшается по двум причинам — вытеснение воздуха из альвеол и накапливающаяся в них жидкость, или рассасывание воздуха.

Притупленно-тимпанический звук выявляется в начальном периоде долевого поражения легких, когда происходит пропитывание легочной ткани воспалительной жидкостью. Зона измененного звука будет соответствовать пораженному сегменту или доле. Подобный звук в задне-нижних отделах можно определить в начальной стадии отека легких. При неполном обтурационном ателектазе притупленнотимпанический звук имеется над участком полуспавшегося легкого, воздух в котором начал активно рассасываться и стенки альвеол потеряли необ-

53

ходимое напряжение. Такой же звук можно получить в зоне поджатого легкого при экссудативном плеврите, над участком компрессионного ателектаза в треугольнике Гарлянда.

Вторым важным условием возникновения притупленно-тимпанического звука является наличие валика уплотнения толщиной 1—3 см вокруг полости в легком. Валик чаще имеет воспалительный генез, что характерно для вскрывшегося абсцесса легких, гангрены и туберкулезной каверны. Уплотнение вокруг полости может быть за счет мощной фиброзной капсулы, что бывает при хроническом абсцессе и фиброзно-кавернозном туберкулезе.

Возможность выявления с помощью перкуссии полостных образований в легких, дающих тимпанический звук, зависит от вида перкуссии, величины полости, глубины ее расположения.

Коробочный звук при сравнительной перкуссии можно получить при подкожной эмфиземе, чаще это встречается после травмы грудной клетки, разрыве легкого. В подкожной клетчатке накапливается большое количество мелких пузырьков воздуха, это может быть на ограниченном участке грудной клетки, но может быть распространенным и определяться с обеих сторон. При давлении пальцем-плессиметром будет ощущаться крепитация.

Другими внелегочными причинами возникновения тимпанического звука, выявляемого при сравнительной перкуссии, могут быть следующие:

а) высокое стояние куполов диафрагмы (метеоризм, беременность, асцит, крупная киста поджелудочной железы), слева в нижних отделах легкого по всем вертикальным линиям будет определяться тимпанит за счет приподнятого газового пузыря желудка и вздутых петель кишечника;

б) наличие диафрагмальной грыжи, когда через диафрагмальное отверстие в грудную полость проникают петли кишечника, газовый пузырь желудка;

в) диагностический пневмоперикардиум (наполнение перикарда газом), в этом случае при перкуссии спереди и по боковым поверхностям на уровне высоты сердца будет определяться тимпанит.

Топографическая перкуссия:

При исследовании органов дыхания задачи топографической перкуссии следующие:

а) определить нижние границы легких слева и справа; в) определить верхние границы легких слева и справа, то есть, высоту стоя-

ния верхушек; г) определить подвижность нижних краев легких.

Необходимо учитывать то, что положение краев легких у здорового человека непостоянное, оно меняется во время дыхания (даже при спокойном дыхании края смещаются на 1—2 см), при перемене положения. Вот почему границы легких на разных участках, слева и справа надо определять в одном положении пациента и при спокойном неглубоком дыхании, когда смещение краев будет минимальным. В процессе перкуссии ухо врача должно научиться улавливать последовательность изменения легочного звука: с уменьшением толщины перкутируемого края легкого ясный легочный звук становится притуплѐнным, а там, где

54

кончается легкое, появляется абсолютная тупость.

Топографическая перкуссия легких проводится с соблюдением следующих правил:

1.Перкутировать следует перемещаясь от ясного легочного звука к тупому. Начинающим надо перкутировать только по межреберьям, так как перкуссия по ребрам увеличивает перкуторную зону и затрудняет исследование. С накоплением опыта можно перкутировать подряд — и по межреберьям, и по ребрам, перемещая палецплессиметр на 1 — 1,5 см или на ширину пальца вниз.

2.Палец-плессиметр всегда располагается параллельно исследуемому краю легкого.

3.Учитывая поверхностное расположение края легкого и небольшую его толщину, используется тихая перкуссия. Исключение составляет перкуссия верхушек легких сзади и определение ширины полей Кренига, где из-за толстого слоя мышц применяется громкая перкуссия.

4.Начинается определение нижних границ легкого с установки пальцаплессиметра на 2—3 ребра выше (на ширину ладони) предполагаемого положения края, учитывая данные сравнительной перкуссии.

5.Перемещение пальца вниз заканчивается на уровне абсолютно тупого звука, а отметка границы легкого делается по стороне пальца со стороны легочного звука, то есть, по верхнему краю плессиметра.

6.Положение пациента при перкуссии должно быть стоя или сидя, если исследование проводится лежа, то надо помнить о пассивном смещении нижних границ легких.

Начинают топографическую перкуссию с определения нижних границ легкого с правой стороны — сначала спереди, затем сбоку и сзади, устанавливается легочно-печеночная граница. Исследование справа предпочитают потому, что здесь имеется соседство воздушного и безвоздушного органов (легкие — печень),

аэто значительно облегчает улавливание разницы перкуторного звука на границе органов. Затем перкутируется левая сторона. Границы легких определяются по всем топографическим линиям, палец-плессиметр устанавливается так, чтобы средина II фаланги приходилась на линию.

Определение нижних границ левого легкого, особенно по срединноключичной и передней аксиллярной линиям, затруднительно из-за соседствующих органов, содержащих газ - желудок, кишечник, которые при перкуссии дают тимпанический звук. Границу же между легочным звуком и тимпанитом установить сложно, необходим тонкий слух и большой навык. Определение нижней границы слева обычно начинают с передней аксиллярной линии, далее переходят с боковой поверхности на заднюю поверхность грудной клетки. Однако надо научиться определять край легкого и по парастернальной линии, помня о том, что из-за сердечной вырезки она лежит на IV ребре, справа же она находится на VI ребре. Закончив перкуссию по определенной топографической линии, найденную границу отмечают точкой йодным тампоном или фломастером. Соединив точки по всем линиям, можно получить целостное представление о положении нижних границ легких с обеих сторон.

55

Положение нижних границ легких у нормостеника:

У лиц гиперстенической конституции уровень краев легких лежит на одно ребро выше, у астеников — на одно ребро ниже, чем у нормостеников.

При ожирении, беременности, вздутии живота нижние границы легких смещаются вверх. У много рожавших женщин, у исхудавших, а также из-за слабости брюшной стенки, снижения внутрибрюшного давления и опущения внутренних органов нижние границы легких опускаются.

Легочные и другие заболевания, сопровождающиеся уменьшением или увеличением объема легких, приводят к смещению их границ вверх или вниз. Это возможно с обеих сторон, или с одной стороны, или на ограниченном участке.

Двустороннее опущение границ отмечается при вздутии легких — приступе бронхиальной астмы, хронической эмфиземе легких, а также при висцероптозе.

Одностороннее смещение границ вниз наблюдается при викарной эмфи-

земе, то есть вздутии здорового легкого после удаления другого или выключений его из акта дыхания по разным причинам: воспаление, спадение, склероз, смор-

щивание. Ложное смещение нижней границы легкого на стороне поражения возможно при пневмотораксе.

К смещению нижних границ легкого вверх с одной стороны приводят сморщивание легкого, скопление жидкости в плевральной полости, долевое воспаление, ателектаз, рубцовый процесс в плевре.

Двустороннее смещение границ вверх бывает при асците, крупной опухо-

ли или кисте брюшной полости, параличе диафрагмы, резком вздутии живота. Помимо изменений стояния нижних краев легких возможно смещение края

легкого в области сердечной вырезки. При вздутии легких край опускается вниз, площадь сердечной вырезки уменьшается. Сморщивание легкого, увеличение размеров сердца, скопление жидкости в перикарде приводит к смещению края легкого вверх, площадь сердечной вырезки увеличивается.

Перкуссия верхушек легких:

Она представляет некоторые технические трудности из-за небольшой их величины и толстого слоя мышц над ними сзади. Определяется высота стояния верхушек спереди и сзади и их ширина. Спереди применяется тихая перкуссия, сзади громкая. Пациент стоит или сидит.

Первый вариант (левая верхушка) — палец укладывается над ключицей параллельно ее краю, средина фаланги должна находиться на уровне средины

56

ключицы. Во время перкуссии палец-плессиметр постепенно (0,5—1 см) смещается вверх к скату плеча, придерживаясь срединно-ключичной линии, до появления тупого звука. Отметка делается со стороны ясного легочного звука.

Второй вариант (правая верхушка) - палец-плессиметр устанавливается в таком же положении, но только конечная фаланга должна быть направлена наружу как слева, гак и справа. Далее при перкуссии палец постепенно перемещается вверх по направлению к наружному краю кивательной мышцы, то есть, вверх и немного внутрь от срединно-ключичной линии (подобно вееру). Здесь располагается полюс верхушки. Измерение производится от найденного полюса до ключицы. Высота верхушки справа — 3—4 см над ключицей, слева — 3—5 см, то есть, правая верхушка в норме находится чуть ниже левой.

Определение высоты стояния верхушек спереди, справа - методом веерообразной перкуссии, слева — перкуссией по срединно-ключичной линии:

При перкуссии верхушек сзади пациента лучше посадить. Используется громкая перкуссия из-за большой толщины мышц. Палец-плессиметр устанавливается в средине надостной ямки конечной фалангой наружу. Перемещением по 0,5—1 см он продвигается в направлении VII шейного позвонка, местоположение которого легко определить наклоном головы пациента вперед. Но лучше перед перкуссией отметить ориентировочную точку на 3—4 см в сторону от вершины VII шейного остистого отростка и перкутировать в направлении к ней до появления тупого звука. В норме полюс верхушки сзади находится на уровне VII шейного позвонка, при этом правая верхушка, как и спереди, чуть ниже левой. Положение верхушек, как и уровень нижних краев легких, зависит от типа конституции.

Смещение верхушек легких вверх чаще всего отмечается при эмфиземе легких и при бронхиальной астме. Подъем диафрагмы (беременность, ожирение, вздутие живота, асцит) мало сказывается на уровне стояния верхушек.

Снижение высоты стояния верхушек чаще бывает односторонним и свя-

зано оно со сморщиванием легкого, воспалением, опухолью, обтурационным ателектазом, оперативным вмешательством на легком — резекция доли, легкого.

57

Определение высоты стояния верхушек легких:

Определение ширины полей Кренига:

Более полное представление о состоянии верхушек можно получить, исследуя поля Кренига. Поле Кренига — это проекция верхушек на поверхность тела. Оно представляет собой полосу легочного звука шириной 3—8 см, справа уже, чем слева на 1 — 1,5 см. Обычно ограничиваются определением ширины поля Кренига, исследуя ее по верхнему краю трапециевидной мышцы в положении пациента сидя. Врач при перкуссии находится сзади. Палец-плессиметр устанавливается поперек края трапециевидной мышцы, на средине верхушки, используется громкая перкуссия. Вначале перемещение пальца идет в медиальном направлении до получения тупого звука, затем от начальной точки в сторону плечевого сустава, также до появления тупого звука.

Уровень стояния верхушек и ширина полей Кренига взаимосвязаны, высокое стояние верхушек приводит к расширению полей, низкое стояние — к сужению полей.

Определение ширины полей Кренига:

58

Определение подвижности нижних краев легких:

Выделяют активную и пассивную подвижность нижних краѐв лѐгких. Активная подвижность — это смещение краев легких в силу их эластичности при глубоком вдохе и при полном выдохе. Пассивная подвижность — это смещение края легкого вниз в горизонтальном положении тела из-за снижения внутрибрюшного давления и смещения органов брюшной полости.

Во время исследования активной подвижности пациент и врач находятся в том же положении, что и при определении нижнего края легкого. Применяется тихая перкуссия. Определение активной подвижности проводится по всем топографическим линиям, однако после отработки техники исследования для практических целей достаточно ограничиться тремя линиями — срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной, а как ориентировочное исследование — в местах наибольшей подвижности краев, то есть, по средней или задней аксиллярной линии, где чаще всего отмечается ограничение подвижности из-за спаечного процесса в плевральной полости

Палец-плессиметр устанавливается на метку найденной границы нижнего края легкого. Пациента просят максимально вдохнуть, задержать дыхание и тотчас перкутируют вниз до появления тупого звука, перемещаясь на 0,5-1 см. Остановившись на уровне тупого звука, делают отметку у пальца со стороны легочного звука. Если есть достаточный навык по перкуссии, то сразу после определения границы дается команда пациенту максимально выдохнуть воздух, после чего врач немедленно продолжает перкутировать вверх до появления легочного звука. Закончив перкуссию, не забывайте сказать пациенту дышать как обычно. Описанный прием требует расторопности, четких и быстрых движений.

Однако в период освоения техники лучше пользоваться следующим приемом. После определения смещаемости края легкого вниз и установления отметки пациенту сразу разрешается дышать как обычно. В это время палец-плессиметр перемещается вверх выше найденной ранее границы легких на ширину ладони. Далее пациенту предлагают сделать 2—3 умеренно глубоких вдоха, а потом глубокий выдох и насколько возможно задержать дыхание. С момента выдоха врач перкутирует вниз от ясного легочного звука до появления тупого. Отметка делается у пальца со стороны ясного легочного звука, далее замеряется расстояние между отметками. Этот прием более удобен тем, что приходится перкутировать от ясного легочного звука к тупому, границу между которыми ухо воспринимает лучше, чем при движении от тупого к легочному. Приводим цифры общей (на вдохе + на выдохе) подвижности нижних краев легких по основным линиям:

а) срединно-ключичная — 5—6 см; б) средняя аксиллярная — 6—8 см; в) скапулярная — 4-6 см.

Пассивная подвижность нижнею края легких исследуется в 2 этапа. Сначала определяется положение нижнего края легкого при спокойном дыхании стоя, делается отметка. Затем пациент укладывается на кушетку и вновь от первоначального уровня определяется граница нижнего края легкого. В положении пациента на спине край легкого по срединно-ключичной линии опускается примерно на 2 см, в положении на боку при перкуссии по средней аксиллярной линии край

59

опускается на 3—4 см.

Высокие показатели подвижности нижних краев легких свидетельствуют о хорошем состоянии дыхательной системы, о хорошей эластичности легких.

Ограничение подвижности нижних краев легких, а иногда и полное от-

сутствие указывают на неблагополучие, обусловленное либо внелегочными, либо легочными причинами. Плохая подвижность края легкого может выявляться с обеих сторон или с одной стороны.

К внелегочным причинам относятся патология грудной стенки, плевры, дыхательной мускулатуры и высокое внутрибрюшное давление. Ограничение подвижности нижнего края легких часто связано с нарушением вентиляции легких из-за боли при травме грудной клетки, переломе ребер, миозите, межреберной невралгии, а также из-за воспаления плевры (сухой плеврит). Плохая вентиляция легких бывает при окостенении реберно-позвонковых суставов, при слабости дыхательной мускулатуры (миастения), диафрагматите, параличе диафрагмы. Ограничение подвижности нижних краев легких наступает при высоком стоянии диафрагмы из-за высокого внутрибрюшного давления (ожирение, метеоризм, асцит).

Подвижность нижних краев легких становится ограниченной в результате легочных процессов, проявляющихся:

а) нарушением эластичности альвеол (острое вздутие альвеол, хроническая эмфизема);

б) снижением растяжимости легких из-за диффузного или локального пневмофиброза;

в) уменьшением дыхательной поверхности легких при долевой пневмонии, туберкулезе, обтурационном ателектазе, опухоли, кистозной гипоплазии легких, после лобэктомии.

Отсутствие пассивной подвижности нижнего края легких может свидетельствовать:

а) о наличии межплевральных спаек; б) о накоплении жидкости в плевральных синусах; в) пневмотораксе; г) о патологии диафрагмы.

Аускультация легких:

Аускультация — важнейший метод исследования дыхательной системы. С его помощью можно выслушать физиологические дыхательные шумы, возникающие у здоровых при обычном дыхании и патологические дыхательные шумы, возникающие при различных патологических состояниях легких и других систем.

Аускультация легких позволяет определить:

а) физиологическое ларинготрахеальное дыхание; б) физиологическое бронхиальное дыхание;

в) физиологическое везикулярное дыхание и его варианты — усиленное, ослабленное, пуэрильное, саккадированное;

60