Pulmonology / Metodichka_po_pulmonologii_Ionova_2020_goda

б) сдавлением легкого рубцовым процессом плевры после перенесенного плеврита, особенно гнойного (плеврофиброз);

в) резекцией легкого или его части; г) нарушением проходимости крупного бронха с развитием ателектаза (ино-

родное тело, опухоль бронха, сдавливание бронха извне); д) атрофией мышц плечевого пояса; е) резекцией ребер.

На стороне патологического процесса половина грудной клетки становится узкой, плоской, надключичная и подключичная ямки западают, межреберья суживаются, втягиваются, иногда ребра находят друг на друга, плечевой пояс опускается, позвоночник искривляется выпуклостью в здоровую сторону

Асимметрия грудной клетки может быть ограниченной при локальном западении или выбухании какого-то ее участка. Чаше это касается надключичных и подключичных областей и задненижних отделов.

При осмотре грудной клетки спереди всегда особое внимание надо обращать на состояние надключичных и подключичных ямок. Их величина зависит от иола, типа конституции степени упитанности, возраста. Их выраженность одинаковая с обеих сторон.

Одностороннее углубление над- и (или) подключичной ямок указывает на сторону локализации патологического процесса. Это возможно в результате сморщивания лѐгкого, особенно его верхней доли как исход туберкулеза, абсцесса, гангрены, а также при обтурации верхнедолевою бронха, локальном плеврофиброзе, резекции верхней доли легкого.

Одностороннее выбухание верхушки чаше связано со вздутием легкого из-за патологии другого легкого (компенсаторная эмфизема). Выбухание верхушки возникает при клапанном пневмотораксе, массивном плевральном выпоте на стороне выбухания.

Надключичные и подключичные ямки сглаживаются при oпyxoли верхушки лѐгкого или скопления увеличенных лимфоузлов.

Осмотр грудной клетки сзади позволяет оценить степень прилегания лопаток к грудной стенке с каждой стороны, а также величину и симметричность ее задненижних отделов. У здорового человека положение лопаток определяют тип конституции, степень развития мускулатуры плечевого пояса, а также упитанность.

Выраженное отставание лопаток от грудной стенки (крыловидные лопатки) у нормостеника и гиперстеника, или чрезмерно, отставание у астеника отмечается при истощении, неврологических заболеваниях с нарушением трофики мышц плечевого пояса.

Одностороннее отставание лопатки отмечается при тех же видах неврологической патологии, а также после оперативного вмешательства на грудной клетке с одной из сторон, патологических процессах легких и плевры, приводящих к уменьшению объема половины грудной клетки.

Задненижние отделы грудной клетки у здорового человека выступают умеренно, они одинаковы с обеих сторон, их величина зависит от пола, типа конституции, развитости лѐгких и мышц спины. О симметричном их выбухании и

31

западении было сказано ранее, лому способствуют эмфизема легких, накопление жидкости в плевральных полостях, двусторонний плеврофиброз, сморщивание нижних долей лѐгких. Асимметричность может быть обусловлена теми же процессами, но протекающими с одной стороны, а также односторонним обтурационным ателектазом нижней доли, резекцией легкого или его части.

При осмотре боковых поверхностей грудной клетки основное внимание уделяется направленности (углу наклона) ребер и ширине межреберных промежутков. У здоровых имеется симметричность этих параметров. При осмотре надо учитывать фазы дыхания (вдох, выдох), а также объем (величину) каждой половины грудной клетки. Направленность ребер, ширина межреберных промежутков имеет четкую зависимость от объема грудной клетки и каждой ее половины, что в свою очередь зависит от патологических процессов в грудной стенке, в плевральной полости и в самом легком.

Ограниченное выбухание на передней боковой и задней поверхности грудной клетки возможно из-за отечности кожи и подкожной клетчатки, мышц, развития в них воспаления и нагноения, возникновения гематомы, а также из-за перелома ребер, ограниченной подкожной эмфиземы.

Степень участия в акте дыхания левой и правой половины грудной клетки определяется наблюдением за пациентом спереди, а затем сзади. Ориентирами служат скаты плеч, ключицы, углы лопаток и межреберные промежутки или ребра. Сравнивается их амплитуда движения слева и справа во время спокойного вдоха, а затем при спокойном глубоком вдохе (глубокое, резкое дыхание недопустимо). Для объективности это можно определять накладыванием рук врача на симметричные участки грудной клетки: сзади на плечи, под углы лопаток или на нижнебоковые отделы грудной клетки.

Наибольшая информация получается при накладывании рук под углами лопаток. Большие пальцы обеих рук врача максимально отводятся в стороны, а остальные слегка раздвигаются.

Кисти на грудную клетку устанавливают так, чтобы углы лопаток обхватывались с внутренней и наружной сторон между I и II пальцами, а остальные пальцы лежали на грудной стенке вдоль ребер. Уровень больших пальцев по горизонтали должен быть одинаков.

Глаза и руки врача легко улавливают движения грудной клетки каждой стороны во время вдоха. У здорового человека эти движения синхронны и одинаковы по амплитуде слева и справа. Визуально и пальпаторно легко замечается отставание одной из половин грудной клетки, особенно при наблюдении за уровнями больших пальцев и за расширениями промежутков между пальцами во время вдоха.

Отставание одной из половин грудной клетки возникает по множеству причин:

а) рефлекторное ограничение экскурсии грудной клетки при односторонней травме, межреберной невралгии, воспалении кожи подкожной клетчатки, мышц, переломе ребер, сухом плеврите;

б) нарушение проходимости крупного бронха (инородное тело, слизистогнойная пробка, опухоль, сдавливание бронха извне) с развитием обтурационного

32

ателектаза; в) ограничение экскурсии легкого при одностороннем плевральном выпоте,

пневмотораксе, при плеврофиброзе; г) выключение части легкого из акта дыхания при воспалении (пневмония,

абсцесс, гангрена, туберкулез, сифилис), сморщивании легкого, после оперативного удаления части легкого);

д) одностороннее нарушение функции дыхательной мускулатуры (парез диафрагмы, нарушение функции межреберных мышц).

Тип дыхания:

Дыхание реализуется тремя основными составляющими: расширением и спадением грудной клетки, сокращением и расслаблением диафрагмы, растяжением и спадением альвеол. В зависимости от преобладания первого или второго компонента выделяют 2 типа дыхания — грудной (реберный) и брюшной (диафрагмальный), возможен смешанный тип.

При грудном типе вдох происходит преимущественно за счет сокращения межреберных мышц, ребра при этом поднимаются, грудная клетка расширяется. При расслаблении этих мышц ребра опускаются, грудная клетка сужается и опускается, происходит выдох. Этот тип дыхания свойственен женщинам.

При брюшном типе дыхания вдох осуществляется благодаря сокращению и опусканию диафрагмы, что сопровождается некоторым выпячиванием живота Расслабление диафрагмы, ее подъем, возвращение брюшной стенки в исходное положение реализуют выдох. Брюшной тип дыхания характерен для мужчин.

Смешанный тип дыхания характерен для детей, подростков и пожилых людей.

Каждый случай нетипичного для конкретного пола типа дыхания и появление смешанного типа мужчины или женщины требует объяснения, так как это может быть привычкой или необходимостью так дышать в силу обстоятельств, а возможно это признак патологии.

Так, брюшной или смешанный тип дыхания у женщины свидетельствует о патологии грудной стенки — межреберной невралгии, межреберном миозите, переломе ребер или о воспалении плевры. Боль рефлекторно сдерживает движения грудной клетки, ограничение движений возможно также из-за поражения реберно-позвонковых суставов.

Грудной тип дыхания у мужчин бывает при заболеваниях диафрагмы (диафрагматит, диафрагмальный плеврит, парез диафрагмы), но особенно при заболеваниях брюшной полости с раздражением брюшины (перитонит, холецистит, панкреатит, язвенная болезнь), а также при болезнях брюшной стенки, при высоком внутрибрюшном давлении (метеоризм, асцит). Грудной тип дыхания формируется у мужчин при бронхиальной астме, эмфиземе легких.

Частота дыхания.

У взрослого здорового человека она очень индивидуальна и зависит от пола, возраста, психо-эмоционального и физического состояния. В среднем частота дыхания колеблется от 16 до 20 в минуту, в покое и во сне дыхание становится более редким — 12—14 в минуту При эмоциональной и физической нагрузках, после приема пищи дыхание учащается. У женщин оно всегда более частое,

33

чем у мужчин.

Подсчет дыхания следует вести не заметно для пациента, чтобы избежать произвольного влияния с его стороны на частоту дыхательных движений. Лучше это делать после подсчета пульса, держа по-прежнему исследуемого за руку и наблюдая за движениями грудной клетки или стенки живота, или положив другую руку на подложечную область. Число дыханий подсчитывается за минуту.

Патологическое учащение дыхания наблюдается чаще, чем урежение.

Учащение дыхания наступает во всех случаях повышения температуры тела, накопления в крови некоторых продуктов обмена веществ, изменения рН крови. Все это усиливает раздражение дыхательного центра, что проявляется учащением, обычно сочетающимся с углублением дыхания.

При легочных заболеваниях учащение дыхания (тахипноэ) наступает:

а) при острых и обострившихся хронических процессах бронхолѐгочной системы, сопровождающихся повышением температуры тела (бронхит, пневмония, туберкулез, плеврит, паранеопластическая реакция при раке легкого);

б) при нарушении вентиляции легких из-за сужения просвета мелких бронхов при бронхиолите или их спазме (бронхиальная астма);

в) при уменьшении дыхательной поверхности легких (пневмония, обтурационный и компрессионный ателектаз);

г) при потере эластичности легочной ткани (эмфизема); д) при ограничении глубины дыхания из-за боли, обусловленном травмой

грудной клетки, воспалением кожи (герпес) и подкожной клетчатки (фурункул, флегмона), из-за воспаления или пареза мышц грудной стенки и диафрагмы, перелома ребер, атакже из-за воспаления плевры.

Резкое учащение дыхания, достигающее порой 60 в минуту («дыхание загнанной собаки»), бывает при истерии.

Урежение дыхания (брадипноэ) может быть связано с нарушением проходимости начальных отделов дыхательных путей: с сужением ротоглотки резко опухшими миндалинами, с сужением голосовой щели из-за отека или опухоли со сдавливанием трaxeи опухолью или аневризмой аорты. При этом наиболее продолжительным будет вдох. Однако наиболее частой причиной редкого дыхания является токсическое воздействие на дыхательный центр с угнетением его функции:

а) тяжело протекающие инфекции; б) печеночная и почечная недостаточность;

в) тяжелые отравления, в том числе и наркотическими анальгетиками; г) состояние агонии.

Ритм дыхания.

Дыхание взрослого здорового человека, находящегося в покое, ритмичное, имеется правильное чередование продолжительносги вдоха и выдоха, дыхательные циклы повторяются через равные промежутки времени. При волнении, физической нагрузке ритм и темп дыхания меняются.

Интенсивное воздействие на дыхательный центр токсинов, продуктов метаболизма, изменение рН крови приводят к нарушению ритма дыхания.

Возможны несколько вариантов аритмичного (периодического) дыхания:

34

1.Дыхание Чейн-Стокса. Это прерывистое дыхание. После 10—12 дыхательных циклов наступает пауза длительностью 10—60 с (апноэ). После паузы вначале появляется редкое, поверхностное, бесшумное дыхание, которое с каждым дыхательным циклом становится глубже и чаше, но через 5—7 дыханий оно вновь урежается, становится поверхностным, а вскоре и прекращается. Снова наступаем апноэ. Такое дыхание может продолжаться днями и месяцами, больной при этом чаще сохраняет сознание, но в период апноэ возможно его помрачение в виде сопора. Дыхание ЧейнСтокса возникает у больных с тяжелыми расстройствами мозгового кровообращения (атеросклероз, опухоль мозга, кровоизлияние мозга), в том числе и в области дыхательного центра. Бывает оно у больных с глубокими расстройствами общего кровообращения. с тяжелыми отравлениями, в том числе и морфием. Иногда его можно наблюдать у пожилых людей, особенно во время сна.

2.Дыхание Биота. Это периодическое дыхание, как и дыхание ЧейнСтокса, но отличается от него равномерностью дыхательных движений, которые через равные или неравные промежутки прерываются периодами апноэ от нескольких секунд до минуты. Причины появления такого дыхания те же, что и вызывающие дыхание Чейн-Стокса. Дыхание Биота возникает у больных с менингитом и другими поражениями головного мозга, больных в бессознательном состоянии и в период агонии. Прогностически оно неблагоприятное.

3.Дыхание Грокка — разновидность периодическою дыхания, его называют волнообразным. Оно напоминает дыхание Чейн-Стокса, однако периодов полного апноэ не наступает. Иго рассматривают как раннюю стадию дыхания Чейн-Стокса.

4.Дыхание Куссмауля (воздушный голод) - дыхание с равномерными редкими дыхательными циклами, глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом вследствие гиперстимуляции дыхательного центра. Наиболее частыми причинами являются метаболический ацидоз, сахарный диабет, почечная недостаточность.

Глубина дыхания.

О глубине дыхания судят по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Здоровый человек в покое с каждым разом вдыхает и выдыхает 300-500 мл воздуха, при этом индивидуальные колебания значительные, что зависит от пола и

35

возраста, массы тела, эмоциональною состояния. Эмоциональная и физическая нагрузки увеличивают как частоту, так и глубину дыхания — возникает глубокое дыхание Длительное пребывание в покое, особенно в горизонтальном положении, во время сна снижает объем вдыхаемого воздуха, дыхание становится поверхностным Волевым усилием человек может заставить себя дышать поверхностно или глубоко и даже приучить себя так дышать постоянно, например, «дыхание по Бутейко» — очень поверхностное редкое дыхание.

Глубину дыхания можно ориентировочно определить по продолжительности дыхательных шумов на вдохе и выдохе. Однако это не всегда бывает надежным. Более объективным является визуальное наблюдение за величиной движений грудной клетки при вдохе и выдохе, а также за продолжительностью этих фаз. Самым объективным методом может быть только спирография.

Патологически обусловленное глубокое дыхание возникает при многих заболеваниях, сопровождающихся токсическим воздействием на ЦНС, и, в частности, раздражающим действием на дыхательный центр, что наблюдается при тяжелом течении инфекций, при лихорадочных состояниях, при печеночной и почечной коме, болезнях обмена веществ (диабетическая кома), а также при заболеваниях головного мозга и оболочек, при анемии.

Выделяют особый вид глубокого шумного дыхания — дыхание Куссмауля, которое возникает у пациентов с глубокой комой. Примером такого «большого дыхания» может быть дыхание при диабетической коме, обусловленное сильным раздражением дыхательного центра кислыми продуктами обмена. Подобное бывает и при уремической и печеночной коме в фазу резко выраженного ацидоза.

Поверхностное дыхание возникает по многим причинам. В большинстве случаев оно бывает учащенным. Очень поверхностное и редкое дыхание можно наблюдать даже у здорового человека во время глубокого сна.

Поверхностное дыхание может быть при:

а) ослаблении функции дыхательного центра (тяжелые интоксикации, атональное состояние);

б) нарушении иннервации дыхательной мускулатуры; в) ослаблении дыхательной мускулатуры;

г) ограничении экскурсии грудной клетки из-за поражения грудной стенки (боль при травме, воспалении), из-за боли при воспалении плевры;

д) ограничении экскурсии грудной клетки при скоплении жидкости или воздуха в плевральных полостях;

е) выключении части легкого из процесса газообмена (пневмония, обтурационный ателектаз, опухоль и др.);

ѐ) потере эластичности альвеол (эмфизема).

Поверхностное, но редкое дыхание отмечается при нарушении проходимости верхних дыхательных путей (стеноз гортани, отек голосовых связок, инородное тело, опухоль, сдавливание трахеи), при этом вдох будет продолжительным. Поверхностное и редкое дыхание, но с удлиненным выдохом возникает при сужении мелких бронхов (бронхиальная астма, бронхиолит).

Поверхностное, частое дыхание бывает у больных разлитым перитонитом. Ограничение глубины дыхания происходит из-за боли, возникающей при трении

36

воспаленных листков брюшины.

Оценивая характер дыхания, надо обратить внимание на соотношение фазы вдоха и выдоха, что имеет существенное диагностическое значение.

Втечение одного дыхательного цикла здоровою человека, находящегося в покое, фаза вдоха короче фазы выдоха на 10 — 20%. Это потому, что вдох активный за счет сокращения диафрагмы, наружных межреберных и межхрящевых мышц. Выдох — преимущественно пассивный, «мышцы вдоха» расслабляются, воздух из легких удаляется благодаря высокой эластической тяги альвеол и участия «мышц выдоха» — мышц брюшной стенки, межкостной части внутренних межреберных мышц.

Вусловиях патологии, в том числе и при многих легочных заболеваниях, меняется темп дыхания, чаще наступает учащение (тaхипноэ), что неизбежно сказывается на продолжительности вдоха и выдоха. Вдох становится более коротким

иэнергчным, выдох приближается к продолжительности вдоха и становится более активным с подключением вспомогательной дыхательной мускулатуры.

Особую диагностическую ценность приобретает значительное удлинение одной из фаз дыхания. Удлинение фазы вдоха происходит при возникновении препятствия в верхних отделах дыхательных путей — отек гортани, опухоль гортани, инородное тело, ларингоспазм, сдавление трахеи. Вдох становится шумным, продолжительным (стридорозным), его легко можно услышать на расстоянии.

Значительное удлинение выдоха на фоне редкого дыхания, сопровожда-

ющегося свистящими хрипами на выдохе, характерно для сужения просвета мелких бронхов (воспалительный отек при бронхиолите, аллергический отек, спазм при бронхиальной астме).

Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. В покое венти-

ляция легких обеспечивается в основном благодаря сокращению межреберных мышц и диафрагмы. При волевом усилении дыхания, при волнении, физической нагрузке, а также при патологических состояниях легких, сердца, обмена веществ в реализацию акта дыхания включается вспомогательная мускулатура: лестничные, кивательные, трапециевидные, ромбовидные, передние зубчатые, грудные, мышцы брюшной стенки.

Если исключается волевая гипервентиляция, психоэмоциональная и физическая нагрузки, то усиленное дыхание есть признак патологии — признак одышки, а участие вспомогательной мускулатуры ее индикатор. Основная роль вспомогательной мускулатуры — облегчить подъем ребер на вдохе и усилить выдох.

Об участии в акте дыхания вспомогательной мускулатуры можно предположить по движениям крыльев носа, но более достоверно — по напряжению во время вдоха и выдоха кивательных, трапециевидных, грудных, передних зубчатых мышц, а также по напряжению передней брюшной стенки.

37

Пальпация:

Пальпация органов дыхания проводится по следующей схеме:

1)пальпация гортани и трахеи;

2)пальпация грудной стенки: кожа, подкожная клетчатка, мышцы, позвоночник, грудина, ребра, межреберья, лимфатические узлы;

3)определение эластичности грудной клетки,

4)определение голосового дрожания;

5)выявление побочных шумов: шум трения плевры, сухие и влажные хрипы, шум плеска.

Гортань и трахея:

Гортань и трахея доступны пальпации в тех же пределах, что и осмотр — передняя и боковые поверхности. Ощупывается кожа, перстне-щитовидная и щитовидная мышцы, хрящи — щитовидный, перстневидный, кольца трахеи, межкольцевыс промежутки, а также поверхностные мышцы шеи и лимфатические узлы.

При пальпации левая рука врача удерживает голову пациента на уровне затылка, что позволяет регулировать величину наклона головы, достигая максимального расслабления мышц шеи. Правой рукой (II и III пальцы) ощупывает все элементы гортани, кольца трахеи.

Межкольцевые пространства (там, где это доступно) исследуются кончиком указательного пальца, установленного более перпендикулярно между кольцами трахеи. Далее исследуются поверхностно расположенные лимфоузлы гортани, а также лимфоузлы в передних шейных треугольниках слева и справа. Ощупываются мышцы шеи. Кивательные и трапециевидные мышцы после поверхностного ощупывания исследуются сжатием между большим и указательным пальцами. Оценивается их тонус и болезненность.

У здорового человека при поверхностной и глубокой пальпации гортани, трахеи, мышц и лимфоузлов шеи определяется хорошая эластичность кожи, мышцы, хрящи гортани и трахеи имеют ровную гладкую поверхность, безболезненные. Лимфоузлы не увеличены, тонус кивательных и трапециевидных мышц хороший, одинаковый с обеих сторон, боли при ощупывании нет.

При воспалении и травматическом повреждении верхних отделов дыхательных путей и лѐгких возможны отечность кожи и подкожной клетчатки, появление крепитации как признака подкожной эмфиземы, боли при воспалении мышц, хрящей, возникновение неровностей при опухоли, увеличение лимфоузлов. Возможно снижение тонуса и атрофия верхней части трапециевидной мышцы на стороне поражения при хронических легочных заболеваниях.

В завершение пальпации гортани и трахеи исследуется «вилочный» симптом (Г.В. Рубинштейн). II и III пальцы правой руки устанавливаются в виде вилки по разным сторонам трахеи над рукояткой грудины и оценивают ее положение. В норме трахея располагается по средине шеи. При одностороннем циррозе легкого после перенесенного туберкулеза, абсцесса, гангрены, а также

после частичной или полной резекции одного лѐгкого трахея смещается в

38

сторону патологическою процесса.

Пальпация гортани и трахеи:

Пальпация грудной клетки:

Пальпация грудной клетки. Исследование проводится последовательно:

1)кожа;

2)подкожная клетчатка;

3)мышцы;

4)позвоночник;

5)ребра и межреберья, то есть, оценивается состояние грудной стенки;

6)эластичность грудной клетки и голосовое дрожание.

Применяется поверхностная и глубокая пальпация. Для выявления отечности, крепитации, тонуса мышц грудной клетки используется компрессия одним или двумя пальцами.

Пальпация проводится одной или двумя руками одновременно на симметричных участках сначала спереди, затем сзади и с боков по принципу «сверху вниз». Симметричные места исследований должны выбираться с учетом условных опознавательных линий и областей грудной клетки.

Кожа и подкожная клетчатка исследуются обычным методом (температура, влажность, тургор). Обращается особое внимание на их состояние в задненижних и боковых отделах, так как при экссудативном плеврите, опухоли плевры возможна их отечность.

Исследуется толщина кожно-жировой складки слева и справа. Применяется не только компрессия указательным пальцем, но и сдавливание складки между указательным и большим пальцами. У здоровых складки с обеих сторон одинаковые, вмятины от давления пальцев не образуется, болезненности нет.

Мышцы грудной стенки и плечевого пояса исследуются поверхностной,

затем глубокой пальпацией. Трапециевидные, большие грудные, широчайшие и длинные мышцы спины, передние зубчатые исследуются методом компрессии пальцем для определения тонуса и выявления болезненности, а первые три — захватыванием и сжатием между указательным и большими пальцами. Обращается внимание на верхние отделы трапециевидных мышц, которые при хрониче-

39

ских легочных заболеваниях атрофируются и теряют тонус.

Пальпация межреберных мышц в межреберных промежутках проводит-

ся кончиками II—III пальцев от позвоночника до грудины. В норме межреберные промежутки эластичны, податливы, безболезненны. Эта же пальпация позволяет судить о межреберных нервах. Как ориентировочный прием для оценки состояния межреберных нервов, компрессионную пальпацию указательным пальцем можно провести в трех точках — у позвоночника, по подмышечной линии и у грудины. Наличие боли предполагает невралгию межреберного нерва.

Ребра так же, как и межреберья, ощупываются на всем протяжении, особое внимание обращается на места сращения хряща и кости.

Пальпация межреберий:

У здорового человека при пальпации грудной клетки все ее элементы имеют ровную, гладкую поверхность, их глубокая пальпация безболезненная. Наличие локальной отечности кожи, подкожной клетчатки, мышц, их болезненность — признак воспаления или травмы. Локальная крепитация и локальная боль при исследовании ребер указывает на их перелом. Очаги уплотнения, локальное разрастание тканей свидетельствуют об опухоли.

Резистентность (эластичность) грудной клетки и межреберных промежутков:

Резистентность грудной клетки — это ее способность оказывать сопротивление при сдавлении в сагитальном и фронтальном направлении. Определяется общая резистентность грудной клетки и сравнительная резистентность каждой половины или отдельных участков грудной клетки.

При исследовании общей резистентности врач накладывает кисти пальцами вверх: одну — на грудину так, чтобы основание ладони приходилось на основание мечевидного отростка, другую на позвоночник на том же уровне. Далее делаются качательные 2-3 сдавливания грудной клетки с умеренным нарастанием усилия, но не до сильного. Первое сдавливание должно быть очень осторожным, особенно у пожилых (при значительном усилении возможен перелом ребер) и у больных с заболеваниями ребер и межреберий. При любом подозрении на пере-

40