Pulmonology / Metodichka_po_pulmonologii_Ionova_2020_goda
.pdfвает отделение гноя и уменьшает досаждающий кашель.
Больные с сухим плевритом, травмой грудной стенки для уменьшения боли лежат на здоровом боку.
Пассивное положение — больной из-за тяжести состояния теряет возможность самостоятельно перемещаться, менять положение тела, он неподвижен и занимает то положение, в котором он оказался сам или которое ему придали окружающие. Это характерно для больных с крайней тяжестью течения таких легочных заболеваний, как пневмония, нагноительные заболевания легких, туберкулез, эмфизема легких, рак легких, а также в фазу крайней степени дыхательной недостаточности, в бессознательном состоянии, при очень высокой лихорадке, выраженной слабости и беспомощности.
Масса тела при многих заболеваниях дыхательной системы может быть достаточной, росто-весовое соотношение соответствовать типу конституции. Однако при тяжелом течении острых и хронических заболеваний отмечается похудание, а иногда и истощение
Похудание наблюдается в острую фазу течения воспалительных заболеваний легких, в период обострения хронических болезней. Особенно это выражено при нагноительных заболеваниях легких (абсцесс и гангрена легкого, бронхоэктатическая болезнь, эмпиема плевры), при тяжелом течении туберкулеза, плеврита, при раке легкого.
Увеличение массы тела при динамическом наблюдении за пациентом скорее свидетельствует о нарастающей сердечной недостаточности — острой или хронической правожелудочковой недостаточности, накоплении жидкости в организме, что характерно для тех болезней бронхолегочной системы, при которых значительно увеличивается давление в системе малого круга кровообращения (легочная гипертензия) — выключение значительной части легкого (долевая пневмония с поражением нескольких долей, выраженные экссудативный плеврит и пневмоторакс, резекция легкого, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз), нарушение гемодинамики в системе легочной артерии — перечисленные выше заболевания, а также сдавление легочной артерии, спазм сосудов, врожденное и приобретенное сужение ствола легочной артерии, тромбоэмболия ветвей легочной артерии.
Тип конституции - существенно не влияет на частоту и характер легочных заболеваний, хотя отмечено, что у астеников они отмечаются чаще, что, видимо, связано с особенностями их иммунного статуса, а также с большей частотой у астеников признаков дисплазии развития бронхолегочной системы.
Несоответствие медицинского возраста метрическому, когда пациент вы-
глядит старше своих лет, отмечается при всех тяжело протекающих бронхолегочных заболеваниях, особенно при нагноительных заболеваниях, туберкулезе, раке легких.
Осанка пациента может существенно измениться при деформациях позвоночника и грудной клетки, которые приводят к вентиляционным нарушениям и нарушениям в системе легочного кровообращения — сутулость, сколиоз, кифоз, изменения позвоночника при болезни Бехтерева. Горделивая осанка может сформироваться у больных эмфиземой легких.
21
Осмотр лица нередко дает очень важную информацию в диагностике бронхолегочных заболеваний. Красное, «пылающее» лицо свидетельствует о лихорадке при острых инфекционных заболеваниях легких (бронхит, пневмония, абсцесс легких). Румянец на щеках на фоне бледного лица может быть признаком туберкулеза легких (не следует забывать, что подобное может быть и у здорового при волнении, пребывании в жарком помещении, как индивидуальная особенность). Односторонний румянец бывает при воспалительных процессах в легких и он указывает на сторону поражения.
Бледность лица, а также других участков кожи характерна для большинства бронхолегочных заболеваний в период развернутого течения и в период выздоровления. Резко выраженная бледность появляется при развитии инфекционнотоксического шока, острой сердечно-сосудистой недостаточности, после обильного легочного кровотечения. Таким образом, бледность кожи может быть обусловлена особенностями центральной и периферической гемодинамики, а также развитием анемии.
Цианоз лица и слизистых при бронхолегочных заболеваниях встречается часто. Он может быть распространенным — диффузным, центральным и ограниченным - периферическим.
Центральный цианоз обусловлен недостаточной артериализацией крови в легких из-за вентиляционных, диффузионных и перфузионных нарушений, при этом цианоз распространяется на шею, грудь, конечности. Особенно выраженный цианоз отмечается при нарушении проходимости ствола и ветвей легочной артерии, при обширных пневмониях, больших плевральных выпотах, пневмотораксе, эмфиземе легких, фиброзирующем альвеолите.
Периферический цианоз — цианоз губ и слизистых, кончиков ушей и носа, ногтей отражает нарушение периферической гемодинамики. Он наблюдается в период выраженной интоксикации при острых и хронических заболеваниях легких. Землистый оттенок лица характерен для острых и хронических болезней легких, протекающих с особой тяжестью и интоксикацией: гангрена легких, туберкулез, рак легкого.
Желтушность склер, слизистой под языком бывает при долевой пневмонии в период разрешения, накопления в крови непрямою билирубина, а также при токсическом поражении печени и накопления прямого билирубина. Одутловатость лица имеют больные с хронической легочно-сердечной недостаточностью при бронхиальной астме, ХОБЛ, эмфиземе легких, раке легкого.
Крылья носа — их движение во время вдоха и выдоха является очень ценным диагностическим признаком одышки, особенно у детей, что характерно для пневмонии, приступа бронхиальной астмы, пневмоторакса и экссудатавного плеврита.
Голос пациента меняется при заболеваниях бронхолегочной системы по разным причинам. Чаще это обусловлено отеком голосовых связок, что приводит к осиплости или потере голоса (афония), возможен парез связок или одной связки при воспалении или травме гортани. Осиплость и потеря голоса может быть вызвана поражением возвратного нерва при опухоли легкого или медиастенальном выпоте.
22
Влажность кожи — значительно возрастает на высоте лихорадки при всех бронхолегочных заболеваниях, а также в период быстрого падения температуры тела, при развитии острой сердечно-
сосудистой недостаточности. Высокая влажность кожи отражает степень интоксикации. Ночные поты, проливные поты во второй половине ночи характерны для туберкулеза легких.
Тургор кожи снижается при длительных истощающих заболеваниях легких (нагноительные заболевания, туберкулез, рак). Наряду с этим отмечается и нарушение трофики мышц, их тонуса. Ногти и конечные фаланги пальцев рук и ног изменяют форму при хронических нагноительных заболеваниях, при туберкулезе, длительной гипоксемии. Пальцы напоминают барабанные палочки, а ногти часовые стекла, ногти становятся цианотичными.
Шея — диагностическое значение имеет укорочение, значительное утолщение шеи и набухание наружных шейных вен. Укорочение шеи происходит при резко выраженной эмфиземе легких за счет высокого стояния ребер и приподнятости плеч. Значительное утолщение шеи возможно при подкожной эмфиземе в случаях разрыва легкого при травме и попадании воздуха под кожу, а также при сдавливании верхней полой вены и лимфатических сосудов опухолью средостения, приводящему к нарушению оттока крови с периферии к центру. Асимметричное утолщение шеи возможно из-за значительного одностороннего увеличения лимфоузлов шеи при метастазировании опухоли легких.
Осмотр шеи завершается осмотром всех областей локализации (скопления) лимфатических узлов, которые могут быть вовлечены при патологии дыхательных путей и легких (воспаление, метастазирование):
а) передняя поверхность шеи — гортань, передние шейные треугольники; б) задние шейные треугольники; в) надключичные и подключичные ямки; г) подмышечные впадины.
У здорового человека даже при небольшом увеличении лимфоузлы в перечисленных областях не заметны на глаз. Их выбухание становится видимым лишь по достижении размеров 3 — 5 см в диаметре. Это бывает при метастазировании опухолей дыхательных путей, легких и плевры. Однако надо учитывать и другие причины увеличения этих лимфоузлов (опухоли другой локализации, болезни системы крови, инфекционные процессы и др).
При исследовании грудной клетки ориентируются по ребрам и межреберным промежуткам.
Отсчет ребер производится спереди, за I ребро принимается ключица. Можно ориентироваться на выступ, образующийся в месте соединения рукоятки и тела грудины («угол Людовика»), который соответствует уровню вторых ребер.
Для отсчета ребер указательный палец кладут у грудины в промежуток между ключицей и вторым ребром, а большим пальцем отыскивают нижний край второго ребра и второе межреберье. Затем на место большого пальца перемещается указательный, а большим отыскивается следующий межреберный промежуток и т.д. Четвертые и пятые межреберные промежутки отыскать труднее, поэтому их лучше прощупывать не у грудины, а сместившись к парастернальной или
23
срединно-ключичной линии, при этом у женщин молочные железы отводятся в сторону. Отсчет ребер возможен снизу от несросшегося с рѐберной дугой XII ребра, у неполных лиц оно хорошо пальпируется. Счет ребер ведут косо вверх с переходом на переднюю поверхность грудной клетки. У астеников можно иногда прощупать свободный конец X ребра.
Для ориентации на задней поверхности грудной клетки учитывается следующее:
а) лопатки при опущенных руках находятся на уровне II—VII ребер; б) нижний угол лопатки соответствует уровню VII ребра;
в) отсчет ребер сзади производится по остистым отросткам позвонков, ориентиром служит наиболее выступающий отросток VII шейною позвонка, он больше выступает при наклоне головы вперед. При выступающих трех остистых отростках, седьмым считается средний, при двух - нижний.
После общего осмотра и осмотра отдельных областей и частей тела проводится осмотр верхних дыхательных путей и грудной клетки, который включает:
а) оценку носового дыхания, осмотр преддверия носа и носовых ходов; б) наружный осмотр гортани и трахеи; в) осмотр грудной клетки.
Пациент должен быть обнажен до пояса, его положение — стоя или сидя. Носовое дыхание оценивается по способности человека свободно дышать
через нос при закрытом рте в покое и при форсированном дыхании. Здоровый человек в покое через нос дышит свободно, дыхание почти беззвучное. При форсированном дыхании оно становится шумным.
Нарушение носового дыхания может быть обусловлено воспалительным или аллергическим отеком слизистой носа, накоплением секрета, наличием таких механических препятствий, как искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, полипы, опухоль, инородное тело носа.
Полный осмотр носовой полости проводится с помощью специальных инструментов отоларингологом. Без инструментов можно осмотреть лишь начальные отделы носовой полости — преддверие и передние части собственной полости носа.
Пациента усаживают лицом к достаточно яркому свету. Врач левой рукой удерживает голову пациента на уровне затылка и регулирует наклон головы, а большим пальцем правой руки приподнимает кончик носа кверху, отклоняя его в одну, затем в другую сторону, что позволяет лучше осмотреть носовые ходы. Далее врач просит пациента спокойно усилить дыхание, а сам указательным или третьим пальцем попеременно слева, затем справа давит на крыло носа, перекрывая дыхание и наблюдая по звуку за интенсивностью воздушной струи с противоположной стороны. Этим проверяется проходимость носовых ходов.
У здорового человека входы в полость носа чистые, кожа имеет обычную окраску. Преддверия полости носа и передние участки носовых раковин имеют розовую окраску, чистые. Видимая часть носовой перегородки ровная или несколько искривлена, или отклонена в сторону, так бывает часто.
Признаками патологии являются покраснение кожи у носовых ходов в результате воспаления или механического раздражения при насморке. Возможны
24
пузырьковые герпетические высыпания или корочки.
Слизистая носовых ходов может быть красной, с изъязвлениями, возможны слизистые, гнойные или кровянистые выделения из носа без запаха или с неприятным запахом. Покраснение и изъязвление свидетельствуют о воспалительном процессе слизистой, кровянистые выделения — признак язвенного процесса слизистой, травмы, разрыва сосуда. Слизистые и гнойные выделения бывают при воспалении слизистой носа (рините) или синусите (гайморите, этмоидите).
Трахея и гортань. В норме они располагаются посредине шеи. При глотании способны смещаться вверх на 1—3 см. У мужчин это движение хорошо видно на глаз, у женщин и полных людей оно менее заметно. У некоторых здоровых людей возможно смещение гортани и прилегающей части трахеи в сторону на 1 - 2 см. Однако каждый подобный случай требует углубленного обследования и ис ключения патологии гортани, легких и средостения.
Отклонение трахеи в сторону (симптом Рубинштейна) возникает при уменьшении объема легкого с одной стороны и подтягивании трахеи в сторону локализации патологического процесса. Такое наблюдается при сморщивании легкого после перенесенного туберкулеза, абсцесса, гангрены легкого, при обтурации или сдавлении долевых бронхов с развитием ателектаза, а также после удаления легкого или его части.
При наружном осмотре гортани и трахеи пациент располагается лицом к свету. Врач осматривает шею строго спереди, затем просит пациента сделать глотательное движение.
Умужчин нормостепичеекой и астенической конституции, женщин астенической конституции хорошо видна конфигурация гортани, у мужчин почти всегда виден выступ гортани (кадык), иногда заметен перстневидный хрящ. Трахея (6 — 8 колец) хорошо видна лишь у выраженных астеников и исхудавших. Выступ гортани служит безошибочным ориентиром. Его расположение по передней срединной линии говорит о нормальном положении гортани.
Угиперстеников и полных людей осмотр гортани и трахеи почти невозмо-
жен.
Осмотр грудной клетки:
Величина грудной клетки зависит от пола, типа конституции, физической активности человека. У нормостеников и гиперстеников у физически активных людей грудная клетка развита хорошо.
У астеников, физически неактивных людей, у большинства женщин она развита удовлетворительно или слабо. Визуальными критериями степени развития грудной клетки могут быть: ширина плеч, развитие плечевого пояса, ширина грудной клетки, ее высота, сагитальный размер и эпигастральный угол. Но лучше для объективизации этих параметров использовать показатели некоторых измерений, таких как окружность грудной клетки в см, полурост (1/2 роста в см), эпигастральный угол в градусах.
Окружность грудной клетки измеряется сантиметровой лентой на уровне подмышек. Сзади лента должна быть под углами лопаток, спереди — у верхнего края сосков (у женщин — по IV ребру). При наложении ленты руки пациента приподнимаются, во время измерения они должны быть опущены. Замер произ-
25
водится при спокойном дыхании, на высоте максимального вдоха и при максимальном выдохе. Разница крайних показателей должна быть не менее 7—8 см — это признак хорошей подвижности грудной клетки.
Так как показатели окружности грудной клетки очень индивидуальны, то принято их сопоставлять с полуростом исследуемого пациента. Это позволяет получить представление о развитости грудной клетки. При нормально развитой грудной клетке (среднегрудосгь) окружность грудной клетки превышает половину роста не более, чем на 10 см (в среднем для мужчин — 6 см, для женщин — 4 см). О широкогрудости говорят, если эта разница более 10 см, об узкогрудости — если окружность грудной клетки менее половины роста.
Показатели надчревного (эпигастрального) угла также дают представление о развитости грудной клетки: у среднегрудых он равен 40—60°, у широкогрудых — более 60°, у узкогрудых — менее 40°. Если эпигастральный угол хорошо виден, что бывает у астеников и нормостеников, то его можно оценить визуально. Если не заметен, то он определяется наложением больших пальцев рук врача на края реберных дуг так, чтобы конечные фаланги больших пальцев оказались у основания мечевидного отростка.
Определение надчревного угла:
Патологические процессы легких, плевры, позвоночника, реберномышечного каркаса приводят к изменению величины и формы грудной клетки — увеличению или уменьшению ее объема
Если патологический процесс с обеих сторон, то эти изменения симметричные, если с одной стороны — возникает асимметрия.
Симметричное увеличение объема грудной клетки обычно связано со вздутием легких, что наблюдается во время тяжелого приступа бронхиальной астмы и при эмфиземе легких.
Увеличение объема грудной клетки может быть при двустороннем плевральном выпоте, что бывает относительно редко, а также при распространенной подкожной эмфиземе из-за травмы.
Симметричное уменьшение объема грудной клетки наблюдается при двустороннем патологическом процессе в легких с развитием соединительной ткани
26
и сморщиванием их, а также при двустороннем адгезивном плеврите после перенесенного экссудативного и особенно гнойного плеврита.
Перечисленные патологические процессы способствуют ограничению подвижности грудной клетки, разница между максимальными показателями окружности грудной клетки на вдохе и минимальными на выдохе становится незначительной. Ограничение подвижности грудной клетки возникает при травматическом повреждении грудной клетки, ее костно-мышечного каркаса, а также при болезни Бехтерева из-за воспалительного поражения (анкилоза) ребернопозвонковых суставов.
Характеризуя величину и форму грудной клетки, помимо определения ее окружности, в клинической практике используются такие антропометрические показатели, как сагитальный (грудино-позвоночный) и фронтальный (поперечный, реберный) размеры грудной клетки. Они определяются с помощью антропометрического циркуля. При его отсутствии можно воспользоваться обычной линейкой или лентой, но результаты будут менее точными.
Измерение сагитального размера производится от средины грудины до остистого отростка позвонка на одной горизонтали, а также на уровне нижнегрудной точки над основанием мечевидного отростка.
Фронтальный размер грудной клетки определяется по наиболее выступа-
ющим боковым поверхностям грудной клетки. Чаще это уровень нижнегрудной точки (основание мечевидного отростка). Полученные результаты сопоставляются между собой. Их соотношение определяется типом конституции, а также патологическими процессами позвоночника, легких, сердца. Соотношение 1:1 — признак эмфизематозной грудной клетки, соотношение 1 : > 0,65 — признак паралитической грудной клетки.
Замер фронтального и сагитальных размеров:
А. Ориентиры для фронтального размера — наиболее выступающие боковые поверхности.
Б. Ориентиры для двух сагитальных размеров.
1 — спереди - средина грудины, сзади — остистый отросток этого горизонтальною уровня;
2 - спереди — точка под основанием мечевидного отростка (нижнегруная
27
точка), сзади — остистый отросток этого горизонтального уровня.
В соответствии с конституциональным типом телосложения форма грудной клетки человека может быть нормостенической, гиперстенической и астенической.
При нормостеническом типе грудная клетка выглядит пропорционально сложенной, имеет хорошо развитую мускулатуру, плечи расположены примерно под прямым углом к шее, над- и подключичные ямки выражены незначительно, лопатки плотно прилегают к спине, их ости и углы контурируются слабо, ребра в боковых отделах имеют умеренное косое направление (примерно 45°), межреберные промежутки выражены нерезко. Фронтальный и сагитальный размеры грудной клетки находятся в соотношении 1:0,65 — 1:0,75. Эпигастральный угол приближается к 90°.
Астеническая грудная клетка развита слабо, выглядит плоской, узкой, удлиненной. Мышцы плечевого пояса развиты слабо, плечи опущены и имеют тупой угол к шее, над- и подключичные ямки резко выражены, хорошо видны ключицы. Лопатки отстоят от грудной клетки («крыловидные лопатки»), их углы хорошо видны, ребра круто направлены вниз, межреберные промежутки широкие, легко заметные. Фронтальный и сагитальный размеры относительно меньше, чем у нормостеника, их соотношение 1: > 0,65. Эпигастральный угол острый.
Гиперстеническая грудная клетка широкая, имеет мощную мускулатуру,
плечи прямые, надключичные ямки отсутствуют, лопатки плотно прилегают к грудной стенке, часто их не видно под слоем мышц и жира, ребра в боковых отделах имеют горизонтальное направление, межреберные промежутки узкие, ребра и межреберья почти всегда визуально не заметны. Сагитальный и фронтальные размеры относительно нормостеника увеличены и приближаются друг к другу в соотношении 1:1, то есть поперечный разрез грудной клетки приближается к кругу. Энигастральный угол тупой, больше 90°.
Так же, как и конституциональные типы строения всего человеческою тела, в реальности перечисленные варианты форм грудной клетки в рафинированном виде встречаются относительно редко, чаще приходится лишь говорить о преобладании черт какого-то типа
Патологические варианты форм грудной клетки многообразны, они формируются в результате наследственной, врожденной патологии костного каркаса грудной клетки, а также приобретенной патологии мышц плечевого пояса, позвоночника, легких, сердца и аорты (кифотическая, паралитическая, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная, эмфиземтозная грудная клетки и др.).
Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка — наиболее часто встречающийся вариант патологически измененной грудной клетки. Внешне она напоминает грудную клетку в состоянии глубокого вдоха. Ее размеры увеличены, особенно сагитальный, он приближается к фронтальному, их соотношение —1:1. Ребра приобретают горизонтальное положение, межреберья и надключичные ямки сглаживаются и даже выбухают. Дыхательные экскурсии грудной клетки ограничены. Эпигастральный угол тупой. Эмфизематозная грудная клетка формируется у больных с бронхиальной астмой, ХОБЛ, при остром вздутии легких во время тяжелого приступа удушья, у больных с первичной эмфиземой легких.
28
Паралитическая (плоская, доскообразная) грудная клетка внешне напо-
минает астеническую, но с усиленными чертами: сагитальный размер может быть
в2 раза меньше фронтального, мышцы плечевого пояса, межреберье субатрофичны, ребра имеют косое направление с четкими запавшими межреберьями, надключичные и подключичные ямки выражены резко, ключицы четко выступают вперед, лопатки отстоят («крыловидные лопатки»), эпигастральный угол меньше 45°, грудная клетка напоминает состояние глубокого выдоха Такая грудная клетка формируется у лиц со слабым конституциональным развитием, при общей астении, при тяжелых хронических заболеваниях, при туберкулезе легких, сопровождающемся сморщиванием легких, пневмосклерозом, при фиброзирующем процессе в плевральных полостях, уменьшении объема легких после оперативного лечения.
Грушевидная грудная клетка — разновидность плоской грудной клетки. Внешне она напоминает перевернутую грушу, так как нижние отделы грудной клетки сужены, а верхние — расширены, выпуклы. При такой форме всегда наблюдается реберный тип дыхания. Она чаще встречается у лиц с опущенными органами брюшной полости.
Рахитическая грудная клетка (килевидная, куриная) — это деформиро-
ванная грудная клетка в результате перенесенного в детстве рахита, или сформировавшаяся у лиц с врожденной слабостью соединительной ткани. Грудная клетка имеет увеличенный передне-задний размер за счет выступания вперед грудины
ввиде киля (напоминает грудь птицы). Передне-боковые поверхности грудной клетки уплощены, теряют радиарный контур. Нередко определяются (лучше пальпаторно) в местах перехода реберных хрящей в кость «рахитические четки»
— утолщения. Особенно хорошо это выявляется у детей и подростков. Воронкообразная грудная клетка — врожденная патология, аномалия раз-
вития. Характеризуется наличием в нижней трети грудины углубления, напоминающего воронку.
Ладьевидная грудная клетка — имеется углубление в области грудины, похожее на ладью. Наблюдается у лиц с дисплазией соединительной ткани (как и воронкообразная), а также при заболевании спинного мозга — спрингомиелии.
Кифотическая грудная клетка — формируется при искривлении позвоночника с образованием горба. Причинами этому чаше бывают туберкулез позвоночника, спондилез, болезнь Бехтерева.
Разновидностью кифотической грудной клетки является кифосколио-
тическая грудная клетка, когда наряду с кифозом имеется искривление позвоночника в сторону — сколиоз. При обоих видах возникают значительные вентиляционные и гемодинамические нарушения в системе малого круга.
Лордотическая грудная клетка — формируется при тех же видах патологии позвоночника, что и кифотическая. Грудной отдел теряет физиологический кифоз, позвоночник становится плоским или даже возникает его лордоз. Иногда такие изменения сочетаются с килевидной формой грудной клетки.
Сколиотическая грудная клетка — асимметричная грудная клетка с прогибом позвоночника в одну из сторон. Формированию ее способствует патология позвоночника — травма, туберкулез, а также неудобная рабочая поза в школе и
29
на производстве, врожденная слабость соединительной ткани.
Симметричность грудной клетки оценивается сравнением левом и правой половины по следующим параметрам:
•уровень ската плеч;
•положение лопаток, ключиц;
•выраженность надключичных и подключичных ямок;
•выраженность и ширина межреберных промежутков, направленность ребер;
•состояние позвоночника;
•и самое главное: размер левой и правой половины грудной клетки.
Грудная клетка осматривается со всех сторон. Симметричная грудная клетка имеет одинаковые обе половины, одинаковые скаты плеч, положение ключиц и лопаток, одинаковую величину (глубину) надключичных и подключичных ямок, выраженность, ширину и направленность межреберных промежутков с обеих сторон нормальную конфигурацию и положение грудного отдела позвоночника. Однако и у здоровых возможна некоторая асимметрия за счет нормальной, но чуть большей правой половины грудной клетки, а также за счет увеличения плечевого пояса справа у правшей при очень развитой мускулатуре.
Наиболее объективным методом оценки симметричности грудной клетки является измерение ее полуокружностей на разных уровнях с помощью сантиметровой ленты. При измерении пациент приподнимает руки или лучше закладывает их за голову. Замер производится с каждой стороны в отдельности от срединной линии на грудине до остистых отростков позвоночника на одних уровнях: уровень основания мечевидного отростка, IV, II ребер. Исследование проводится в трех позициях: на полувыдохе, на высоте вдоха и выдоха. Во время измерения на одном уровне слева и справа пациент задерживает дыхание. Этим способом можно оценить не только симметричность, но и способность каждой половины к расширению и спадению.
Четко выраженная асимметрия грудной клетки являйся признаком патологии. Она может быть обусловлена состоянием позвоночника, костно-мышечного каркаса грудной клетки, состоянием плевры и легких. Одна из половин грудной клетки становится больше или меньше другой, возможно ограниченное западение или выбухание какого-то участка с одной из сторон.
Увеличение объема одной половины грудной клетки чаще бывает при скоплении жидкости в плевральной полости (зкссудативный плеврит), либо газа (напряженный пневмоторакс) Подобное возможно при одностороннем скоплении транссудата, при викарной (заместительной) эмфиземе, когда другое легкое по каким-то причинам функционирует плохо и здоровое легкое компенсаторно вздувается. Больше расширяется нижний отдел половины грудной клетки, здесь же межреберья сглаживаются или несколько выбухают. Плечи, ключицы, лопатки располагаются асимметрично.
Уменьшение объема одной половины грудной клетки может быть обу-
словлено:
а) уменьшением объема легкого в результате его сморщивания после перенесенного туберкулеза, абсцесса, сифилиса, при карнификации легкого (вариант исхода крупозного воспаления), при инфаркте легкого;
30