Pulmonology / Metodichka_po_pulmonologii_Ionova_2020_goda

Наиболее частой интервенционной процедурой в респираторной медицине является трансторакальная пункция под контролем рентгеноскопии, УЗ или КТ. Обычно эта манипуляция направлена на определение характера (верификацию) патологического образования, расположенного в грудной полости или в грудной стенке.

Показаниями к проведению трансторакальной игловой биопсии являются:

а) одиночный очаг в легком; б) стадирование рака легкого; в) образование в средостении;

г) патологический процесс в грудной стенке или в плевре; д) патологическое образование в корне легкого при отрицательных результа-

тах бронхоскопии; е) локальные изменения у больных в состоянии иммунодефицита.

Противопоказаниями к проведению трансторакальной игловой биопсии являются:

а) неспособность пациента принять необходимое положение; б) неспособность пациента дышать и задерживать дыхание в соответствии с

указаниями врача; в) невозможность получить информированное согласие пациента или его

родственников; г) неспособность пациента следовать указаниям врача;

д) коагулопатия при числе тромбоцитов менее 50 000 /мл; е) контралатеральная пневмонэктомия или пневмоторакс;

ѐ) крайняя степень выраженности обструктивной болезни легких.

В последние годы все шире технологии ИР используются для восстановления проходимости при стриктурах трубчатых органов и систем, в том числе трахеи и крупных бронхов при раке легкого. Эти операции могут носить характер разовых пособий (дилатация) с последующим удалением инструмента и постоянно действующих имплантированных специальных протезов (стентов).

Функциональные пробы

Легочные функциональные тесты позволяют выполнять точные, воспроизводимые исследования функционального сотояния респираторной системы и дают возможность количественного измерения тяжести заболевания. Это дает возможность раннего выявления заболевания, его мониторирования и исследования ответа на проводимую терапию. Разные заболевания характеризуются различными изменениями показателей легочных функциональных тестов. Поэтому важным представляется затронуть теоретические и методические аспекты клинического применения различных функциональных тестов, так же как и особенности изменения легочной функции при различных заболеваниях.

Дли исследования функции внешнего дыхания применяют такие методы ис-

следовании, как спирометрия, пневмотахометрия и спирография.

Прежде всего определяют объемные статические характеристики: жизненную ѐмкость лѐгких и дыхательные объемы.

111

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) определяется как объем воздуха, кото-

рый можно полностью выдохнуть из легких после максимально глубокого вдоха. Исследование проводят не менее трех раз подряд, учитывают наибольший показатель.

Для каждого пациента вычисляют «должную величину», определяемую по формуле:

ЖЕЛ= ((0,052*рост) - 0,028*возраст)) - 3,2.

У здоровых людей отклонение фактической ЖЕЛ от должной величины не может превышать ±15 %. Более низкий показатель ЖЕЛ указывает на нарушение функции внешнего дыхания.

Кроме ЖЕЛ, проводят измерение и других дыхательных объемов:

а) определение: дыхательного объема (объем воздуха, вдыхаемый или выдыхаемый при нормальном нефорсированном дыхании, равный в среднем 500 мл);

б) резервного воздуха (максимальный объем воздуха, который можно выдохнуть после нормального выдоха, 1500— 2000 мл);

в) дополнительного воздуха (максимальный объем воздуха, который можно вдохнуть после обычного вдоха, 1500— 2000 мл);

г) остаточного воздуха (объем воздуха, остающийся в легких после максимального выдоха, 1000—1500 мл);

д) общей емкости легких (сумма дыхательного, дополнительного, резервного и остаточного объемов – до 6000 мл).

Кроме того, определяют объемные динамические показатели: форсиро-

ванную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и индекс Тиффно.

ФЖЕЛ — это максимальный объем воздуха, который может быть изгнан из легких с максимально возможной для больного силой и скоростью.

ОФВ1 — это объем воздуха, который может быть изгнан из легких с максимально возможным для больного усилием в течение одной секунды после глубокого вдоха, т. е. это часть ФЖЕЛ, выделяемая за первую секунду. ОФВ, характеризует состояние крупных дыхательных путей. У здорового человека ОФВ1 = 75 % ЖЕЛ.

Индекс Тиффно — отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ (ОФВ1/ ФЖЕЛ), определяемое в процентах. У здорового человека индекс Тиффно =70 %. Он возрастает с увеличением усилия выдоха и используется для диагностики обструктивных и рестриктивных легочных нарушений. При бронхиальной обструкции индекс Тиффно составляет <70 %, при развитии рестрикции >70 %.

Спирография позволяет более детально изучить функцию внешнего дыхания за счет графической регистрации различных дыхательных параметров — частоты дыхательных движений, ЖЕЛ и др.

Пневмотахометрия — определение объемной скорости вдыхаемого и выдыхаемого воздушного потока на протяжении дыхательного цикла, измеряемой в литрах в секунду пневмотахометром. У здоровых мужчин мощность вдоха и выдоха одинакова и составляет 5—8 л/с, а у женщин — 4—6 л/с. Объемная скорость вдоха и выдоха в спокойном состоянии у здорового человека составляет 300—

112

500 мл/с. Снижение скорости выдоха является признаком бронхиальной обструкции, при рестрикции этот показатель повышается.

Для углубленного исследования функции внешнего дыхания проводятся анализы газового состава вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, артериальной и венозной крови.

Спирометрия:

Метод спирометрии был предложен в 1846 году J. Hutchinson. Спирометрия

– самый простой и распространенный метод функциональной диагностики, который можно рассматривать как первый, начальный этап в диагностике вентиляционных нарушений. Он предназначен для измерения легочных объемов при различных дыхательных маневрах, как спокойных, так и форсированных.

Спирометрические данные позволяют определить, существуют ли нарушения вентиляционной функции, и если существуют, то определить тип нарушений (обструктивный, рестриктивный или смешанный). На основании данных одной только спирометрии невозможно установить диагноз, так как выявляемые функциональные нарушения не являются специфическими. Однако спирометрические показатели, как правило, обладают хорошей воспроизводимостью, что позволяет мониторировать течение заболевания. Кроме того, получаемые показатели позволяют определить тяжесть заболевания (например, для оценки степени тяжести хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) рекомендуют использовать объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1 или FEV1); бронхиальной астмы – ОФВ1 и пиковый экспираторный поток (в англоязычной литературе PEF) и оценить «операбельность» пациента.

Таким образом, метод спирометрии позволяет:

1)выявить обструктивные и рестриктивные нарушения вентиляции либо экстраторакальную обструкцию верхних дыхательных путей;

2)установить причину респираторных симптомов (хронического кашля, одышки, хрипов, стридора);

3)выявить причины изменений газообмена (гипоксемии, гиперкапнии) и других лабораторных показателей (например, полицитемии и др.);

4)оценить риск оперативного лечения;

5)оценить физический статус пациента;

6)мониторировать динамику бронхиальной обструкции, особенно при астме

иХОБЛ;

7)мониторировать динамику рестриктивных нарушений у больных с фиброзирующим альвеолитом и патологией нервно-мышечного аппарата;

8)оценить эффективность лечения бронхолегочной патологии;

9)объективно оценить субъективные жалобы при профессиональной патологии либо заболеваниях, связанных с воздействиями окружающей среды.

Метод является простым и безопасным, поэтому не существует абсолютных противопоказаний. Но маневр форсированного выдоха следует выполнять с осторожностью при:

1)пневмотораксе;

2)в первые 2 нед после острого инфаркта миокарда, после глазных операций

113

иопераций на брюшной полости;

3)выраженном продолжающемся кровохарканье;

4)тяжелой астме;

5)подозрении на активный туберкулез либо другие заболевания, передающиеся воздушно-капельным путем.

Объем легких можно измерить двумя способами. В первом случае непосредственно измеряется объем вдыхаемого или выдыхаемого воздуха и время. Строится график зависимости объема легких от времени – кривая объем–время (спирограмма). В другом случае измеряется поток и время. Объем рассчитывают, умножая поток на время. Строится график зависимости объемной скорости потока от объема легких – кривая поток–объем. Таким образом, обе кривые отражают одинаковые параметры: интегральное выражение скорости воздушного потока дает объем, который, в свою очередь, можно представить как функцию времени. И наоборот, объем выдыхаемого воздуха можно дифференцировать относительно времени, чтобы определить скорость потока. Современные спирометры по своей сути являются пневмотахометрами и позволяют оценивать основные параметры (объем, поток и время) и их взаимосвязь с помощью кривых поток–объем и объ- ем–время.

Спирограмма форсированного выдоха:

Интерпретация результатов спирометрии основывается на отклонении полученных величин от должных значений. Существуют различные таблицы и формулы для расчета должных величин показателей спирометрии. Наилучшие показатели можно получить у здоровых некурящих лиц. В Европейских странах наибольшее распространение получили должные величины Европейского сообщества угля и стали. Должные величины зависят от антропометрических параметров (в основном от роста), пола, возраста, расы. Чем выше человек, тем больше его легкие и протяженность дыхательных путей, следовательно, максимальная экспираторная скорость будет больше. У женщин объем легких меньше, чем у мужчин такого же роста. С возрастом эластичность легочной ткани снижается, в результате происходит снижение объема и скорости выдоха. Вместе с тем следует принимать во внимание и индивидуальные вариации нормы. Например, легочные заболевания могут возникать у людей с исходными показателями легочных объе-

114

мов и потоков выше среднего уровня и, несмотря на их снижение на фоне заболевания относительно исходных значений, они по-прежнему могут оставаться в пределах, нормальных для популяции в целом.

Исследование легочных объемов можно проводить при спокойном и при форсированном дыхании. С помощью маневра форсированного выдоха измеряют форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ или FVC), объем форсированного выдоха за первую секунду и его отношение к ФЖЕЛ (ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ) и другие показатели воздушного потока (форсированный экспираторный поток между 25 и 75% ФЖЕЛ — FEF25–75, форсированные экспираторные потоки на уровнях 25, 50 и 75% ФЖЕЛ, PEF). Из всех показателей наиболее важным является максимальный объем воздуха, который человек может выдохнуть за первую секунду маневра ФЖЕЛ – ОФВ1. Он более или менее независим от усилия, приложенного во время маневра выдоха, и отражает свойства легких и дыхательных путей. ОФВ1 – наиболее хорошо воспроизводимый, часто используемый и самый информативный показатель спирометрии.

При тяжелых обструктивных заболеваниях легких время выдоха может превышать 15–20 с, а экспираторный поток в конце маневра может быть настолько мал, что спирометр с трудом воспринимает его. Выполнение длительного форсированного выдоха может быть затруднительным и вызывать неприятные ощущения у пациента. Во избежание этих явлений, вместо ФЖЕЛ в последнее время используют показатель ОФВ6 (FEV6 – объем форсированного выдоха за 6 с). У здоровых лиц ОФВ6 ненамного меньше ФЖЕЛ. Кроме того, ОФВ6 лучше воспроизводим, чем ФЖЕЛ. Отношение ОФВ1/ОФВ6 отражает степень ограничения воздушного экспираторного потока и позволяет прогнозировать снижение ОФВ1 у курильщиков. В отличие от маневра ФЖЕЛ, более короткий маневр ОФВ6, не требующий достижения плато на кривой объем–время, снижает риск развития синкопальных состояний у тяжелых больных во время исследования и уменьшает утомляемость как пациента, так и врача функциональной диагностики. Вместе с тем должные величины ОФВ6 не вполне разработаны, поэтому пока рекомендуется по-прежнему оперировать традиционным ФЖЕЛ.

Важным спирометрическим показателем является отношение ОФВ1/ФЖЕЛ, которое обычно выражается в процентах и является модификацией индекса Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛвд, где ЖЕЛвд – максимальный объем воздуха, который можно вдохнуть после полного спокойного выдоха). Объем воздуха, выдыхаемый за первую секунду, представляет собой достаточно постоянную долю ФЖЕЛ независимо от размера легких. У здорового человека это соотношение составляет 75– 85%, но с возрастом скорость выдоха снижается в большей степени, чем объем легких, и отношение несколько уменьшается. У детей, наоборот, скорости воздушных потоков высокие, поэтому соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ у них, как правило, выше – около 90%. При обструктивных нарушениях отношение ОФВ1/ФЖЕЛ снижается, поскольку ОФВ1 снижается соответственно тяжести обструкции. ФЖЕЛ при этом также уменьшается, но, как правило, в меньшей степени. При легочной рестрикции без обструктивных изменений ОФВ1 и ФЖЕЛ снижаются пропорционально, следовательно, их соотношение будет в пределах нормальных величин или даже немного выше. Таким образом, при необходимости дифферен-

115

цировать обструктивные и рестриктивные нарушения оценивают соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ.

При форсированной спирометрии можно измерить FEF25–75 – среднюю объемную скорость в средней части экспираторного маневра между 25 и 75% ФЖЕЛ. Некоторые исследователи считают, что СОС25–75 – более чувствительный, чем ОФВ1, показатель при диагностике ранних стадий бронхиальной обструкции, однако он имеет более широкий диапазон нормальных значений.

Максимальные экспираторные потоки (FEF25, FEF50 и FEF75) на разных уровнях ФЖЕЛ (25%, 50% и 75% соответственно) не обладают высокой воспроизводимостью, подвержены инструментальной ошибке и зависят от приложенного экспираторного усилия, поэтому не играют существенной роли при определении типа и тяжести нарушений легочной вентиляции.

Пиковый экспираторный поток (PEF), который также называется максимальной экспираторной скоростью – показатель, который измеряется в течение короткого отрезка времени сразу после начала выдоха. PEF в большей степени, чем другие показатели, зависит от усилия пациента: для получения воспроизводимых данных пациент должен в начале выдоха приложить максимум усилия. Существуют недорогие портативные приборы (пикфлоуметры) для измерения PEF в домашних условиях и самоконтроля пациентами своего состояния, что получило широкое распространение у больных с бронхиальной астмой.

Измерение газов артериальной крови

Инвазивные методы измерения рH:

Измерение pH крови проводится с помощью pH-электрода. Разность потенциалов по обе стороны стеклянной мембраны представляет собой линейную функцию pH. Необходимо проводить калибровку электрода с двумя буферными растворами с известными pH, которые охватывают существенную часть диапазона предполагаемых измерений. Нормальный диапазон pH артериальной крови –

7,35–7,45.

Современные pH-электроды являются надежными средствами измерения, так при повторном измерении одного и того же образца разброс значений составляет ±0,02 единиц. При повреждении стеклянной мембраны электрода точность измерения значительно снижается. Для контроля качества измерений калибровка pH-электрода должна проводится по одной точке перед каждой серией измерения и по двум точкам – каждые 4 ч.

Углекислый газ:

Ранее существовавшие методы измерения концентрации газов в крови были слишком трудоемки. В настоящее время разработан и широко используется электрод для измерения CO2, основанный на тех же принципах, что и pH-электрод, и на взаимоотношении между PCO2 и pH в буферном растворе. Этот электрод имеет достаточную точность. При проведении повторных измерений одного и того же образца разброс составляет ±3,0 мм рт.ст. при измерении PCO2 в диапазоне от 20 до 60 мм рт.ст. Для контроля соответствующего качества измерений калибровка должна проводится по одной точке перед каждой серией измерений и по

116

двум точкам – каждые 4–8 ч. Если разброс при калибровке превышает 2 мм рт.ст. по сравнению с калибровочным образцом, то калибровку также необходимо повторить по двум точкам.

Нормальные значения PCO2 в артериальной крови зависят от высоты над уровнем моря. Так на уровне моря этот показатель находится в диапазоне от 36 до 44 мм рт.ст., на высоте 1340–1520 м – в диапазоне от 30 до 40 мм рт.ст.

Кислород:

Парциальное напряжение кислорода:

Принцип работы O2-электрода отличается от pH и PCO2-электродов. Работа данного электрода основана на измерении потока электронов, а не разности потенциалов. Поток электронов пропорционален концентрации кислорода на платиновом электроде.

Если для калибровки электрода используются газы, то необходимо вводить поправочный коэффициент в определяемое значение PO2. Однако этот коэффициент не имеет линейной связи с PO2, поэтому вносится существенная ошибка при измерении высоких значений PO2 (например, при вдыхании больным 100% кислорода для оценки шунтируемого объема крови). При повторном измерении PO2 в крови с использованием одного и того же электрода допустимый разброс измерений может составлять ±3,0 мм рт.ст., для PO2 – от 20 до 150 мм рт.ст.

Нормальное значение PO2 может быть рассчитано из следующего уравне-

ния:

PO2 = 104,2 – 0,27 × возраст (год). Содержание кислорода:

Содержание кислорода в крови может быть измерено с помощью химического и гальванического методов или определено из PO2, общей концентрации гемоглобина и процентного содержания оксигемоглобина.

Наиболее часто используемым методом является метод, при котором общая концентрация гемоглобина измеряется с помощью цианметгемоглобина, процент оксигемоглобина определяется спектрофотометрически, количество растворенного кислорода получается из PO2 и коэффициента растворимости кислорода

(0,0031 мл на 100 мл крови).

CaO2= (1,34 × Hb × SaO2)+(PaO2 × 0,0031).

При заборе крови для анализа необходимо избегать контакта образца крови с комнатным воздухом и чрезмерного количества антикоагулянта. Для этих целей лучше использовать стерильные стеклянные шприцы, забор крови предпочтительно производить из лучевой артерии взрослых или из артерий пуповины новорожденных. Иногда используют артериализированную капиллярную кровь. Для этого на кожу наносят специальный состав, расширяющий сосуды, либо нагревают то место, из которого будет произведен забор капиллярной крови. Показаны хорошие корреляционные связи между pH, газами артериальной крови и этими же параметрами, измеренными в артериализированной капиллярной крови, за исключением тех случаев, когда исследование проводится у больных с артериальной гипотензией, тяжелой гипоксемией или у больных с высоким PO2 на фоне вдыхания газовых смесей с высоким содержанием кислорода.

117

Неинвазивные методы измерения:

Вкачестве неинвазивных и, в то же время, достаточно точных методов оценки артериальных газов были разработаны устройства для транскутанного измерения насыщения крови кислородом и давления.

Кислород:

Оксиметрия - принцип метода основан на том, что количество света, поглощенного раствором, связано с концентрацией изучаемого раствора.

Метод пульсоксиметрии достаточно точен, если насыщение крови кислородом находится в диапазоне от 70 до 100%. В присутствии метгемоглобина, карбоксигемоглобина или фетального гемоглобина, а также при увеличении концентрации билирубина в крови, снижении тканевого кровотока, анемии или при увеличении венозной пульсации использование данного метода вносит достаточную погрешность в измерение насыщения крови кислородом. Кроме того, этот метод имеет ограничение, которое связано с формой кривой диссоциации оксигемогло-

бина. При высоких значениях PO2 значительным изменениям этого показателя соответствуют незначительные изменения SO2.

Этот метод нашел широкое применение в блоках интенсивной терапии, рекомендуется использовать пульсоксиметрию при проведении бронхоскопии, для наблюдения за больными с ночным апноэ, при килородотерапии и т.д.

Внастоящее время разработаны транскутанные электроды, которые позво-

ляют оценивать PO2. Для проведения этого исследования необходима местная вазодилатация, которая может быть достигнута нагреванием участка кожи обследуемого до температуры 42 °С. Метод оказался достаточно точным при проведении исследования у новорожденных, однако он не дает такие же точные результаты у взрослых обследуемых. Этот метод зависит от местного кровотока и по-

этому измерение PO2 имеет погрешность при исследовании больных с гипотонией.

Углекислый газ:

Капнография - неинвазивная оценка PСO2 так же важна, как измерение PO2. Капнография –

измерение углекислого газа во время дыхательного цикла. Капнограмма –

это графическое или аналоговое представление изменений PO2 в выдыхаемом воздухе. Измерение проводится с помощью инфракрасного спектрометра.

Масс-спектрометрия – метод, позволяющий измерять все газы, содержа-

щиеся в выдыхаемом воздухе (СO2, O2, N2), однако этот метод достаточно дорогостоящий.

Капнограмма представляет из себя кривую, на которой можно выделить три

фазы: 1-я фаза – от момента начала выдоха некоторое время PСO2 остается равным нулю, поскольку анализируемая порция выдыхаемого газа выводится из

мертвого пространства; 2-я фаза – от начала подъема или увеличения PСO2 до уровня достижения плато, эта фаза соответствует примешиванию альвеолярного газа к газу мертвого пространства; 3-я фаза – плато, данная фаза обусловлена поступлением газа из альвеолярного пространства.

При нарушении распределения вентиляции и при нарушении соответствия кровотока вентиляции отмечается увеличение наклона 3-й фазы (плато) на капно-

118

графической кривой.

Транскутанное измерение PСO2 – метод измерения СO2 фотометрическим анализатором (в инфракрасном диапазоне). При уменьшении кровотока в коже, при отеках или при ожирении обследуемых данный метод имеет большие погрешности.

Исследование мокроты

Мокротой называется патологический секрет дыхательных путей, выделяемый при спонтанном кашле либо в результате активного откашливания. В образовании мокроты принимает участие мукоцилиарный аппарат бронхов, который включает слизь, продуцируемую бокаловидными клетками и бронхиальными железами, а также реснички мерцательного эпителия бронхов. Мокрота

отделяется с кашлем вследствие раздражения ею рецепторов, расположенных в местах бифуркации бронхов.

Для получения полноценного материала надо правильно собрать мокроту.

Утреннюю порцию мокроты собирают до еды, после тщательного полоскания рта водой и глубокого откашливания (желательно собирать не первый комок мокроты). Собирают мокроту в чистую стеклянную посуду, лучше — в специальные плевательницы, и доставляют в лабораторию для исследования. От момента отхаркивания до исследования должно пройти не более 1—2 ч,

поскольку в мокроте быстро развивается микрофлора, разрушающая форменные элементы крови, содержание которых в последующем трудно оценить.

При исследовании мокроты анализируют ее органолептические и микроскопические характеристики.

Органолептический анализ включает оценку цвета, консистенции (вязкости), запаха, наличие патологических примесей.

Осмотр мокроты проводят в обычной прозрачной банке, а затем — в чашке Петри на светлом и темном фоне.

Запах у мокроты обычно отсутствует. Однако она может приобретать зловонный гнилостный запах при распаде легочной ткани (при абсцессе, гангрене легкого, распадающейся опухоли легкого) либо вследствие разложения белков мокроты, долго находящейся в полостях (в бронхоэктазах).

По характеру мокрота может быть слизистой, серозной, гнойной, кровянистой, смешанного характера (слизисто-гнойной и др.). Слизистая мокрота обычно бесцветная или беловатая, умеренно вязкая. Она появляется при остром катаральном бронхите. Серозная мокрота тоже бесцветная, жидкая, пенистая, она типична для отека легких. Гнойная мокрота более вязкая, желтая, зеленоватая или желто-зеленая. Она характерна для вскрывшегося абсцесса легкого. Кровянистая мокрота (кровохарканье) свидетельствует о легочном кровотечении, туберкулезе, раке легкого, бронхоэктатической болезни. Кровянистая мокрота особого характера (типа «малинового желе») может появиться при распадающейся раковой опухоли, при бронхоэктатической болезни. Кровь в мокроте бывает в виде прожилок (при бронхоэктазах, при пороках сердца) или равномерно окрашивает мокроту (отек легкого, инфаркт легкого). При долевой пневмонии кровь

119

задерживается в альвеолах, где эритроциты разрушаются, гемоглобин преобразуется в гемосидерин, окрашивающий мокроту в «ржавый» цвет.

При наличии эозинофильного инфильтрата в легких мокрота может приобретать особую, «канареечную» окраску, что связано со значительным содержанием эозинофилов. У больных желтухой мокрота становится желтой, а при гемосидерозе легкого — цвета охры. В конце приступа бронхиальной астмы появляется вязкая, липкая стекловидная мокрота с перламутровым оттенком.

Очень часто выделяется мокрота смешанного характера. При стоянии она может расслаиваться — на два, три или даже четыре слоя. Гнойная мокрота нередко разделяется на два слоя: сверху — серозный; снизу — гнойный. При хронических нагноительных заболеваниях легких нередко появляется трехслойная мокрота: сверху — слой слизи, ниже — серозный, на дне — гнойный слой. При деструктивных изменениях в легких (абсцесс, гангрена, рак легкого) на дне пробирки со слоистой мокротой может появиться слой детрита, включающий частицы опухоли, некротизированной легочной ткани.

Объем выделившейся мокроты оценивают за сутки. Однако нередко учитывают такую субъективную характеристику, как отхождение мокроты «полным ртом». Мокрота «полным ртом» выделяется в утренние часы у больных хроническим абсцессом легкого, бронхоэктатической болезнью, кавернозным туберкулезом легких. Отхождение зловонной мокроты «полным ртом» нередко отмечается при вскрытии абсцесса легкого.

Исследование мокроты начинают с изучения ее физических свойств. Для этого мокроту выливают в чашки Петри так, чтобы она располагалась тонким, 0.5 см слоем, и помешают чашки на черный и белый фон поочередно. Тщательно осматривают по участкам всю мокроту в чашках, учитывая ее характер, наличие примесей, видимых кусочков ткани и др.

Из примесей, различимых невооруженным глазом, в мокроте могут определяться различные частицы. Так, частицы пищи могут выявляться при раке пищевода, трахеи или бронхов, когда образуется бронхо-пишеводный или бронхотрахеальный свищ. При прорыве пузыря эхинококка в воздухоносные пути в мокроте можно обнаружить сколекс, крючья.

При микроскопии в препаратах мокроты обнаруживают:

а) волокнистые образования; б) кристаллические образования; в) клеточные элементы; г) микробную флору.

К числу волокнистых образований, обнаруживаемых в препаратах мокроты, относятся:

а) спирали Куршмана; б) эластические волокна; в) волокна фибрина.

После приступа у больных бронхиальной астмой в мокроте обнаруживаются спирали Куршмана — своеобразные слизистые слепки мелких бронхов и бронхиол. Они имеют осевую часть — извитую, резко преломляющую свет нить и окружающую ее нежную слизистую мантию, включаюшую лейкоциты, клетки

120