Pulmonology / Metodichka_po_pulmonologii_Ionova_2020_goda

ЦДК 616 (091): 378.661. (07.07)

Составители:

Ионов А.Ю. – заведующий кафедры ПВБ; Панченко Д.И. – ассистент кафедры ПВБ; Крючкова И.В. – ассистент кафедры ПВБ; Кузнецова Е.А. – ассистент кафедры ПВБ; Солодова Ю.А. – ассистент кафедры ПВБ; Бочарникова М.И. – ассистент кафедры ПВБ; Шевченко О.А. – доцент кафедры ПВБ.

Под редакцией заведующего кафедрой ПВБ Ионова А.Ю.

Рецензенты:

Заведующая кафедрой факультетской терапии ГБОУ ВПО КубГМУ МЗ России д.м.н. профессор Елисеева Л.Н.

Заведующий кафедрой терапии №2 ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ МЗ России д.м.н. профессор Канорский С.Г.

Учебно-методическое пособие «Методы обследования больных. Пульмонология».

Краснодар, КубГМУ, 2020. – 130 с.

Методическое пособие предназначено для студентов 2-3 курсов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов. Призвано систематизировать знания и оптимизировать навыки по физикальным методам обследования органов дыхания пациента.

Рекомендовано к изданию ЦМС КубГМУ, протокол № ____ от

УМО – 17–28/599–Д 18.09.08 г.

2

Предисловие

Своевременное распознавание заболевания возможно только через его признаки, выявляемые с помощью методического обследования больного человека. Центральное место занимает расспрос больного, направленный на раскрытие причины заболевания и выявление ранних функциональных и анатомических нарушений вовлеченных в болезнь органов. В объективном исследовании главное внимание уделяется таким основным физикальным методам, как осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация, которые с успехом дополняются и обогащаются новым арсеналом диагностических средств, в том числе электрофизиологическими, рентгенологическими, ультразвуковыми, иммунологическими и др.

С учетом реалий последнего времени целью подготовки данного методического пособия является систематизация методики обследования пациентов с патологией дыхательной системы, включая существующие сейчас параклинические методики с оценкой их преимуществ и недостатков.

Данное пособие призвано помочь студентам в изучении и освоении методов обследования больных, а также способствует развитию клинического мышления через систематизацию полученных данных и формированию окончательного диагноза.

3

Введение

Известно, чем выше квалификация врача, тем совершеннее его техника расспроса пациента и точнее навыки объективного исследования, нередко возведенные на высоту настоящего искусства. Без преувеличения можно сказать, что нет такого лечебного учреждения, где бы врачи любой клинической специальности не применяли бы с большим успехом эти методы исследования.

Тем не менее, студенты, врачи, особенно молодые, которые недооценивают значения методического обследования пациента, что обусловлено ошибочным представлением о неограниченных диагностических возможностях современных технических достижений в медицинской науке. Недооценка важности основных методов врачебного исследования и имеющийся дефицит соответствующей литературы приводит к тому, что некоторые врачи заканчивают свою карьеру, так и не овладев основами искусства врачевания. Другие в своей повседневной работе допускают одни и те же типичные ошибки, которые обедняют диагностическую ценность метода, могут причиной ятрогении и различных нарушений медицинской деонтологии.

Освоение основ методов обследования больного поможет студентам в обучении на старших курсах на других клинических дисциплинах, а врачу в своей практической деятельности независимо от специальности.

Исследование органов дыхания

Краткая анатомия и физиология:

Систему дыхания можно условно разделить на несколько частей:

•дыхательный центр;

•верхние воздухоносные пути (полость носа, носоглотка, гортань);

•трахея и бронхи;

•легкие;

•плевра;

•грудная клетка (костный каркас и мышцы);

•иннервационный аппарат;

•диафрагма.

Трахея — дыхательное горло, представляет собой широкую трубку, состоящую из 16-20 неполных хрящевых колец, соединенных фиброзными связками. Каждое кольцо простирается лишь на две трети окружности. Задняя стенка трахеи перепончатая, содержит пучки гладкой мышечной ткани, которые обеспечивают активные движения трахеи при дыхании и кашле.

Верхний уровень трахеи находится у нижнего края VI шейного позвонка, нижний - у верхнего края V грудного позвонка. Длина трахеи от гортани до деления на бронхи у мужчин составляет в среднем 14 см, у женщин — 12 см, диаметр

— 15—25 мм. Деление трахеи на два стволовых или главных бронха (бифуркация трахеи) происходит на уровне IV—V грудных позвонков, что соответствует I—II межреберью спереди.

Шейный отдел трахеи охватывается спереди щитовидной железой, сзади трахея соприкасается с пищеводом, по ее сторонам расположены сонные артерии. Грудной отдел трахеи спереди прикрыт рукояткой грудины остатками тимуса и сосудами.

Слизистая оболочка трахеи покрыта мерцательным эпителием за исключением голосовых связок и части надгортанника.

Бронхи - воздухоносные трубки более узкого калибра, сходные по строению с трахеей. Погружаясь в легкие, они делятся до 8-13 раз и заканчиваются терминальными бронхами - бронхиолами, просвет которых менее 1 мм. В мелких бронхах хрящевые кольца постепенно исчезают, а пучки гладких мышечных волокон циркулярно охватывают всю стенку бронха. Бронхиолы хрящевых колец не содержат.

Правый главный бронх отходит от трахеи под углом 15-40°, его длина около 3 см, диаметр просвета 12-22 мм. Левый главный бронх отходит под углом 5070°, его длина почти вдвое больше правого (4-5 см) диаметр — 8—16 мм.

Левый и правый главные бронхи делятся на долевые, слева - долевых два, справа — три. Далее долевые делятся на сегментарные. В каждом легком различают по 10 сегментов. Ceгменты, как и доли, представляют собой относительно самостоятельные структурнофункциональные единицы. Сегменты подразделяются на дольки величиной 1-2 см. Деление бронхов завершается респираторной

бронхиолой, каждая из которых подводит воздух непосредственно к альвеолам. Группа альвеол с терминальной бронхиолой называется ацинусом, 12-18 ацинусов образуют дольку. Общее число альвеол около 700 миллионов, их поверхность доходит до 100-120 м2. Правое легкое на 10% больше левого, оно более короткое и широкое, что сказывается на объеме правой и левой половины грудной клетки.

Легкие имеют конусовидную форму с широким основанием и закругленными верхушками. Верхушки находятся на 3-4 см выше I ребра, сзади их границы лежат на уровне VII шейного позвонка.

Легкие имеют нижнюю диафрагмальную поверхность, обширные реберные поверхности, примыкающие к ребрам, и медиальную поверхность, прилегающую

ксредостению. На медиальной поверхности вверх и назад от углубления, образуемого сердечной сумкой, расположены ворота легкого, через которые в легкое входят бронхи, легочная артерия, нервы, легочные вены, лимфатические сосуды. Они составляют корень легкого.

Сзади с обеих сторон к грудной клетке прилегает по 2 доли, границы между которыми идут от III грудного позвонка к местам пересечения задних подмышечных линий с IV ребрами. Далее эти линии продолжаются к местам прикрепления

кгрудине VI ребер. Справа от задней подмышечной линии по 4 ребру к грудине идет дополнительная линия, ограничивающая среднюю долю. Таким образом, средняя доля лежит в основном спереди между IV и VI ребрами и имеет клиновидную форму.

6

Схема границ долей лѐгких, положение нижних границ лѐгких и нижних границ плевры (М.В. Черноруцкий, 1954):

Правое легкое содержит 10 сегментов:

В верхней доле имеется три сегмента:

•верхушечный (1);

•задний (2);

•передний (3).

Средняя доля состоит из двух сегментов — латеральный (4), медиаль-

ный (5).

В нижней доле различают 5 или 6 сегментов:

•верхушечный (6);

•4 базальных: медиальный (сердечный, 7), передний (8), латеральный

(9), задний (10).

Левое легкое содержит 10 сегментов:

Верхняя доля:

•верхушечно-задний (1—2);

•передний (3);

•верхний язычковый (4);

•нижний язычковый (5).

Внижней доле слева различают 5 или 6 сегментов, которые симметричны сегментам нижней доли правого легкого и имеют те же обозначения.

Каждое легкое снаружи покрыто плеврой, за исключением узкой медиальной части - ворот (корня) легкого. Условная фронтальная плоскость, проходящая через трахею и корни легких, разграничивает переднее и заднее средостение. В области корней, плевра, покрывающая легкое (висцеральный листок), переходит

7

в наружный листок, в париетальную плевру, которая выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки, верхнюю поверхность диафрагмы и средостение. Между листками, таким образом, образуется замкнутое щелевое пространство — плевральная полость. В ней всегда имеется небольшое количество жидкости (1— 2 мл), обеспечивающее хорошее, бесшумное скольжение листков при дыхании.

Всилу эластической тяги легкого в плевральной полости имеется отрицательное давление, оно колеблется во время дыхательного цикла: в конце спокойного выдоха оно равно — 3 мм рт.ст., а в конце спокойного вдоха — 6 мм рт.ст. При глубоком вдохе давление в полости может снизиться до 20 мм рт.ст., а при глубоком выдохе приблизится к атмосферному. Уменьшение давления в плевральной полости во время вдоха обусловлено тем, что грудная клетка расширяется на большую величину, чем расширяются легкие, увеличению объема которых препятствует эластическая тяга легких.

Вплевральной полости постоянно осуществляется транскапиллярное движение жидкости из капилляров пристеночной плевры в плевральную полость, а затем ее абсорбирование висцеральной плеврой.

При заболеваниях плевры этот транспорт жидкости нарушается, что ведет к накоплению жидкости в плевральной полости.

Нижние границы плевры не совпадают с нижними границами легких, они располагаются ниже, что создает резерв объема для расширяющихся во время вдоха легких.

Локомоторный аппарат дыхательной системы состоит из костного остова

ссуставами и связками и дыхательных мышц. Костный остов представляется 12 грудными позвонками, 12 парами ребер, грудиной, ключицами и лопатками. Вся конструкция грудной клетки обеспечивает необходимую жесткость и, в то же время, подвижность грудной клетки.

Дыхательные движения грудной клетки обеспечиваются функцией дыхательных мышц, которые делятся на инспираторные и экспираторные.

При спокойном дыхании активным является только вдох, выдох совершается пассивно за счет эластической ретракции легких. Если же вентиляция превышает 50% максимальной вольной вентиляции, то выдох становится активным за счет включения мышц экспираторной группы.

Инспираторные мышцы делятся на основные и дополнительные. К основным относятся диафрагма, наружные межреберные, внутренние межреберные мышцы. Важнейшая роль в осуществлении дыхания принадлежит диафрагме. Так при спокойном дыхании до 2/3 дыхательного объема обеспечивается за счет диафрагмы и лишь 1/3 — за счет других дыхательных мышц.

К дополнительным инспираторным мышцам относятся грудино-ключично- сосцевидные, а также передние, средние и задние лестничные мышцы.

К экспираторным мышцам принадлежат внутренние межреберные мышцы (за исключением их межхрящевой парастернальной группы), мышцы живота — прямые, наружные и внутренние косые, а также поперечные. При сокращении экспираторных мышц объем грудной полости уменьшается. Эти мышцы включаются в акт дыхания лишь при глубоком выдохе, при затрудненной вентиляции легких. Их сокращение оттесняет органы брюшной полости вверх, что способ-

8

ствует подъему купола диафрагмы. Мышцы выдоха играют ведущую роль при кашле, рвоте, натуживании.

Встенке трахеи и бронхов различают слизистую, фиброзно-хрящевую и наружную оболочки. Слизистая состоит из покровного эпителия, базальной мембраны, собственной пластинки, мышечного и подслизисгого слоев. Эпителий представляется реснитчатыми, бокаловидными, промежуточными, базальными, сеточными, щеточными клетками, клетками Клара и Кульчицкого.

Вслизистой оболочке трахеи и бронхов постоянно присутствуют свободные клетки — лимфоциты, плазматические клетки, гистиоциты, тучные клетки, нейтрофилы и эозинофилы, что является отражением иммунологической реакции на антигены, проникающие с воздухом вдыхательные пути.

Стенка альвеол состоит из альвеолярного эпителия с тремя типами клепок, покрывающею альвеолу с двух сторон. Между слоями эпителия находится интерстиций с сетью кровеносных капилляров. Газообмен осуществляется через альвеоциты I типа.

Функциональная активность альвеол и бронхиол существенно связана с наличием на их поверхности, на границе фаз воздух — жидкость, поверхностноактивной мономолекулярной пленки — сурфактанта, — комплекса веществ, уменьшающих поверхностное натяжение и выполняющих еще ряд других сложных физиологических функций.

Легкие обладают большой эластичностью, которая на 1/3 обусловлена наличием в стенках альвеол эластических волокон и на 2/3 — наличием сурфактанта.

Основная функция дыхательного аппарата заключается в обеспечении ста-

бильности газового состава внутренней среды организма, в элиминации СО2 из венозной крови, адекватное восполнение О2, а также поддержании неизменного уровня рН крови. Это достигается за счет изменения глубины, частоты дыхания и изменения объема кровообращения по малому кругу.

К нереспираторной функции легких относится участие их в системе под-

держания гомеостаза ряда биологически активных веществ (инактивация избытка циркулирующих в крови биогенных аминов, пептидов, ацетилхолина, просгагландина), выделения газообразных ядовитых продуктов — аммиака, окиси углерода, углеводородов, альдегидов, кетонов, сероводорода, продуктов перекисного окисления.

У человека, находящегося в покое при спокойном дыхании, в легкие поступает 300—500 мл воздуха, этот объем называется дыхательным объемом. При максимальном волевом усилии человек может дополнительно вдохнуть до 1500 мл, этот объем называется резервом вдоха. После спокойного выдоха возможен дополнительный выдох в объеме до 1500 мл - резервный выдох. Сумма этих трех объемов составляет жизненную емкость легких (ЖЕЛ). У здоровых она равна 3500—4500 мл. У женщин ЖЕЛ на 1000 мл меньше, чем у мужчин. У физически активных лиц ЖЕЛ иногда достигает 6—8 литров.

После максимального выдоха легкие полностью не спадаются, в альвеолах остается до 850 мл воздуха. Воздух, находящийся в бронхах, трахее, гортани непосредственно в газообмене не участвует, поэтому воздухоносные пути получили название «вредного пространства», его объем около 150 мл. Сумма объема

9

воздуха, остающегося в альвеолах после максимального выдоха и объема «вредного пространства» называется остаточным объемом, он равен 1000 мл.

Показатели функции внешнего дыхания изменяются при патологии дыхательной, сердечно-сосудистой системы, обмена веществ.

Иннервация дыхательных путей и легких обеспечивается вегетативной нервной системой. Различают афферентную, эфферентную вагусную и эфферентную симпатическую иннервацию. Влияние парасимпатической иннервации на бронхи выражено сильнее, чем симпатической. Между нервными сплетениями трахеи и сердца имеются анастомозы. Периферические нервные ветви следуют вдоль бронхов и сосудов.

Афферентные волокна начинаются от «рецепторов раздражения» в слизистой оболочке гортани, трахеи, бронхов и от рецепторов, воспринимающих растяжение в стенках альвеол «Рецепторы раздражения» располагаются между клетками покровного эпителия дыхательных путей, они участвуют в осуществлении кашлевого рефлекса. Значительная часть афферентных волокон в составе блуждающего нерва направляются к чувствительным клеткам узлового ганглия, другая часть — к звездчатому ганглию, к нижним шейным и верхним грудным ганглиям.

Эфферентные вагусные волокна начинаются от клеток дорсальных ядер в продолговатом мозге. В нервных сплетениях бронхов они сменяются короткими постганглионарными волокнами, несущими импульсы к мышцам и железам трахеи, бронхов, бронхиол и к сосудам.

Вагусная иннервация относится к холинэргической и вызывает сокращение мышц дыхательных путей, секрецию желез и расширение сосудов.

Эфферентные симпатические волокна начинаются в спинном мозге на уровне 1-6 грудных сегментов. Волокна, иннервирующие гортань и верхнюю часть трахеи, переключаются на постганглионарные в верхнем симпатическом узле. Волокна, несущие импульсы к нижнему отделу трахеи, бронхам, переключаются в верхних грудных ганглиях пограничного симпатического ствола. Они направляются в легочные сплетения и являются адренергическими.

Кровоснабжение легких осуществляется из 2 источников — легочной артерии и бронхиальных артерий. Ветви легочной артерии вступают в легкие через корни легких, разделяются и повторяют

разветвления бронхов. Наиболее крупные ветви относятся к артериям эластического типа, внутриорганные — к артериям мышечного типа. Капиллярная сеть, оплетающая альвеолы, завершается формированием венозной сети. Вены объединяются в крупные стволы по 2 от каждого легкого и впадают в левое предсердие.

Бронхиальные артерии (от 2 до 4) начинаются от грудного отдела аорты, направляются к корням легких и, отдав ветви к плевре, разветвляются вместе с бронхами, достигая бронхиол. Из капилляров кровь переходит в вены, часть из которых впадает в систему легочных вен, другая часть впадает в бронхиальные вены. Между ветвями системы легочной и бронхиальных артерий и вен имеются анастомозы.

Лимфатическая система имеет 2 сети — поверхностную и глубокую. Поверхностная располагается в толще плевры. Глубокая сопровождает бронхиаль-

10