Учебное пособия История болезни по дерматовенерологии

УДК: 616.5 - 071

История болезни пациента дерматовенерологического профиля. / Н.В. Кунгуров, Ю.М. Бочкарев, М.А. Уфимцева, и др. – Екатеринбург: УГМА, УрНИИДВиИ, 2012 – 84 с.

ISBN 978-5-89895-563-2

Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей.

Учебное пособие составлено в соответствии с Федеральными государственными требованиями к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования (интернатура, ординатура), утвержденными приказами Минздравсоцразвития России от 5.12.2011 г. № 1475н, № 1476н, направлено на совершенствование профессиональных навыков написания и оформления истории болезни, работы с пациентом в целом.

Учебное пособие предназначено для интернов, ординаторов, обучающихся по специальности дерматовенерология.

Cоставители:

Н.В. Кунгуров – д.м.н., проф., Ю.М. Бочкарев – доц., к.м.н., М.А. Уфимцева – доц., д.м.н., Л.К. Глазкова – проф., д.м.н., И.Ф. Вишневская – доц., к.м.н., Н.П. Малишевская – проф., д.м.н., Т.А. Сырнева – проф., д.м.н., Е.В. Ютяева – асс.

М.А. Захаров – доц., к.м.н., Г.А. Ивашкевич – доц., к.м.н.

Ответственный редактор д.м.н., проф. Н.В. Кунгуров

Рецензенты:

д. м. н., проф. В.А. Охлопков д. м. н. О.Р. Зиганшин

Приложение 4. Примеры оформления раздела «Жалобы».. . . . . . . . . . .41 Приложение 5. Примеры оформления раздела «Аnamnesis vitae».. . . . .43 Приложение 6. Примеры оформления раздела «Аnamnesis morbi».. . . .46 Приложение 7. Примеры оформления раздела «Status specialis».. . . . . .49

Приложение 8. Болезни кожи и подкожной клетчатки по МКБ-10 . . 51

Приложение 9. Клинические классификации дерматозов (атопический дерматит, красный плоский лишай, крапивница, псориаз, псориаз артропатический, экзема), оценочный лист

индекса тяжести псориаза (PASI), оценочный лист шкалы SCORAD. 64

Приложение 10. Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Приложение 11. Предупреждение лицу, заболевшему венерической болезнью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Приложение 12. Примеры оформления раздела «Эпидемиологический анамнез». . . . . . . . . . . . . . . . 76

Рекомендуемая литература.. . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Предисловие

История болезни (статистическая учетная форма № 003/у) является юридическим документом и хранится в архиве лечебного учреждения 25 лет. История болезни оформляется на каждого пациента, который госпитализируется в стационар любого типа и служит документальным доказательством проводимого лечебно-диагности- ческого и реабилитационного процесса, отражает взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами, отражает динамику и исход заболевания. История болезни служит для защиты прав пациента и может быть изъята из архива за пределы лечебного учреждения по официальному запросу правоохранительных органов, прокуратуры, вышестоящей организации управления здравоохранения.

История болезни относится к служебным, административно – организационным документам наряду с уставами, правилами, актами, отчетами, протоколами, служебными письмами. Современный служебный документ это, прежде всего, письменный текст. История болезни в значительной степени является формализованным типом текста. В свою очередь, формализованные типы текстов - есть средство унификации и стандартизации служебных документов. Унификация оправдана с многих точек зрения. Составление унифицированного текста требует меньших затрат труда и времени. Составитель документа, работая по образцу, получает возможность сосредоточить внимание на важнейших, нестандартных аспектах информации. В унифицированном тексте автор может сразу же выделить ключевые моменты сообщения. Унифицированный текст воспринимается в 10 раз интенсивнее, чем неунифицированный.

Унификация текстов служебных документов осуществляется на основании официально принятой (ГОСТы) или узаконенной традицией формы. ГОСТы закрепляют требования к содержанию документа: его формы, расположение на поле бланка, требование к языку документа. Частью требований, предъявляемых к служебным документам, являются композиционные особенности, в том числе:

поля, абзац, нумерация, заголовки и подзаголовки, подчеркивание. В истории болезни следует соблюдать следующие размеры полей: левое – 20 мм, правое – 10 мм, верхнее и нижнее – не менее 20 мм, а также использовать абзацы, которые служат показателем перехода

1.Схема истории болезни пациента дерматологического профиля

1.1 Жалобы

Разделы жалоб:

•жалобы, отражающие заболевания кожи и слизистых (высыпания, болезненные ощущения, другие проявления болезни);

•cоматические и другие жалобы.

Жалобы, отражающие заболевания кожи и слизистых

Высыпания

Основные группы высыпаний:

--малодифференцированные наименования высыпаний: сыпь, высыпания, поражения кожи (слизистых), покраснение, припухлость, отечность, опухоль и др.;

--жалобы на высыпания, относящиеся к первичным элементам: пузырьки, пузыри, гнойнички, волдыри, пятна и др.;

--жалобы на высыпания, относящиеся к вторичным элементам: корки, корочки, трещины, шелушения, язвы, язвочки, рубцы и др.;

--другие проявления: утолщения кожи, истончение кожи и др. --Характеристика высыпаний:

--размер: мелкие, крупные, с маковое зерно, с горошину и т.п.; --цвет: багровые, красные, синие; --количество: единичные, умеренное количество, обильные;

--консистенция: мягкие, плотные, твердые; --локализация: по всему телу, по всему телу, кроме (указать лока-

лизацию), локальные (указывается область).

Болезненные ощущения

Болезненные ощущения, связанные или несвязанные с высыпаниями и другими проявлениями дерматоза: боль, болезненность, зуд, жжение, другие неприятные ощущения (чувство ползания мурашек, онемение и т.п.).

Характеристика ощущений:

-интенсивность: сильное (нестерпимое), умеренное, слабое;

-локализация: по всему телу, по всему телу, кроме (указать локализацию), локальные (указывается область);

-изменение по времени: постоянные, эпизодические (указывается частота), периодические (указывается частота), меняющиеся по интенсивности;

-факторы, влияющие на характер этих ощущений (провоцирующие возникновение, усиление, ослабление данных ощущений).

Другие проявления болезни

Указывается характеристика других проявлений болезни на коже и/или слизистых оболочках: повышение потливости, сухость, жирность, изменение ногтей, выпадение или изменение волос, неприятный запах и т.д.

Соматические и другие жалобы

Указываются соматические и другие жалобы, в том числе установленные при активном расспросе по системам, а именно:

-нарушения общего состояния: озноб, жар, слабость, недомогание, снижение работоспособности;

-состояние нервной системы;

-состояние органов дыхания;

-состояние сердечно-сосудистой системы;

-состояние желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы;

-состояние мочеполовой системы;

-состояние костно-мышечной системы.

Пояснения по методике сбора жалоб описаны в Приложении 3. Примеры оформления жалоб приведены в Приложении 4.

1. 2 Anamnesis morbi

Разделы anamnesis morbi:

•описание начала болезни;

•описание течения болезни до данного обострения;

•постановка диагноза;

•лечение за весь период болезни до данного обострения;

•описание данного обострения;

•госпитализация.

Описание начала болезни:

-период начала заболевания: год, сезон, месяц, число, часы;

-локализация первых высыпаний;

-первые признаки дебюта заболевания;

-вероятные причины начала болезни;

-распространение (развитие) заболевания в дальнейшем: последовательность появления высыпаний на других участках кожи и слизистых; скорость развития заболевания (часы, дни, недели, месяцы, годы); исход первого эпизода заболевания (полный регресс высыпаний, частичный регресс высыпаний, улучшение); факторы, влияющие на наступление ремиссии или улучшения, в том числе методы терапии.

Описание течения болезни до данного обострения:

-частота обострений: один раз в несколько лет, ежегодно, два - три раза в год, непрерывно рецидивирует, ремиссий не было;

-время года, в которое чаще всего отмечаются обострения;

-причины обострения;

-изменение частоты обострений за последние пять лет: участились, наблюдаются реже, частота не изменилась;

-изменение длительности обострений за последние пять лет: длительность увеличилась, уменьшилась, не изменилась;

-изменение выраженности обострений: увеличение площади поражения;

-изменение эффективности от проводимого лечения за последние пять лет;

-появление новых симптомов, регресс ранее имевших симптомов заболевания.

Постановка диагноза:

-описание первого обращения за медицинской помощью по поводу данного заболевания: уровень и профиль медицинского учреждения (фельдшерско-акушерский пункт, участковая, (районная, городская) больница, кожно-венерологическое отделение, кожно-ве- нерологический диспансер, специализированный научно-исследо- вательский институт, консультативный прием сотрудников кафедры кожных и венерических болезней);

-специальность врача, к которому больной впервые обратился по поводу данного заболевания (терапевт, дерматолог, врач других специальностей);

-первичный диагноз;

-окончательный диагноз, дата установления, где и кем установлен окончательный диагноз.

Лечение за весь период болезни до данного обострения

Лечение в стационаре: частота госпитализаций в стационар; средняя длительность госпитализаций; профиль стационаров (терапевтический, дерматологический, др.); результаты лечения (клиническое выздоровление, значительное улучшение, улучшение, без перемен).

Лечение амбулаторно: по листку нетрудоспособности (частота обращений в течение года, средняя длительность лечения); без листка нетрудоспособности (частота обращений в течение года, средняя длительность лечения).

Частота посещения дерматолога.

Медикаментозная терапия:

-основные виды терапии: этиотропная, патогенетическая, симптоматическая;

-основные группы препаратов: препараты цитостатического действия; глюкокортикоидные препараты; дезинтоксикационные средства; антибактериальные препараты; другие сильно действующие и уникальные препараты; антигистаминные препараты; другие вспомогательные группы лекарственных веществ (витамины и т.д.).

-способы введения (применения) лекарственных препаратов: внутривенно, внутримышечно, подкожно, перорально, другим путем.

При отсутствии документальных данных о проводимой терапии больному задаются следующие уточняющие вопросы для установления применяемых в прошлом видов лечения (обычные, резервные)

иоценки их эффективности:

-особенности лекарственной формы препарата: ампулы, таблетки, капсулы, порошки, растворы; цвет, вкус, запах; форма таблеток и др. характеристики; упаковка, цена препарата;

-частота и особенности введения (применения), ритм: 1–2–3– 4 раза в сутки; 1 раз в неделю; по одной таблетке (капсуле, ложке

ит.д.) – по две таблетки; на ночь, утром, до после еды и др.; прием препарата в убывающей дозе в течение дня (три таблетки утром, две таблетки днем, одна таблетка вечером); изменение дозировки в течение нескольких дней, недель, месяцев, лет.

Физиотерапевтическое лечение: наименование физиопроцедур,

локализация проведения данного лечения, количество процедур, ощущения, связанные с физиопроцедурами.

Наружное лечение: наименование вида местной терапии. При отсутствии данных о применяемых препаратах больному задаются следующие вопросы: в какой упаковке находилась мазь (крем, лосьон, раствор и др.); внешний вид, цвет, запах препаратов; способ применения; длительность применения; эффективность лечения; побочные явления.

Санаторно-курортное лечение: вид курорта, санатория, местность; частота и длительность проведения данного вида лечения; cезон, в который проводилось санаторно-курортное лечение; эффективность (непосредственная, отдаленная).

Описание данного обострения

Период начала обострения; причина обострения; динамика развития заболевания (в том числе, в сравнении с предыдущим обострением); проводимое лечение (учреждение, в котором проводилось лечение, описание терапии); эффективность проведенного лечения.

Госпитализация

Указывается, каким врачом направлен больной на госпитализацию; причина госпитализации; диагноз направившего учреждения; цель госпитализации.

В соответствии с приказом от 16 марта 2010 г. № 151н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля и больным лепрой» стационарное лечение (в условиях круглосуточного и стационара дневного пребывания) в профильной специализированной медицинской организации показано: при распространенных, тяжелых формах дерматозов, их торпидном течении, неэффективности терапии в амбулаторно-по- ликлинических условиях, для уточнения диагноза больных атопическим дерматитом, псориазом, в том числе, псориатическим артритом, пузырными дерматозами, лимфомой кожи, экземой, склеродермией, красным отрубевидным лишаем Девержи, болезнью Дарье и другими дерматозами.

Пример оформления раздела anamnesis morbi приведены в Приложении 5.

1. 3 Anamnesis vitae

Обстоятельства рождения

Указывается область, населенный пункт, в котором родился больной; социальное происхождение; число детей в семье; особенности беременности матери (родился в срок, от доношенной беременности или иное).

Рост, развитие, болезни детского периода Болезни взрослого периода жизни

В том числе указывается: аллергоанамнез; социальные болезни (туберкулез, венерические, ВИЧ-инфекция, гепатиты); другие заболевания, травмы, операции; лечение в стационарах по поводу других заболеваний.

Отмечается степень стойкой утраты трудоспособности с указанием заболевания.

Наследственность

Фиксируются заболевания у родственников по основному заболеванию, а также по основным группам других болезней (онкологические, эндокринные, сердечно-сосудистые, психические и т.п.).

Образование

Отмечаются периоды обучения с указанием учебных заведений, полученных специальностей.

Профессиональный анамнез

Возраст начала профессиональной деятельности с указанием места работы и специальности; дальнейшая характеристика мест работы, специальностей с указанием профессиональных вредностей, особенностей условий труда.

Материально-бытовые условия

Степень благоустройства квартиры (дома) с указанием количества комнат на одного проживающего; материальное положение (неудовлетворительное, удовлетворительное, хорошее, с указанием дохода на одного члена семьи).

Вредные привычки

Курение: с какого возраста, количество сигарет в день больной выкуривает.

Употребление алкогольных напитков: с какого возраста, частота и количество употребляемых напитков в настоящее время.

Употребление наркотических веществ: систематически, эпизодически, однократно, вид психоактивного вещества (опий, маковая соломка, марихуана, героин, гашиш и др. – доза, количество, частота приема, характер употребления: внутривенное, курение, пероральное, вдыхание паров).

Другие вредные привычки.

Пример оформления раздела anamnesis vitae представлен в Приложении 6.

1. 4 Status praesens (описывается по стандартной схеме) 1. 5 Status specialis

Общая характеристика кожного процесса

Распространенность высыпаний: распространенные, распространенные за исключением/кроме (указать локализацию), ограниченные (указывается область).

Симметричность: симметричные, асимметричные (указывается область преимущественного расположения высыпаний).

Особенности расположения: равномерное расположение по всему кожному покрову, преимущественно поражение участков (указывается область); расположены линейно, дугообразно; образуют скопления; количество нарастает (уменьшается) от проксимальных отделов к дистальным.

Общая характеристика высыпаний: мономорфные (полиморфные).

Характеристика первичных элементов

Качественная характеристика первичных элементов:

-выступают над уровнем кожи, определяются пальпаторно;

-cодержат полость (указывается cодержимое полости: серозное, геморрагическое, гнойное, и размер (диаметр) полостного элемента);

-оставляют после себя рубец, рубцовую атрофию;

-глубина залегания элемента (располагается глубоко в подкожной жировой клетчатке или поверхностно);

-длительность существования элемента (часы, дни, месяцы).

Количественная характеристика первичных элементов:

-размер высыпаний: милиарный, лентикулярный, нуммулярный, величиной с ладонь, диффузная бляшка, эритродермия;

-очертания: округлые, овальные, полициклические, полигональные, в виде колец, дуг, неправильные;

-форма элемента: сферическая (полушаровидная), плоская, коническая, бугристая (веррукозная).

-цвет: основной, оттенок, степень яркости (яркий (насыщенный), умеренный по яркости, бледный);

-консистенция (плотность): твердый (плотный, деревянистый), умеренной плотности, мягкий (тестоватый);

-болезненность: резко болезненный, умеренно болезненный, слабо болезненный, безболезненный.

Характеристика вторичных элементов

Качественная характеристика вторичных элементов:

-выступает над уровнем кожи;

-определяется пальпаторно;

-имеется дефект поверхности кожи (целостность поверхности кожи), с указанием, каким путем образовался дефект кожи (в результате механического воздействия (ссадина, трещина), в результате трансформации первичных элементов (эрозия, язва));

-глубина дефекта: поверхностный (в пределах эпидермиса, сосочкового слоя дермы, характерен для эрозии, поверхностной трещины и экскориации), глубокий дефект (в пределах сетчатого слоя дермы, подкожно-жировой клетчатки, характерно для язвы, глубокой трещины и глубокой экскориации).

Указывается, за счет каких компонентов выступает элемент над уровнем кожи: ссохшийся экссудат, корочка, избыток образования измененного рогового вещества (чешуйка), разрастания, утолщение слоев кожи (вегетация, гипертрофический рубец, лихенификация).

Количественная характеристика вторичных элементов

Указываются следующие параметры: размер элементов; конфигурация (очертания); глубина, степень утолщения, выраженность наслоений; цвет; количество; расположение; отделяемое; характеристика поверхности; отношение к подлежащим тканям.

Характеристика состояния ногтевых пластинок и прилегающих участков кожи

Характеристика состояния ногтевых пластинок:

-цвет;

-прозрачность (матовые, тусклые);

-форма: выпуклая, вогнутая, плоская;

-поверхность: гладкая, шелушащаяся, ровная, истыканная наперсткообразно, с гребешками и бороздками, продольными и поперечными, желобки и впадины, трещины, расщепления, расслоения;

-консистенция: твердая, плотная, мягкая;

-толщина: утолщена, истончена, нормальной толщины;

-плотность прилежания к ногтевому ложу: отслоена по всему краю или на ограниченном участке;

-локализация изменений в пределах ногтевой пластинки: по свободному краю, по проксимальному краю, изменение боковых участков, тотальное изменение;

-степень разрушения: по свободному краю, половина ногтевой пластинки, 2/3 и более ногтевой пластинки, полное разрушение (ногтевые пластинки отсутствуют);

-характеристика луночки.

Характеристика прилегающих участков кожи:

-состояние заднего валика;

-состояние боковых валиков;

-участки под свободным краем ногтя (под ногтевой гиперкера-

тоз);

-состояние эпонихии: шелушение, утолщение, разрыхление, нарастание кожицы на поверхность ногтя, отсутствие эпонихии.

Характеристика состояния волос:

-интенсивность (объем, густота) роста волос: повышена (гипертрихоз, волосатость), понижена (гипотрихоз), нормальная (норматрихоз):

-отсутствие волос на участках, где волосы должны расти в норме (атрихия, алопеция): очаговая, субтотальная, тотальная, генерализованная.

-распределение: нормальное, аномальное (гетеротопное), диффузное, ограниченное (локальное), с указанием места патологии;

-характер оволосения: нормальное, не свойственное данному полу (гетерогенное): по женскому типу, по мужскому типу, преждевременное (гетерохромное);

-цвет: нормальный (указывается цвет): светлый, рыжий, темный или более детальное указание цвета, усиление пигментации (гиперхромия), cлабое окрашивание (гипохромия), поседение, полиозис, неодинаковое окрашивание волос на различных участках (гетерохромия);

-жесткость: мягкие (нежные, тонкие), жесткие (грубые, толстые), нормальной жесткости;

-прочность (ломкость, хрупкость): повышена (волосы хрупкие, ломкие), нормальные;

-форма: прямые, волнистые, вьющиеся;

-изменение стержня: перекрученные, плоские, расщепленные, штыкообразные, узловатые;

-другие изменения;

-изменение роста: вросшие, пучкообразные, рост в неправильном направлении (трихиаз, дистрихоз);

-другие изменения: тусклые, сухие, жирные, покрыты налетом, со специфическим запахом;

-прочность прикрепления волоса к подлежащим тканям: нормальная, легко удаляются (расшатанные).

Функциональные и диагностические тесты (пробы)

Функциональные пробы (тесты):

-дермографизм;

-пиломоторный рефлекс;

-чувствительность (болевая, температурная, тактильная);

-другие тесты (жирность кожи, влажность кожи).

Диагностические тесты, пробы:

-псориатическая триада;

-феномен Кёбнера;

-симптом яблочного желе;

-симптом зонда Поспелова;

-симптом Унны.

Характеристика визуально непораженных участков кожи:

-тургор: повышен, в норме, снижен;

-влажность: повышенная, нормальная, сниженная;

-жирность: повышена, нормальная, сниженная;

-окраска.

Локализация перечисленных изменений.

Характеристика лимфатических узлов: локализация измененных узлов, величина, плотность, эластичность, спаянность с окружающими тканями и друг с другом, болезненность.

Пример оформления раздела status specialis представлен в Приложение 7.

ВПриложении 8 приведены коды диагнозов по МКБ-10.

1.6 Предварительный диагноз

Диагноз основного заболевания:

-нозологическая составляющая диагноза;

-клиническая форма;

-клиническая разновидность;

-cтадия;

-активность, степень выраженности (поражения);

-другие компоненты диагноза основного заболевания;

-осложнения.

Диагноз сопутствующих заболеваний

1. 7 План обследования

Стандарт обследования основного заболевания:

•обследования, подтверждающие нозологический диагноз;

•обследования, определяющие другие разделы основного заболевания;

•обследования, необходимые для выявления противопоказаний лечения основного заболевания предполагаемыми методами.

Стандарт обследования сопутствующего заболевания Стандарт обследования по эпидемиологическим показаниям

1. 8 План лечения

Режим (лечебно-охранительный режим; виды режима – общий, полупостельный, постельный, строгий постельный).

Диета (№ диет стола).

Медикаментозная терапия заболевания должна проводиться в соответствии со стандартами оказаниям медицинской помощи, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации http://www.rspor.ru/index.php?mod1=standarts3&mod2=db1 и оформляться в следующей последовательности: этиотропное лечение; патогенетическое; симптоматическое; физиотерапевтическое; местное лечение, лечение сопутствующих заболеваний.

1. 9 Клинический диагноз

Алгоритмы формулировки клинических диагнозов представлены в Приложении 9.

1. 10 Дневник

Жалобы: указываются, прежде всего, их изменения.

Status praesens: общее состояние больного, изменения в параметрах status praesens; динамика состояния жизненно важных органов: артериальное давление, пульс, состояние органов брюшной полости и др.

Динамика status specialis:

-появление новых элементов, регресс ранее имевшихся;

-изменение размеров элементов, площади пораженных участков;

-изменение цвета высыпаний;

-изменение степени инфильтрации;

-изменение степени шелушения, мокнутия;

-изменение других параметров.

Ход лечения:

-переносимость;

-завершение приема препарата, окончание метода лечения;

-начало приема нового препарата, метода лечения;

-перечень, препаратов, методов, применение которых продолжа-

ется.

1. 11 Эпикриз

Эпикриз заполняется в следующей последовательности:

-фамилия, инициалы больного;

-возраст больного;

-лечебное учреждение, в котором проводилось лечение;