Учебное пособия История болезни по дерматовенерологии

Приложение 9

Клинические классификации дерматозов (атопический дерматит, красный плоский лишай, крапивница, псориаз, псориаз артропатический, экзема), оценочный лист индекса тяжести псориаза (PASI), оценочный лист шкалы

SCORAD

Таблица 1

Клиническая классификация атопического дерматита

Примечание. * – Обязательно указывается в диагнозе

Таблица 2

Клиническая классификация красного плоского лишая

Примечание. * - Обязательно указывается в диагнозе

66

Таблица 4

Клиническая классификация псориаза

Распространенный диффузный осенне-зимний псориаз, с площадью поражения кожи (S) 60-70%; стадия прогрессирования, резистентный к обычным методам терапии Распространенный мелко-папулезный и бляшечный, весеннеелетний псориаз, S 50%, стадия прогрессирования, резистентный к обычным методам терапии

Примечания. * – Обязательно указывается в диагнозе, # – Основной участок кожи (участок) принимается за 9% (рука, голова, шея), нога – 2 участка 18%, передняя поверхность туловища – 2 участка 18%, задняя – 18%

Таблица 5

Клиническая классификация псориаза артропатического

Оценочный лист индекса тяжести псориаза (PASI)

ФИО____________________________________________________

Отметьте степень проявления симптома:

0 – отсутствует; 1 – незначительно; 2 – умеренно; 3 – выражено; 4 – очень выражено

Оценочный лист шкалы SCORAD

ФИО___________________________________________________________________

А: Распространенность укажите площадь поражения

до лечения ________________ % после лечения_________________ %

В: Интенсивность

* Сухость кожи оценивается вне очагов островоспалительных

изменений и участков лихенификации

Выраженность признака: 0 отсутствует,1 слабо, 2 умеренно, 3 сильно С: Субъективные симптомы (средний показатель за последние 3 дня и/или ночи)

Субъективные симптомы (зуд + потеря сна)до лечения _____ после лечения ________

ИНДЕКС SCORAD до лечения = А/5 + 7В/2 + С =

ИНДЕКС SCORAD после лечения = А/5 + 7В/2 +

Приложение 10

к приказу Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 07.12.93 №286

Медицинская документация Форма № 089/у-93

Утверждена Минздравом РФ 07.12.93 г.

ИЗВЕЩЕНИЕ

О больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, сифилиса, гонореи, трихомониаза, хламидиоза, аноурогенитального герпеса, аноурогенитальных остроконечных кондилом, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки, трахомы

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________

(печатными буквами)

2.Пол______3.Возраст_____________4.Профессия___________

(дата рождения)

5. Дата обращения __________________ 6. Адрес больного

(число, месяц, год)

населенный пункт ____________________район ____________

улица ________________ дом ____корпус ___ квартира_______

7.Городской или сельский житель (вписать)_________________

8.Подробный диагноз ___________________________________

3.Подтвержден ли диагноз лабораторными исследованиями,

данными рентгена, для туберкулезных больных указать наличие БК

_______________________________

10.Заболевание выявлено: в каком учреждении, каким специалистом, при каких обстоятельствах выявлен больной: (вписать) ______

_________________________________

11.Дата установления окончательного диагноза заболевания___

Фамилия, имя, отчество врача, установившего диагноз

_________________________________________________

12.Источник заражения (выявлен, не выявлен) подчеркнуть

13.Судимость _______ 14. Женат (холост), замужем (незамужем), разведена.

Подпись врача ________________

Приложение 11

Предупреждение лицу, заболевшему венерической болезнью

Я ___________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

год рождения, место жительства ______________________________

(республика, край, область, город, село)

письменно подтверждаю, что сего числа я предупреждена) о том, что страдаю венерической болезнью в форме, ___________________

которая является заразной для других лиц, и мне понятен порядок, сроки лечения и контрольного наблюдения.

Мне разъяснены мои права и обязанности, в том числе, что я не могу быть донором независимо от давности заболевания сифилисом и результатов лечения.

Мне, и приглашенным моим половым партнерам гарантирована конфиденциальность со стороны медицинского и обслуживающего персонала.

Мне разъяснено:

-что в случае уклонения от медицинского освидетельствования

илечения ко мне могут быть приняты меры принудительного характера в соответствии с действующим законодательством;

-после настоящего предупреждения в случае невыполнения своих обязательств и заражения венерическим заболеванием другого лица я несу уголовную ответственность в соответствии со ст. 121 Уголовного Кодекса Российской Федерации «Заражение венерической болезнью»;

-что я имею право на:

-уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского

иобслуживающего персонала;

-обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-техническим требованиям;

-на сохранения в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении в соответствии с действующим законодательством.

Подпись больного ______________________________________

(подпись, выполненная карандашом, недействительна)

74

Подпись лечащего врача ___________________________

(разборчиво)

« ____»_________________ _________ г.

Город __________________________________________________

Наименование лечебного учреждения ______________________

№ медицинской карты ________________________________

Для больного, наблюдающегося в кабинете анонимного обследования и лечения, фамилия, имя, отчество заполняется с его слов, и он также предупреждается об уголовной ответственности за заражение другого лица венерической болезнью.

75

Приложение 12

Примеры оформления раздела «Эпидемиологический анамнез»

Пример № 1

Больная С., 36 лет, диагноз: Lues latens praecox от 03.04.2012.

•Гемотрансфузии отрицает.

•Употребление внутривенных наркотических средств: с 1998 года в/в введение героина по 2006 год: регулярно 1–2 раза в неделю; со слов пациентки с 2006 г. по настоящее время употребляет 1–2 раза в месяц.

•Донором не была.

Половой анамнез:

Половая жизнь с 17 лет, вне брака, замужем не была. Возраст первого полового партнера 23 года. Всего половых партнеров – 10. Случайные половые связи не отрицает. Барьерные методы контрацепции не использует.

Половые контакты:

1.И., 37 лет, сожитель, половая связь с апреля 2011 года, последняя половая связь в ноябре 2011 года, без использования методов профилактики инфекций, передаваемых половым путем.

Внастоящее время И. находится в колонии строгого режима. Запрос о результатах обследования на сифилис по месту заключения: Диагноз: Lues latens praeсox. Получает курс специфической терапии. Возможный источник заражения.

2.С., 40 лет, бывший сожитель. Проживает по адресу г. Екатеринбург, ул. Фронтовых Бригад д. 87 кв. 73, разнорабочий. Половая связь с 2007 г. по декабрь 2010 г. Обследован на сифилис, данных за сифилис не выявлено. Превентивному лечению не подлежит.

3.Случайная половая связь в состоянии наркотического опьянения в январе 2011 г. с незнакомым мужчиной, сведений о контакте не имеет (возможный источник заражения). Нет данных для розыска.

Бытовые контакты:

1.А., 75 лет, мать, пенсионерка. Проживает там же. Посуда общая, предметы личной гигиены раздельные. Вызвана для обследования в кожно-венерологический диспансер.

Пример № 2

Больная М., 27 лет, диагноз: Lues II recidivae (розеолезно-папу- лезный сифилид туловища, папулезная сифилитическая ангина) от

28.03.2012.

•Гемотрансфузии отрицает.

•Употребление внутривенных наркотических средств отрицает.

•Донором не была.

Половой анамнез:

Половая жизнь с 18 лет, в браке, возраст первого полового партнера 19 лет. В браке с 2003 года по настоящее время.

Всего половых партнеров 1. Случайные половые связи отрицает.

Методы профилактики инфекций, передаваемых половым путем, не использует.

Половые контакты:

1.О., 28 лет, муж. Проживает г. Екатеринбург, ул. Машинная, д. 65 кв. 91. Половая связь с 2002 г., последняя половая связь в апреле 2012 г. Вызван на обследование в кожно-венерологический диспансер по месту жительства. Результат обследования: диагноз: Lues latens praecox. Является источником заражения.

Бытовые контакты:

1.К., 2 года, сын, проживает там же. Предметы личной гигиены раздельные, посуда общая. Обследован, данных за сифилис нет. Получает превентивное лечение.

2.Л., 5 лет, дочь, проживает там же. Предметы личной гигиены раздельные, посуда общая. Обследована, данных за сифилис нет. Получает превентивное лечение.

Пример № 3

Больная С., 46 лет. Диагноз: Lues latens tarda от 12.03.2012.

•Гемотрансфузии отрицает.

•Употребление внутривенных наркотических средств отрицает.

•Донорство в 1990 г. – дважды.

Половой анамнез:

Половая жизнь с 18 лет в браке, мужу на начало совместной половой жизни – 20 лет.

Семейное положение: разведена с 2000 г.

С 2006 г. по настоящее время проживает с сожителем.