Учебное пособия История болезни по дерматовенерологии

2.Имеются нарушения описания количественного описания жалоб:

- не указана локализация поражения кожи; - не указана степень выраженности жалоб (количество пузырь-

ков, степень шелушения).

3.Не указаны факторы, провоцирующие возникновение (усиливающие зуд).

4.Не указаны факторы, снимающие (уменьшающие) зуд.

5.Описание жалоб неполное:

-не указаны корочки;

-полностью отсутствуют соматические жалобы, при наличии жесткого дыхания, повышенного артериального давления, увеличения печени, слабоположительного симптома Пастернацкого, соответствующего терапевтического диагноза.

Приложение 4

Примеры оформления раздела «Жалобы»

Пример № 1

Пациент предъявляет жалобы на многочисленные высыпания розового цвета размером с горошину, преимущественно в области локтевых сгибов и в подколенных ямках, сопровождающиеся интенсивным зудом, преимущественно в вечернее время суток, усиливающийся после душа, сухость кожи. Зуд и сухость кожи уменьшаются после использования крема “Эмолиум”.

Дополнительные жалобы:

на периодические ноющие боли в эпигастральной области, умеренной интенсивности, возникающие после приема жирной, жареной, острой пищи, купирующиеся приемом таблетки «Фестал» или «Мезим-форте»; на головокружение после резкого подъема из положения сидя или лежа, купирующиеся самостоятельно после кратковременного отдыха.

Пример № 2

Пациент предъявляет жалобы на распространенные высыпания красного цвета, размером с рублевую монету по всему кожному покрову, сопровождающиеся обильным шелушением и умеренным зудом, постоянным в течение дня, усиливающимся при ношении синтетической одежды; на высыпания на волосистой части головы, покрытые плотными корками; на чувство стянутости кожи головы, усиливающиеся после мытья головы, уменьшающееся после нанесения салициловой мази.

Дополнительные жалобы

На периодическую интенсивную головную боль давящего характера в височных областях, возникающую после длительной умственной работы, купирующуюся приемом таблетки «Эналаприл» или «Атенолол»; на боли умеренной интенсивности ноющего характера в области коленных и локтевых суставов, преимущественно в утренние часы, усиливающиеся при движении, купирующиеся приемом таблетки «Диклофенак», инъекции «Мовалис».

Пример № 3

Пациент предъявляет жалобы на мокнутие, незначительное шелушение и корочки в области боковых поверхностей пальцев кистей и стоп, покраснение кистей и стоп, сопровождающиеся чувством жжения и интенсивным зудом постоянного характера, усиливающимся после употребления шоколада и орехов, уменьшающимся после приема таблетки «Супрастин» или «Тавегил».

Дополнительные жалобы:

на периодическую головную боль в лобной и теменной областях, давящего характера умеренной интенсивности, возникающие при перемене погодных условий, проходящие самостоятельно после отдыха или сна; на одышку инспираторного характера при подъеме по лестнице на второй этаж или при ходьбе по прямой на 200 метров и более, купирующиеся самостоятельно после отдыха.

Приложение 5

Примеры оформления раздела «Аnamnesis vitae»

Пример № 1

Пациент Н, 8 лет, со слов матери болен с весны 2010 г., когда впервые появились высыпания ярко-розового цвета, размером до 2 мм в области локтевых сгибов, сопровождающиеся интенсивным зудом, усиливающимся в ночное время. Начало заболевания связывает с «цветением» растений. В течение месяца высыпания распространялись, появились в области подколенных ямок. Через месяц высыпания полностью самостоятельно регрессировали. Ремиссия полная, продолжительная (1 год).

Обострения заболевания отмечает 1 раз в год, чаще весной, связывает с цветением растений и характеризуются появлением яркорозовых высыпаний, размером до 2–5 мм на шее, в области локтевых сгибов и коленных сгибов, сопровождающиеся интенсивным постоянным зудом. Средняя длительность обострений 1,5–2 месяца. За 2 года, с начала заболевания, изменилась выраженность обострений: кожный процесс стал распространенным — высыпания появились на лице, шее, боковых поверхностях живота и нижних конечностях. Во время обострений лечился в стационаре и амбулаторно по месту жительства, эффективность лечения не изменилась.

Впервые за медицинской помощью по поводу данного заболевания обратился весной 2010 г. в поликлинику к дерматологу по месту жительства. Первоначальный диагноз: аллергический дерматит. Окончательный диагноз поставлен в марте 2011 г. дерматологом по месту жительства: атопический дерматит.

Стационарное лечение получал 1 раз весной 2011 г. в терапевтическом отделении ГКБ № 5 г. Красноуфимска, длительность госпитализации – 14 дней. Проведено лечение: р-р NaCl 0,9% – 200,0 в/в капельно № 1; глюконат Ca 10% – 5,0 в/м № 10; «Супрастин» 0,025 по 1 таблетке 2 раза в день утром и на ночь № 7. Наружная терапия: крем «Адвантан» 1 раз в день на пораженные участки. Эффект от лечения положительный – высыпания полностью регрессировали. Ремиссия полная, продолжительная (9 месяцев).

Амбулаторное лечение один раз в год по месту жительства, средняя длительность лечения – один месяц. Медикаментозная терапия: «Глюконат кальция» 10% – 5,0 1 раз в день в/м № 10; «Лактофильтрум» по 1 таблетке 2 раза в день за 40 минут до еды; «Тавегил»

0,001 по 1 таблетке 2 раза в день № 10. Наружная терапия: крем «Адвантан» 1 раза в день на пораженные участки, смягчающие и увлажняющие средства: “Эмолиум” 2 раза в день. Эффект положительный: симптомы заболевания купировались, высыпания регрессировали.

Физиотерапевтическое лечение не проводилось. Санаторно-курортное лечение получал в сентябре 2011 года в са-

натории “Обуховский” в течение 21 дня.

Данное обострение с конца марта 2012 г. мама связывает с «цветением» растений, а также с употреблением апельсинов. Появились множественные, красно-розовые мелкие (до 2–3 мм) высыпания в области сгибов локтевых и коленных суставов, сопровождающиеся интенсивным зудом, преимущественно в ночное время. За 2 недели процесс распространился, аналогичные высыпания появились на лице, шее, животе. Данное обострение, в сравнении с предыдущим, более тяжелое. Самостоятельно не лечился. Обратился к дерматологу по месту жительства. Проведено амбулаторное лечение: «Тиосульфат Na» 30% 5,0 в/в № 5, «Супрастин» 0,025 2 раза в день № 10, наружно — «Фукорцин», «Белодерм» на пораженные участки. Лечение без эффекта.

Вследствие отсутствия эффекта от проведенной терапии направлен дерматологом по месту жительства на госпитализацию в УрНИДВиИ.

Пример № 2

Пациент С., 33 года, считает себя больным с января 2005 г., когда появилось пятно розоватого цвета размером до 2 см на тыльной поверхности правой стопы, сопровождающееся периодическим мало интенсивным зудом. В течение 4-х дней на месте пятна появились мелкие высыпания красного цвета, а также «пузырьки», сопровождающиеся интенсивным (нестерпимым) зудом. После вскрытия образовались мокнущие эрозии. В течение двух недель больной отмечает распространение высыпаний “пузырьков” на кожу правой голени с образованием мокнущих эрозий. Начало заболевания связывает с травмой (порез стеклом). После амбулаторного лечения высыпания полностью регрессировали. Ремиссия полная, непродолжительная (6 месяцев).

До 2009 г. обострения возникали 1–2 раза в год, на месте травмы кожного покрова, независимо от времени года. За последние три года частота обострений увеличилась до 2–3 раз в год, пациент связывает увеличение частоты обострений с работой в саду. Средняя длитель-

ность обострений около двух недель. В течение последних пяти лет длительность обострений увеличилась до одного месяца. За три года изменилась выраженность обострений – высыпания стали появляться на верхних конечностях, животе.

Впервые за медицинской помощью обратился в январе 2005 г. в поликлинику по месту жительства к врачу дерматологу, где был поставлен диагноз: микробная экзема. Окончательный диагноз установлен в ноябре 2005 г. дерматологом по месту жительства: хроническая распространенная микробная экзема.

Стационарного лечения не получал.

Лечение амбулаторно по больничному листу 1 раз в год, средняя длительность лечения 14 дней.

Лечение амбулаторно без больничного листа у дерматолога по месту жительства 1–2 раз в год, средняя длительность лечения 14– 20 дней. Медикаментозная терапия: «Глюконат кальция» 10% 5,0 в/м 1 раз в день № 10, «Кларисенс» 0,01 по 1 таблетке 1 раз в день № 10; наружно «Фукорцин» на корочки 2 раза в день, крем «Белогент» 2 раза в день на высыпания.

Отмечался положительный эффект терапии – полный регресс высыпаний.

Физиолечение не проводилось. Санаторно-курортное лечение не получал.

Данное обострение с конца марта 2012 г., после ссадины. Отметил появление высыпаний красного цвета в виде «прыщиков» и пузырьков, размером до 3 мм на передней поверхности голеней, через три дня при вскрытии пузырьков образовывались мокнущие эрозии. Данное обострение, по сравнению с предыдущим, протекает тяжелее (больше площадь поражения). Пациент самостоятельно обрабатывал высыпания кремом «Белогент», положительного эффекта не наблюдал. Обратился к дерматологу по месту жительства. Получал лечение: «Глюконат кальция» 10% – 5,0 в/м № 10, «Тавегил» 0,001 по 1 таблетке 2 раза в день № 10; наружно мазь «Тридерм». На фоне лечения отметил появление свежих высыпаний, сопровождавшихся постоянным интенсивным зудом, высыпания распространились, появились на животе, спине и верхних конечностях.

Вследствие отсутствия эффекта от проведенного лечения был направлен на госпитализацию в УрНИИДВиИ в отделение хронических дерматозов.

Приложение 6

Примеры оформления раздела «Аnamnesis morbi»

Пример № 1

Родилась в Свердловской области г. Красноуфимск 15.05.1960 г. в полной семье рабочих 2-м ребенком (от доношенной беременности, роды естественные). Всего в семье двое детей (старший брат).

Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Посещала детский сад с 5 до 6 лет. В школу пошла в 7 лет, училась хорошо.

Болезни детского периода жизни: ветряная оспа, корь, перенесла удовлетворительно.

Болезни взрослого периода:

С1995 г. хронический гастрит. С1996 г. хронический панкреатит.

С2005 г. миома матки.

Аллергоанамнез: отмечает появление высыпаний по типу крапивницы на груди, спине после употребления морепродуктов (креветки, мидии).

Социальные болезни: туберкулез очаговый в 28 лет (пролечен, с учета снята в 1999 г.). Венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию – отрицает.

Травмы, операции – отрицает. Инвалидности нет.

Наследственность: у матери ишемическая болезнь сердца, очаговый туберкулез, миома матки. Отец умер в 2002 г., страдал ишемической болезнью сердца, кератодермия. У сына кератодермия. У внучки – атопический дерматит.

Образование: 8 классов средней школы, закончила в 1975 г. С 1975 г. по 1978 г. обучалась в техникуме, получила специальность

– бухгалтер.

Работала с 1979 г. по 1997 г. в г. Челябинске бухгалтером на заводе. С 1997 г. по настоящее время работает в ОАО “Уралтрансбанк” бухгалтером-кассиром. Профессиональных вредностей не отмечает.

Проживает в благоустроенной 3-х комнатной квартире совместно с мамой. Материальное положение оценивает как удовлетворительное (средний доход на человека 15 тыс. руб. в месяц).

Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет 1 раз в 2–3 месяца по 1 бокалу (250 мл) красного вина или 2 рюмки водки, употребление наркотических веществ отрицает.

Семейный анамнез: брак с 1980 г., в 1983 г. разведена. Дети: Сын (33 года), работает менеджером в строительном магазине.

Акушерско-гинекологический анамнез: менархе с 13 лет, установились сразу. Кровотечения по 5 дней, регулярные, обильные и болезненные в первые 3 дня. Цикл 28–30 дней, регулярные. Беременностей 3: 1978 г. – роды в срок, самостоятельные, без осложнений. 1980, 1982 г. – медицинские аборты, без осложнений. Менопауза с

52 лет.

Пример № 2

Родился в Пермской области г. Горнозаводск в полной семье рабочих 1-м ребенком (от доношенной беременности, естественных родов). Всего в семье трое детей (младшие сестры).

Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Посещал детский сад. В школу пошел в 7 лет, учился удовлетворительно.

Болезни детского периода жизни: в 5 лет – ветряная оспа, перенес удовлетворительно.

Болезни взрослого периода:

С 2007 г. хронический гастрит, с 2008 г. хронический панкреатит. Аллергоанамнез: аллергическая реакция в виде чихания и кашля на шерсть домашних животных. Лекарственной непереносимости

нет.

Социальные болезни: туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает.

Травмы: вывих лучезапястного сустава левой руки (1996 г.). Операции отрицает.

Инвалидности нет.

Наследственность по кожным заболеваниям не отягощена, у матери гипертоническая болезнь.

Образование: после 10 классов общеобразовательной школы обучался в дорожной технической школе в течение 6 месяцев, получил специальность – водитель.

Работал с 1980–1981 гг. на Камбарском машиностроительном заводе токарем-карусельщиком, с 1981 г. по 1982 г. проходил службу в армии (пограничные войска), с 1982 г. по 1991 г. продолжил работу на Камбарском машиностроительном заводе рабочим, с 1991 г. по настоящее время работает в ОАО РЖД, машинистом электропоезда. Профессиональные вредности: вибрация, шум, загрязненный воздух.

Проживает в благоустроенной 2-х комнатной квартире с женой и ребенком. Материальное положение оценивает как удовлетворительное (средний доход на человека 20 тыс. рублей).

Вредные привычки: курит с 20 лет по 5–7 сигарет в день, алкоголь употребляет 2 раза в неделю по 2 банки пива, употребление наркотических веществ отрицает.

Семейный анамнез: женат с 1991 г., есть сын 19 лет.

Пример № 3

Родился в Оренбургской области в полной семье рабочих 3-м ребенком (от доношенной беременности, естественных родов). Всего в семье трое детей, имеет старших сестру и брата.

Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Посещал детский сад. В школу пошел в 7 лет, учился удовлетворительно.

Болезни детского периода жизни: ветряная оспа в 5 лет, перенес удовлетворительно.

Болезни взрослого периода: язвенная болезнь желудка с 2005 г. Аллергоанамнез: не отягощен.

Социальные болезни: туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает.

Травмы: отрицает.

Операция по поводу прободной язвы желудка в 1985 г. Инвалидности нет.

Наследственность: у отца – псориаз.

Образование: После окончания 8 классов, с 1965 г. по 1969 г. обучался в ПТУ г. Оренбург в течение 4 лет, получил специальность

– электрик. Работал до 60 лет электромонтажником на подстанции. С января 2012 г. на пенсии.

Проживает в благоустроенной 2 комнатной квартире с женой. Материальное положение оценивает как удовлетворительное (средний доход на человека 13 тыс. руб. в месяц).

Вредные привычки: курит с 15 лет по 20 сигарет в день, употребляет алкоголь 1–2 раза в неделю по три рюмки водки, употребление наркотических веществ отрицает.

Семейный анамнез: женат с 1974 года, есть сын 28 лет и дочь

36 лет.

Приложение 7

Примеры оформления раздела «Status specialis»

Кожа на визуально непораженных участках бледно-розового цвета, тургор, влажность и жирность в норме.

Кожный процесс распространенный, симметричный, элементы располагаются преимущественно на коже туловища, разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей.

Высыпания представлены папулами (элемент, возвышающийся над поверхностью кожи, безполостной, поверхностный, после разрешения рубцов не образует), размерами от 0,3 до 1,0 см в диаметре, с четкими границами, округлых очертаний, ярко-розового цвета, безболезненными. Степень поражения неравномерная: на верхних, нижних конечностях, спине – сыпь обильная, на груди, животе – умеренная. В области разгибательной поверхности локтевых и коленных суставов элементы образуют округлые бляшки с четкими границами, размерами до 8 см в диаметре.

Элементы покрыты рыхлыми, серебристо-белыми чешуйками, легко снимающимися при поскабливании, за исключением узкого красного венчика по периферии. Шелушение от отрубевидного до крупнопластинчатого.

Псориатическая триада положительная: при легком поскабливании на поверхности папулы усиливается шелушение серебристо-бе- лыми чешуйками, похожими на растертую каплю стеарина (феномен стеаринового пятна); при дальнейшем осторожном поскабливании из-под чешуек видна влажная, красная, лаковоблестящая поверхность папулы (феномен терминальной пленки); при легком поскабливании пленки на поверхности элемента выступают мелкие, не сливающиеся капельки крови (феномен точечного кровотечения).

Дермографизм розовый.

Ногтевые пластинки пальцев кистей и стоп бледно-розового цвета, прозрачны, выпуклой формы, поверхность нормальной толщины, плотно прилежат к ногтевому ложу, на отдельных ногтевых пластинках имеются точечные углубления (симптом наперстка). Задний, боковые валики, участки под свободным краем ногтей, эпонихия – не изменены.

Волосы густые, участков поредения не отмечается, оволосение по женскому типу. Волосы светло-русого цвета; мягкие, прочные,

прямые, стержень не изменен, прочно прикреплены к подлежащим тканям.

Пальпируются подчелюстные, подмышечные лимфатические узлы: единичные, размером до 1 см, эластичной консистенции, округлые, безболезненные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями и между собой.

Суставы при пальпации безболезненные, визуально не изменены, активные и пассивные движения в полном объеме.

Диагноз: распространенный мелкопапулезный псориаз, с обильными высыпаниями, стадия прогрессирования.

Рис. 1. Высыпания на туловище, верхних и нижних конечностях у больной псориазом