лапароскопия в гинекологии / Lpr-Gyn-05

Глава 5

его закисью. Экспериментальные исследования на животных показывают, что газовой эмболии не бывает при внутривенной инфузии углек ислого газа со скоростью 30 мл в минуту.

Âотношении газовой среды организма в анестезиологическ ом аспекте интересна такая экстраполяция. Если в кровоток попал эмбол воздуха объ¸мом 1 мл, но больной находится в условиях анестезии закисью азота, в воздушный пузыр¸к,

не содержащий N2О, начн¸тся е¸ диффузия (по закону Генри парциальное давле - ние соприкасающихся газов выравнивается) и объ¸м эмбола увеличится в 3–4 раза. Если больной находится под внутривенной или перидур альной анестезией

ñвентиляцией л¸гких кислородно-воздушной смесью, то при попадании 1 мл воздуха в кровоток объ¸м эмбола будет уменьшаться, так ка к азот из пузырька будет диффундировать в денитрогенированную ткань, часть кислорода из эмбола будет усваиваться тканями. Большая часть кислорода крови находится в связи

ñгемоглобином, поэтому О2 не будет диффундировать в пузыр¸к вместо азота.

Âнастоящее время случаи газовой эмболии чаще связаны с и спользованием лазера, наконечник которого охлаждают потоком газа, спосо бного проникать в просвет пересекаемых сосудов. Большинство случаев газов ой эмболии наблюдается у повторно оперируемых пациентов со спаечным проц ессом в брюшной полости. Вероятно, наложение ПП приводит к разрыву некото рых спаек и появлению зияющих сосудов.

Диагноз газовой эмболии ставят по следующим клиническим признакам: внезапная гипотензия, цианоз, сердечная аритмия, гипоксия , наличие при аускультации классического булькающего водно-воздушного ш ума «мельничного колеса», расширение комплекса QRS на ЭКГ. Возможно развитие от¸ка л¸гких.

В зависимости от количества и скорости распространения С О в кровотоке

2

клинические проявления осложнения различны — от недиагн остированного (небольшие пузырьки, элиминирующиеся дыхательной систем ой) до резкого падения сердечного выброса (нарушение венозного возврат а к правым отделам сердца). Смерть может наступить внезапно от возникновени я л¸гочного сердца (введение в кровоток 25–30 мл СО2 на 1 кг/мин). Введение до 200 мл углекислого газа â/â проходит без каких-либо осложнений; введение бóльших объ¸мов газа может иметь фатальные последствия.

Сердечные сокращения разбивают газ на мелкие пузырьки, об разующие пену, которая при достижении малого круга кровообращения созд а¸т л¸гочную гипертензию. Эмболы газа блокируют л¸гочные артериолы, увел ичивая альвеолярное м¸ртвое пространство. Последующая клиническая ка ртина вызвана прохождением пузырьков газа из малого в большой круг кровооб ращения, что проявляется симптомами, наблюдаемыми при эмболии артерий.

Дифференциальная диагностика. Исключают внутрибрюшное кровотечение, пневмоторакс, инфаркт миокарда, тромбоэмболию (ТЭ) л¸гочн ой артерии, вазовагальные рефлексы и другие причины сердечно-сосудист ого коллапса. Важно раннее определение изменений рCO2. Возможен как его резкий подъ¸м (даже при эмболии средней тяжести), так и неожиданное падение, об условленное острой правожелудочковой недостаточностью в результате массивной эмболизации, при которой кровь не достигает л¸гких. Как правило, э то состояние приводит к летальному исходу.

Лечение газовой эмболии.

1. Немедленная десуффляция.

2. Проведение ИВЛ чистым кислородом.

108

Особенности обезболивания в лапароскопической гинеколо гии

3. Создание положения Дюранта (Тренделенбурга на левом боку).

4. Немедленная пункция верхней полой вены с проведением катетера в правое предсердие и желудочек, аспирация газа вместе с кровь ю. После дегазации кровь можно инфузировать.

5. В случае асистолии проводят прямой массаж сердца с одновременной пункцией его правых отделов с целью эффективного удаления га за.

Описано успешное лечение почти фатальной газовой эмболи и при лапароскопии и гистероскопии с применением искусственного кров ообращения [11].

5.5.2. Тромботические осложнения

Как было показано в предыдущей главе, повышенное ВБД при л апароскопии приводит к компрессии нижней полой вены и ограничивае т венозный возврат из нижних конечностей. Не меньшую роль в тромбообраз овании играет и гиперкоагуляция. Повышение св¸ртываемости крови через с утки после ЛХЭ было показано на тромбоэластограмме. Послеоперационный ответ был сходен с таковым после открытой операции [12]. Поэтому ЛХЭ, хотя е¸ и считают малотравматичной операцией, как и традиционная холецист эктомия, приводит к послеоперационной гиперкоагуляции. Возможно, это отраж ает реакцию организма на общее обезболивание и операционную травму в соче тании с факторами, вызывающими венозный стаз. Пока нет достоверных стати стических данных, позволяющих сравнить частоту ТЭ л¸гочной артерии пос ле открытой операции и ЛХЭ.

Факторы риска ТЭ включают возраст старше 60 лет, ожирение, злокачественные новообразования, тромбофлебит нижних конечностей в а намнезе, продолжительность лапароскопической операции более 2 ч [13].

Профилактика тромбоэмболии. В заявлении Европейской согласительной конференции по предотвращению ТЭ в хирургии (1992) были рекоменд ованы следующие меры в зависимости от категории риска (табл. 5-3). Рекомендации относятся как к открытой, так и к лапароскопической хирурги и [33].

К низкой категории относятся пациенты, имеющие не более 1 б алла по табл. 5-4, к средней категории — пациенты, имеющие 2–4 балла, к высокой — имеющие более 4 баллов.

Существует несколько методов профилактики тромбозов: фа рмакологические средства (гепарин, фраксипарин, пероральные антикоаг улянты и декстран) и физикальные методы (эластичные гольфы, бинты, сапоги с пе ремежающейся пневматической компрессией и специальные туфли).

1. Гепарин, введ¸нный до операции ï/ê в малых дозах (5000 ЕД каждые 8–12 ч), эффективен для профилактики тромботических осложнений. Хотя и существует небольшой риск кровотечений, метод достаточно безопас ен. Пероральные антикоагулянты и декстран менее эффективны. Тем не менее хирурги достаточ- но неохотно соглашаются на дооперационное введение гепа рина при лапароскопических операциях.

В последнее время предпочтение отдают фраксипарину (низк омолекулярному гепарину). Он имеет бóльшую антитромботическую активность и оказывает менее выраженное антикоагулирующее действие, чем класси ческий гепарин. Первую инъекцию (0,3 мл) делают за 2–12 ч до операции, последующие — по 0,3 мл 2 раза в сутки ï/ê в ткани передней брюшной стенки.

109

Глава 5

Таблица 5-3. Рекомендации по предотвращению тромбоза вен в хирургии

Таблица 5-4. Оценка факторов риска тромбоза вен и тромбоэмболии л¸гочной артерии*

Возраст 41–60 лет Возраст 61–70 лет (2 балла)

Возраст старше 70 лет (3 балла) Предполагаемый постельный режим более 72 ч ТЭ и тромбоз вен в анамнезе (3 балла)

Варикозное расширение вен нижних конечностей Ожирение (более 20% нормальной массы тела) Хирургические вмешательства в анамнезе Иммобилизация более 72 ч до операции Инфаркт миокарда Сердечная недостаточность Инсульт в анамнезе Сепсис

Лапароскопическая операция с ПП в положении Фаулера (более 1 ч) Хронические обструктивные заболевания л¸гих Операции на органах таза

Перел¸т на самол¸те продолжительностью более 4 ч в первые 6 сут после операции Перелом костей таза или крупных трубчатых костей От¸ки нижних конечностей, трофические язвы, лимфостаз Опухоли Беременность или послеродовой период (до 1 мес)

ТЭ или тромбоз вен у родственников Гормонотерапия

Предполагаемая продолжительность операции более 2 ч Повышенная св¸ртываемость крови

Общее количество баллов

* Необходимо выбрать все подходящие факторы, каждый из которых оценивают в 1 балл, если нет дополнительного обозначения.

110

Особенности обезболивания в лапароскопической гинеколо гии

2. Физикальные методы, такие, как эластичные гольфы и пневматическая компрессия, более популярны в США. В Европе предпочтение о тдают медикаментозной профилактике. Физикальные методы направлены н а устранение венозного стаза, с другой стороны, пневматическая компресси я стимулирует эндогенный фибринолиз. Метод безопасен и особенно рекомендуется пациенткам с вероятным кровотечением или противопоказаниями к введ ению антикоагулянтов [14, 15].

В каких случаях в эндохирургии нужны специальные методы п рофилактики ТЭ? По имеющейся информации, однозначного ответа пока нет . Однако уже накоплено достаточно фактов, доказывающих, что эндохирур гия связана со следующими факторами риска, ведущими к ТЭ после операции:

1. Общая анестезия с ИВЛ.

2. Положение пациента с приподнятым головным концом.

3. Напряж¸нный ПП.

4. Пожилой возраст.

5. Продолжительность операции более 2 ч.

Европейская конференция заключила, что профилактика дол жна соответствовать тяжести заболевания и степени риска. Например, 30-л етней нетучной женщине она, вероятно, не нужна. С другой стороны, 75-летнюю бо льную с острым холециститом, длительным постельным режимом и тро мбофлебитом в анамнезе, безусловно, следует отнести к высокой степени р иска ТЭ. Хирурги, применявшие вышеуказанные меры профилактики, отмечают р езкое снижение частоты гемокоагуляционных расстройств после эндохирур гических вмешательств [16–34].

5.5.3. Ишемические осложнения

Одно из редких, но зачастую фатальных осложнений лапароск опии — ишемия внутренних органов, практически не встречающаяся в от крытой хирургии. Первое сообщение о фатальной ишемии кишечника поступило в начале 1994 г., когда у 68-летнего мужчины на 4-й день после ЛХЭ развился тром боз сосудов в бассейне верхней брыжеечной артерии с некрозом всей тонк ой и правой половины толстой кишки. Больной погиб после нескольких операц ий от септических осложнений. К этому моменту авторы имели два аналогич ных наблюдения после ЛХЭ и ушивания хиатальной грыжи. Впервые было выска зано предположение о возможной связи напряж¸нного ПП с ишемией кишечни ка [35]. В последующем было описано несколько случаев некроза желу дка, пищевода, печени и кишечника после ЛХЭ и фундопликаций по Ниссену. С мертность составила 85%.

Патогенез. По мнению многих авторов, ишемические расстройства при л а- пароскопии могут быть непосредственно связаны с карбокс иперитонеумом. При этом возможно сочетание нескольких взаимоотягощающих ф акторов:

1. Прямая компрессия. Доказано, что получасовой ПП с ВБД 16 мм рт.ст. на 24% уменьшает кровоток в верхней брыжеечной артерии. Описан о снижение органного кровотока в печени и почках.

2. Сдавление нижней полой вены в сочетании с изменением положения тела (Фаулера) приводит к депонированию крови, уменьшению серд ечного выброса на 30% и снижению органного кровотока.

111

Глава 5

3. Гиперкапния, связанная с адсорбцией СО2, сама по себе приводит к спазму мезентериальных сосудов.

4. Выброс вазопрессина представляет физиологический ответ на инсуффляцию СО2.

5. Сопутствующая сосудистая патология в виде атеросклероза или врожд¸н- ного сужения устья верхней брыжеечной артерии увеличива ет риск мезентериального тромбоза.

Факторы риска 1. Возраст старше 60 лет.

2. Предполагаемая продолжительность операции более 2 ч.

3. Инсульт, инфаркт миокарда, гипертензия и другая сосудистая патология в анамнезе.

4. Злокачественные опухоли.

5. Повышенная св¸ртываемость крови.

А. Пол и соавт. для этой группы пациентов рекомендуют использовать периодическую декомпрессию брюшной полости по ходу операции . Давление в брюшной полости следует поддерживать на минимальном уровне и пут¸м гипервентиляции предотвращать гиперкапнию.

По мере расширения показаний к лапароскопическим процед урам возрастает количество пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями ССС. Расширение спектра вмешательств в сто рону более сложных операций на кишечнике, желудке, сосудах и органах забр юшинного пространства неизбежно привед¸т к увеличению их продолжите льности, а значит, и к риску ишемических нарушений, летальность при которых достигает 70– 90%. Один из способов предотвращения ишемических и других ос ложнений, связанных с наложением ПП, — дальнейшее развитие техники безгазовой лапароскопии [36–43].

Профилактика. Предотвращение ишемических расстройств состоит в разра - ботке комплекса профилактических мероприятий и выделен ии групп риска, хотя нарушение органного кровотока может развиться и у мо лодых пациенток без сопутствующих заболеваний.

Литература

1.Bellville J.M., Bross I.D., Howland W.S. Postoperative nausea and vomiting // Anesthesiology. — 1960. — Vol. 21. — ¹ 1 — P. 186–193.

2.Bellville J.M. Postanesthetic nausea and vomiting // Anesthesiology. — 1961. — Vol. 22. —

¹5. — P. 773–780.

3.Wolf J.S., Stoller M.L. The physiology of laparoscopy: basis principles, complications and other considerations // J. Urology. — 1994. — ¹ 152. — P. 294–302.

4.Gastinger I., Kockerling F. Laparoskopische Operationen im Alter Zentrabl Chir. — 1994. —

¹119. — P. 428–431.

5.Coleridge-Smith P.D., Husty J.H., Scurr J.H. Venous stasis and vein lumen changes during surgery // Br. J. Surg. — 1990. — ¹ 77. — P. 1055–1059.

6.Carpini J.A., Arcelus J.I. Prevention of postoperative venous thromboembolism folloving laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endosc. — 1994. — ¹ 8. — P. 741–747.

7.Ishizaki Y., Bandai Y., Shimomura K., Abe H. Changes in splanchnic blood flow and cardiovascular effects following peritoneal insufflation of carbon dioxide // Surg. Endosc. — 1993. — ¹ 7. — P. 420–423.

112

Особенности обезболивания в лапароскопической гинеколо гии

8.Safran D. et al. Prevention of postoperative complications following laparoscopic cholecystoctomy // Surg. Endosc. — 1993. — ¹ 7. P. 662–666.

9.Caldwell C.B., Ricotta J.J. Changes in visceral blood flow with elevated intraabdominal pressure // J. Surg. Res. — 1987. — ¹ 43. — P. 14–20.

10.Емельянов С.И., Ф¸доров А.В., Матвеев Н.Д. и др. Технологические аспекты эндоскопической хирургии ж¸лчных путей // Анналы хирургической гепатологии. — 1996. —

Ò.1. — Ñ. 115–120.

11.Lantz P.E., Smith J.D. Fatal carbon dioxide embolism complicating attemted laparoscopic cholecystectomy — case report and literature review // J. of Forensic. Sciences. — 1994. — Vol. 39. — ¹ 6. — P. 1468–1480.

12.Carpini J.A., Arcelus J.I. Traverso C.I. (1991) Hypercoagullability after laparoscopic cholecystectomy // Thromb. Haemost. — ¹ 65. — P. 1347.

13.Белопухов В.М., Ф¸доров И.В., Шаймуратов И.М. Особенности обезболивания в эндохирургии // Метод. реком. для врачей. — Казань, 1996. — С. 24.

14.Ido K., Suzuki T., Taniguchi et al. Femoral vein stasis during laparoscopic cholecystectomy: effects of graded elastic compresion leg bandages in preventing thrombus formation // Gastrointest. Endosc. — 1995. — ¹ 42. — P. 151–155.

15.Patel M.I., Hardman D.T., Nicholls D. The incidence of deep venous thrombosis after laparoscopic cholecystectomy // MJA. — 1996. — June. — Vol. 164.

16.Beebe D.S. McMevin M.P., Bellani K.J. Evidence of venous stasis after abdominal insufflation for laparoscopic cholecystectomy // Anesthesiology. — 1993. — ¹ 77. — P. 148.

17.Carpini J.A., Arcelus J.I. Prevention of postoperative venous thromboembolism folloving laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endosc. — 1994. — ¹ 8. — P. 741–747.

18.Cozza C., Rambaldi M., Affuso A., Montanary C. Anaesthesia // Laparoscopic Surgery. — Edited by M.Meinero, J. Mellotti, P.H. Mouret. — 1994. — P. 77–90.

19.Crozier. Anasthesiologische Aspekte der minimal invasiven Chirurgie // Zentralbl. Chir. — 1993. — ¹ 118. — P. 573–581.

20.Hashikura Y., Kawasaki S., Munakata Y., Hashimoto K., Hayashi K., Makuuchi M. Åffects of peritoneal insufflation on hepatic and renal blood flow // Surg. Endosc. — 1994. — ¹ 8. — P. 759–761.

21.Holrman M. Hypercarbia during carbon dioxide gas insufflation for therapeutic laparoscopy: a note for caution // Surg. Laparosc. Endosc. — 1992. — Vol. 2. — ¹ 1. — P. 11.

22.Ido K., Suzuki T., Taniguchi Y., Kawamoto C., Isoda N., Nagamine N., Ioka T., Kimura K., Hirayama Y. Femoral vein stasis // Surg. Endosc. — 1993. — ¹ 5. — P. 443–447.

23.Johannsen J., Andersen B.J. The effect of general anaesthesia on the haemodynamic

events during laparoscopy with CO2 insufflation // Acta Anesthesiol. Scand. — 1989. — ¹ 33. — P. 132.

24.Nyarwaya J.B., Samii K. Anesthesie pour la chirurgie digestive coelioscopie (17-30) // Testal P., Delaire B. Chirurgie digestive par voie coelioscopie. — Editions Maloine. — Paris. — 1991.

25.Puri J.D., Singh H. Ventilatory effects of laparoscopy under general anaesthesia // Br. J. Anesth. — 1992. — ¹ 68. — P. 211.

26.Putensen-Himmer J., Putensen C., Lammer H. Comparing of postoperative respiratory function after laparoscopy or open laparotomy for cholecystectomy // Anesthesiology. — 1992. — ¹ 77. — P. 675.

27.Safran D., Sgambati S., Orlando R. Laparoscopy in High-Risk Cordiac Patients // Surg. Gyn. Obstet. — 1993. — ¹ 176. — P. 548–554.

28.Schoeffler P., Harberer J.P., Manhess H. Repercussions circulatories et ventilatores de la coelioscopie chez lobese // Ann. Tr. Anest.Rean. — 1984. — ¹ 3. — P. 10.

113