Дифференциальная диагностика

• Опухоли придатков

• Беременность маточная, внематочная

• Диференцируют по данным УЗИ.

• Аденомиоз матки - в основном по клиническим проявлениям.

Показания к хирургическому лечению

Целесообразно решить вопрос о том, какие лейомиомы подлежат консервативному, а какие оперативному лечению.

Абсолютные показания к оперативному лечению:

• Миома матки, соответствующая 14 и более нед. беременности.

• Миома матки с обильными, длительными кровотечениями, приводящими к анемизации больной. При этом перед операцией желательно уточнить состояние эндометрия (выскабливание полости матки, вакуумаспирация клеток энодометрия), для исключения рака эндометрия. Особенно при ациклических кровотечениях.

• Миома матки с симптомами сдавления и нарушения функции соседних органов.

• Быстрый рост опухоли (на 4 и более нед. беременности за 1 год наблюдения) при размере опухоли, соответствующем 12 нед. беременности и более.

• Рождающийся миматозный узел при отсутствии условий для его влагалищного удаления.

• Субсерозный узел на длинной ножке, при реальной опасности ее перекрута.

• Некроз миоматозного узла.

Относительные показания к оперативному лечению:

• Шеечные узлы миомы матки, исходящие из влагалищной части шейки матки.

• Бесплодие.

Бесплодие является дополнительным фактором при решении вопроса об оперативном лечении в пограничных случаях.

Консервативное ведение больных миомой матки

Медикаментозное лечение целесообразно для узлов размерами до 3 см.

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) – депо-формы по 3,75 мг 1 раз в 28-30 дней, в течение 6 циклов, начиная с 1 дня очередного менструального цикла под контролем УЗИ 1 раз в 3 месяца.

Мифепристон или гестринон по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 3-6 месяцев.

В перименопаузе – наступает естественная менопауза.

В репродуктивном возрасте необходим стабилизационный этап с использованием низкодозированных гормональных оральных контрацептивов для регуляции менструального цикла или внутриматочная гормональная система «Мирена».

Синтетические прогестины. Норэтистерон (норколут, прималут-нор) назначают в дозе 5 мг в сутки с 16-го по 25-й день или с 5 по 25 день менструального цикла в течение 6-9 месяцев.

Хирургическое лечение

Выбор метода оперативного вмешательства решается индивидуально в зависимости от возраста, состояния опухолевых узлов и состоянием шейки матки, возможности реализации репродуктивной функции в дальнейшем, необходимость удаления или сохранения яичников у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возраста.

Радикальное: надвлагалищную ампутацию и экстирпацию матки.

Консервативное – миомэктомию, дефундацию матки, высокую надвлагалищную ампутацию матки, удаление матки с оставлением серозно-мышечных и слизисто-мышечных лоскутов, надвлагалищную ампутацию матки с сохранением части эндометрия и т.д. эти операции рассматривают как функциональные. В результате этих операций, сохраняется функция сформированного органа, их можно рассматривать как реконструктивно-пластические.

Одним из серьезных недостатков консервативных операций по поводу миомы матки считается высокая вероятность операционных и послеоперационных осложнений, таких как кровотечения во время и после операции, ранняя и поздняя спаечная кишечная непроходимость и в 12-14 % случаев имеет место повторное возникновение миом после операции.

В репродуктивном возрасте (до 38-39 лет), если пациентка, которой беременность и роды не противопоказаны, предполагает рожать в будущем, операцией выбора при миоме матки является консервативная миомэктомия. Относительными противопоказаниями к миомэктомии считаются некроз узла и рецидив миомы после миомэктомии. При этом наш опыт свидетельствует, что некроз, не достигающий границ узла, не является противопоказанием для миомэктомии. А вопрос о необходимости повторной миомэктомии после рецидива миомы матки должен решаться индивидуально.

В.А. Линде с соавт. для минимизации операционных и послеоперационных осложнений при консервативной миомэктомии предлагает следующую методику операции:

• После выведения матки в рану для минимизации кровопотери узлы миомы захватывают влажными марлевыми тампонами.

• Скальпелем производят рассечение капсулы узла и самого узла на ½ его диаметра.

• Зажимами Мюзо или пулевыми щипцами рассеченные поверхности узла захватывают и разводят в стороны, после чего под контролем зрения узел рассекают на две половины.

• Зажимы Мюзо перекладывают на область оснований половин рассеченного узла.

• Одну из половин подтягивают вверх и острым путем вылущивают из ложа в направлении от дна к капсуле, кровоточащие сосуды по ходу вылущивания коагулируют или перевязывают.

• Аналогично из ложа вылущивают вторую половину узла.

Данный способ энуклеации миоматозных узлов позволяет, свести к минимуму кровотечение из их капсул.

Ложе узла ушивают одним рядом узловых вворачивающих кетгутовых швов по Логатетаполосу. Суть методики ушивания состоит в следующем:

• При накладывании швов круглую иглу проводят через всю толщу капсулы вылущенного миоматозного узла с одной стороны с вколом иглы у основания капсулы и выколом у края, затем с другой, но уже в обратном порядке.

• Расстояние от вкола до выкола иглы должно примерно соответствовать глубине ложа.

• После завязывания наложенных таким образом узлов капсула вылущенного узла вворачивается в его ложе, создавая надежный гемостаз и исключая необходимость перитонизации.

• Удаленность швов друг от друга составляет 1,0-1,5 см, что обеспечивает полноценную репозицию и предупреждает ишемию прошитых участков ткани.

После 45-47 лет объем радикальной операции – надвлагалищная ампутация или экстирпация матки – определяется состоянием шейки матки и эндометрия. При патологии шейки матки, увеличивающей риск рака шейки матки в дальнейшем, показана экстирпация матки, в остальных случаях ее надвлагалищная ампутация. Вопрос об удалении яичника или яичников решается в зависимости от их состояния. В спорных случаях показана срочная гистологическая экспертиза.

Виды доступа:

Лапаротомия, влагалищный, лапароскопия.

Эмболизация маточных артерий – органосохраняющий метод лечения.