Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Акушерство методички ешё Андреенко 18.01.12 / ТЕМА 26. Миома матки. Эндометриоз. АУДИТ..doc
Скачиваний:
174
Добавлен:
06.02.2015
Размер:
175.1 Кб
Скачать

17

Тема: «ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МАТКИ. ЭНДОМЕТРИОЗ. МИОМА МАТКИ»

1. Тема занятия: Доброкачественные опухоли матки. Эндометриоз. Актуальность проблемы. Классификация эндометриоза. Этиология. Диагностическая и терапевтическая тактика при эндометриозе различной локализации (консервативнее и оперативные методы лечения). Реабилитация. Классификация миомы матки. Этиология. Диагностика. Показания к оперативному лечению. Принципы диспансерного учета и реабилитационных мероприятий.

2. Форма учебного процесса: практическое занятие.

3. Значение темы (актуальность): Эндометриоз - это доброкачественное заболевание, которое связано с наличием эктопических участков эндометриальной ткани. Частота эндометриоза у женщин репродуктивного возраста, по данным разных авторов, колеблется от 2 до 27% (в среднем 10-12%). У женщин перименопаузального возраста частота эндометриоза составляет 2-5%. Но настоящая частота заболевания не выяснена, что связано с трудностями диагностики эндометриоза при бессимптомном его течении.

4. Цель занятия: Студент должен знать:

1) теории прохождения эндометриоза;

2) гистологическую картину эндометриоидних гетеротопий;

3) классификацию эндометриоза;

4) диагностику эндометриоза;

5) клинику разных форм эндометриоза;

6) методы лечения эндометриоза.

6. Студент должен уметь:

1) выявлять факторы развития возникновения эндометриоза;

2) разрабатывать план обследования больного при подозрении на эндометриоз;

3) составлять план клинического лечения эндометриоза.

Базовые знания

1. Анатомия женских половых органов.

2. Физиологическое течение и гормональная регуляция менструального цикла.

3. Патогенез развития нарушений менструального цикла.

4. Сбор общего и гинекологического анамнеза.

5. Методы общего обследования больной по органам и системам.

6. Методы исследования в гинекологии.

7. Интерпретация результатов клинических, биохимических и инвазивных методов исследования.

7. Студент должен иметь представление о дополнительных методах обследования в гинекологии и диагностической ценности этих методов.

7. Место проведения: учебная комната, палата гинекологического отделения, смотровая, манипуляционная, эндоскопический кабинет, кабинет УЗД.

8. Оснащенность занятия: вагинальные зеркала, таблицы, истории болезни с результатами лабораторных исследований, данные УЗД.

Набор тестов для контроля исходного уровня знаний, набор обучающих задач для контроля итоговых занятий.

9. Основные этапы занятия

A. Подготовительный - мотивация темы, контроль уровня базовых знаний.

B. Основной — самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя; сбор анамнеза больных, наружное объективное обследование, интерпретация результатов клинических и лабораторных методов исследования, вагинальное исследование.

Самостоятельная оценка степени тяжести заболевания у конкретных обследованных больных с рекомендациями относительно лечения в каждом случае.

C. Заключительный — контроль усвоения материала: доклад студентов по обследованию больной, по установлению диагноза и определение течения заболевания с учетом распространенности процесса.

10. Содержание занятия.

Эндометриоз - это заболевание, характеризующееся ростом ткани сходной по структуре и функции с эндометрием, за пределами его нормальной локализации на фоне нарушений гормонального и иммунологического гомеостаза

Этиология эндометриоза до конца не выяснена, хотя существует несколько теорий его развития.

Эмбриональная теория (дизонтогенетическая) – нарушение эмбриогенеза с аномальными остатками Мюллерова протока. эндометриоидные гетеротопии развиваются из парамезонефральных протоков или зачатков, из которых образуется ткань эндометрия.

Метапластическая теория - эндометриоидные гетеротопии развиваются за счет метаплазии эмбриональной брюшины или целомического эпителия.

Трансплантационная теория - эндометриоидные гетеротопии могут попадать в брюшную полость путем ретроградного заноса менструальной крови, и затем распространяться в организме больной лимфогенным и гематогенным путем.

В патогенезе эндометриоза определенную роль играют нейроэдокринные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. При заболевании наблюдается дополнительное выделение ФСГ и ЛГ на протяжении менструального цикла, а также некоторое снижение стероидогенеза яичников, которые проявляется в виде незначительной неполноценности желтого тела.

Особую роль в развитии эндометриоза имеют перенесенные инфекционные заболевания бактериальной и вирусной этиологии, нарушение менструального цикла в пубертатном периоде, осложнения родов и абортов, стрессовые ситуации. В последнее время большое значение отводят изменениям в иммунной системе. При эндометриозе имеется снижение активности Т-клеточного иммунитета, повышение активности В-лимфоцитарной системы с увеличением количества имуноглобулинив классов G и А, появление аутоантитил к тканям эндометриоидных очагов.

На возникновение эндометриоза также влияет мультифакторная наследственность (сумма генетических и средовых факторов).

Гистологическое строение эндометриоза характеризуется соединением железистого и стромального компонентов, которые, в отличие от нормального эндометрия, имеют разное соотношение. Условно эдометриоидные гетеротопии можно поделить на три типа: железистые, стромальные, смешанные. Под влиянием функции яичников и центров гипоталамо-гипофизарной системы, которые регулируют их деятельность, в очагах эндометриоза происходят циклические преобразования, подобные изменениям в слизистой оболочке матки. Во время беременности в очагах эндометриоза развивается децидуальная реакция.

Эндометриоз отличается от опухоли отсутствием выраженной клеточной атипии, способностью к автономному росту, зависимостью клинических проявлений от менструальной функции. Одной из его особенностей является отсутствие вокруг его соединительнотканной капсулы, что следует учитывать во время операции.

В зависимости от локализации процесса выделяют:

1) эндометриоз половых органов - внутренний и наружный;

2) экстрагенитальный эндометриоз

Внутренний эндометриоз (аденомиоз) - это эндометриоз тела матки и канала шейки матки.

Наружный эндометриоз делится на перитонеальную и экстраперитонеальную формы.

Перитонеальная форма - относят эндометриоз яичников, тазовой брюшины.

Экстраперитонеальные формы - эндометриоз влагалища, влагалищной части шейки матки, ректовагинальной перегородки, ретроцервикальный.

Экстрагенитальный эндометриоз - эндометриоз прямой кишки, мочевого пузыря, слепой кишки и червеобразного отростка, сальника, печени, легких, почек, мозга, тонкой кишки, кожи и т.п.

По глубине проникновения в миометрий аденомиоз делится на четыре стадии:

I - прорастание эндометриоза на небольшую глубину;

II - распространенность процесса до середины толщины миометрия;

III - повреждение патологическим процессом всей стенки матки;

IV - переход патологического процесса на париетальную брюшину и соседние органы.

Среди классификаций наружного эндометриоза по степени распространенности наиболее приемлема классификация (A. Acosta с соавт., 1973). "Малые" формы:

- одиночные гетеротопии на тазовой брюшине;

- одиночные гетеротопии на яичниках без наличия спаечного и рубцового процессов.

Средняя тяжесть:

1) гетеротопии на поверхности одного или обоих яичников с образованием кист;

2) наличие незначительного периовариального или перитубарного спаечного процесса;

3) гетеротопии на брюшине прямокишечно-маточного пространства с рубцеванием и смещением матки, но без перехода процесса на толстый кишечник.

Тяжелая форма:

1) эндометриоз одного или обоих яичников с образованием кист диаметром более 2 см;

2) вовлечение яичников с выраженным периовариальным или перитубарным процессом;

3) вовлечение маточных труб с деформацией, рубцеванием, нарушением проходимости,

4) вовлечение тазовой брюшины с облитерацией прямокишечно-маточного пространства;

5) вовлечение крестцово-маточных связок с облитерацией прямокишечно-маточного пространства;

6) распространенность процесса на мочевую систему и кишечник.

Применяется также классификация Американского союза фертильности (1979, модификация 1985), которая оценивает распространенность и инвазивность эндометриоза в баллах.

Клиническая картина эндометриоза зависит от локализации процесса, его продолжительности, сопутствующих заболеваний, психоэмоциональной характеристики больной. Клинические проявления, которые являются общими для всех видов данного заболевания:

1. Продолжительное течение. Самовольный регресс возможен в постменопаузальном периоде.

2. Постоянным симптомом является боль, которая появляется и усиливается в предменструальные дни и во время менструации. При продолжительном и тяжелом течении эндометриоза боли беспокоят и после окончания менструации.

3. Диспареуния - боль и дискомфорт при половом акте.

4. Наблюдается некоторое увеличение размеров пораженного органа (матки, яичника).

5. Нарушение менструальной функции, проявляются чаще в виде альгодисменореи. Наблюдаются также другие нарушения менструальной функции, перед- и пост менструальные кровянистые выделения, нарушение ритма менструации и др.

6. Бесплодие - частый спутник эндометриоза. Причин: ановуляция, неполноценная секреторная фаза, спаечный процесс в малом тазу, изменения в эндометрии.

Диагноз эндометриоза устанавливают на основании: анамнеза (типичные жалобы на боли во время менструации, постоянное боль ноющего характера внизу живота и в пояснице, нарушение менструального цикла по типу полименореи), данных бимануального и дополнительных методов исследования (рентгенологического - гистеросальпингография), эндоскопического (лапароскопия, гистероскопия, ректороманоскопия), ультразвукового, кольпоскопического, морфологического и т.п.).

Выбор тактики лечения при эндометриозе зависит от возраста женщины, локализации, распространенности и клинических проявлений симптомов заболевания, наличия фертильности и необходимости восстановления репродуктивной функции при бесплодии.

Основные виды лечения:

- консервативное, основным компонентом которого является гормонотерапия;

- хирургическое органосохраняющее, предусматривает удаление очагов эндометриоза и сохранение органов;

- хирургическое радикальное с удалением матки и яичников;

- комбинированное (медикаментозное и хирургическое).

Принципы консервативной терапии:

- применение гормонотерапии на фоне энзимотерапии (вобэнзим);

- применение имуномодуляторов (Т-активин, тималин, спленин и др.);

- влияние на оксидантную систему (унитиол, аскорбиновая кислота, токоферола ацетат);

- угнетение синтеза простагландинов (аспирин, индометацин, ибупрофен и др.);

- активация функции печени и поджелудочной железы (креон, мезим-форте, легалон, гепатобене);

- нейротропное влияние (ноотропил, милдронат, пирацетам и др.).

Гормональная терапия включает:

- комбинированные эстроген-гестагенные препараты (марвелон, мерсилон, жанин и др.);

- прогестагены (дюфастон, прималют-нор, норколут, оргаметрил, медроксипрогестерона ацетат и др.);

- антиэстрогены (тамоксифен, нолвадекс, торемифен и др.);

- антипрогестагены (гестринон, мефипристон);

- ингибиторы гонадотропинов (даназол, дановал и др.);

- агонисты гонадотропин-релизинг гормонов (золадекс, декапептил, бусерелин и др.).

Профилактика эндометриоза состоит в предотвращении и своевременном лечении заболеваний, которые приводят к его развитию, а также в предотвращении попадания эндометрия из полости матки в другие органы.

Контрольные вопросы

1. Дайте определение понятия "эндометриоз".

2. Этиология и патогенез эндометриоза.

3. Классификация эндометриоза.

4. Основные методы диагностики эндометриоза.

5. Назовите наиболее характерные клинические симптомы эндометриоза.

6. Методы лечения и профилактики эндометриоза.

7. Показания к хирургическому лечению эндометриоза.

8. Осложнения эндометриоза.

Ситуационные задачи

Задача №1. Женщина 29 лет жалуется на темно-кровянистые мажущие выделения из половых путей до и после менструации. Вагинально: шейка матки цилиндрическая, зев зарыт, матка нормальных размеров, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются. В зеркалах: на шейке матки - кистозные багрово-синюшные образования, из которых выделяется темная кровь.

Диагноз?

Задача №2. На консультативный прием направлена женщина 37 лет с жалобами на дисменорею, диспареунию, боли в прямой кишке, предменструальные мажущие кровянистые выделения, боли в спине. При пальпации крестцово-маточные связи чувствительные, отмечается их уплотнение и узловатость. Матка фиксирована, плотная. При лапароскопии обнаружены сине-черные образования на перитонеальной поверхности.

Тактика врача?