Клиническая фармакология часть 4 сахарный диабет

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальныймедицинскийисследовательскийцентргематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Н.А. Воробьева, Е.Ю. Разумова

ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ ДЛЯ КЛИНИЦИСТА

Часть 4

Клиническая фармакология сахарного диабета

Учебное пособие

Архангельск

2020

4

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АК – антагонист кальция; АБ – альфа-блокатор;

арГПП-1 – агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида–1 БИ – базальный инсулин ББ – бета-блокатор

БРА – блокатор рецепторов ангиотензина II ЗАНК – Заболевания артерий нижних конечностей

иАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца; Х иДПП-4 – ингибиторы дипептидилпептидазы4

иНГЛТ-2 – ингибиторы натрийглюкозногокотранспортера 2 типа ИКД – инсулин короткого действия

HbA1c – гликированный гемоглобин ЛС – лекарственное средство Мет – метформин (Бигуаниды)

ПСМ – препараты сульфонилмочевины ПССП – пероральный сахароснижающий препарат СД – сахарный диабет СД1 – сахарный диабет 1 типа

СД2 – сахарный диабет 2 типа САД – систолическое артериальное давление

СКФ – скорость клубочковой фильтрации СН – хроническая сердечная недостаточность, ТЗД – тиазолидиндионы ТД – тиазидный диуретик;

ТПД – тиазидоподобный диуретик; ХСН-нФВ – хроническая сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса

ХСН-сФВ – хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса

5

ВВЕДЕНИЕ

Сахарный диабет - группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. По последним данным, численность больных СД в мире за последние 10 лет увеличилась более чем в 2 раза. ВРоссийскойФедерации, какивовсехстранахмира, отмечаетсязначимый рост распространенности СД, и по данным федерального регистра СД в РФ, на окончание 2018 г. численность пациентов на диспансерном учете более 4,5 млн.человек (3,1% населения). Однако эти данные не показывают реальное количество пациентов, поскольку учитывают только выявленные и зарегистрированные случаи сахарного диабета. Так, согласно результатам российского эпидемиологического исследования NATION, диагностируется лишь 54% случаев СД 2 типа. В таком случае, реальная численность пациентов с СД в РФнеменее9 млн. человек(около6% населения), чтовдолгосрочной перспективе, можетпривестиквысокомурискуразвитияосложнений у пациентов, не получающих лечения [1].

6

Диагностика сахарного диабета [1,2,4,5].

Гипергликемия – главный лабораторный признак СД. Уровень глюкозы в любой порции крови более 11,1 ммоль/л. Или более 6,1 ммоль/л натощак.

Глюкозурия.

Кетоны. Определяют уровни ацетоацетата в моче и бета-окси- бутирата в крови. Уровень бета-оксибутирата в крови выше 0,5 ммоль/л является повышенным.

Уровень гликированного гемоглобина отражает состояние углеводного обмена в течение последних трех месяцев. Нормальный уровень HbA1c составляет 4 –6%.

Аутоантитела к антигенам бета-клеток (ICA, GADA, IAA, IA2) – иммунологические маркеры аутоиммунногоинсулита.

С-пептид – маркер остаточной секреции инсулина. - базальный уровень C-пептида у здоровых людей составляет 0,43 – 2,61 нмоль/л (1,1 –4,4 нг/мл); - при СД1 уровень C-пептида сниженилинеопределяется; - послестимуляцииглюкозойилистандартным углеводистым завтраком уровень C-пептида у больных СД1 значимо не повышается.

Оральный тест толерантности к глюкозе

Если уровень сахара натощак 5,6-6,1 ммоль/л. проводят этот тест. Даетсяоральнаянагрузкаглюкозой(1,75 г/кг, нонеболее75 г). Проба проводится после ночного голодания. Забор крови производится натощакчерез30, 60, 90 и120 минпослеприемаглюкозы. Еслиуровень сахарач\з2 часаболее11,1 ммоль/л. диагностируютсахарныйдиабет.

7

Сахарныйдиабет1 типа‒аутоиммунноезаболеваниеугенетически предрасположенных лиц, при котором хронически протекающий лимфоцитарный инсулит приводит к опосредованной Т-клетками деструкции β-клеток с последующим развитием абсолютной инсулиновой недостаточности, со склонностью к развитию кетоацидоза. Заболеваниечащеразвиваетсявдетскомимолодомвозрасте[1,2,4,5].

МКБ10 - E10. Инсулинзависимый сахарный диабет.

Клиника [1,2,4,5]:

манифестное в течение нескольких месяце;

полиурия (выделяет больше, чем пьёт) => полидипсия;

полифагия;

похудение;

общая и мышечная слабость;

запах ацетона изо рта;

прогрессирующее нарушение сознания;

Триггеры [5]:

инфекционные: энтеровирусы; ретровирусы; тогавирусы, врожденная краснуха;

неинфекционные:

-диетические составляющие: глютен; соя; коровье молоко;

-введение инсулина, глюкозы;

-воздействие тяжелых металлов, нитритов/нитратов;

-психосоциальные факторы (стресс);

-ультрафиолетовое излучение, радиация.

8

Рис. 1. Патогенез сахарного диабета 1 типа [авт.]

Сахарный диабет 2 типа - заболевание с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или с преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью [1,2,4,5].

МКБ10 - Е11. Инсулиннезависимый сахарный диабет.

Этиология и патогенез [1,2,4,5]:

восновеСД2-готипалежитрезистентностьтканейкинсулинуи его недостаточность (чаще относительная);

9

большинству больных СД 2-го типа свойственна избыточная масса тела (ожирение). Это основная причина развития инсулинорезистентности. Она также возможна у лиц с нормальной массой тела, но избыточным абдоминальным отложением жира;

при СД 2-го типа аутоиммунной деструкции β-клеток не происходит. Больные СД 2-го типа могут иметь нормальный или даже повышенный уровень инсулина в крови, для них характерен недостаточный инсулиновый ответ на гипергликемию. Секреция

инсулина у этих больных неполноценна и не может компенсировать инсулинорезистентность.

Клиника сахарного диабета 2 типа [1,2,4,5]:

жажда (неярко выраженная);

частые мочеиспускания;

избыток массы тела/ожирение (чаще абдоминальное);

нечеткое зрение;

боль в стопах или онемение конечностей;

кожный зуд;

кандидоз (молочница) и частые инфекции;

слабость после еды;

сухость и покалывание в коже;

Лечение сахарного диабета [1,2,4,5].

10