Периоперационное ведение больных с нарушениями гемостаза

ЗаболотИ.Б.Кра( ),скихнодар

Синьков.В.Краснодар( ),

ЛебединскийК.М.Санкт(

-

Петербург),БуланА.Ю.М( )осква

Списоксокращений

АЧТВактивированноечастичноетромбопластиновоевремя

ГИТ – гепарин-индуцированнаятромбоцитопения

ГУС – гемолитико-уремическийсиндром

ДВСдиссеминированноевнутрисосудистоесвертывание

ИТП – идиопатическаятромбоцитопеническаяпурпура

МНО –международное нормализованноеотношение

ПДФ – продуктыдеградациифибрина

/фибриногена

ПТВпротровремябиновое

РФМК – растворимыефибрин

-монокомплексыерные

СЗП – свежезамороженнаяплазма

ТТП – тромботическаямбоцитопеническаяпурпура

ТЭГ – тромбоэластограмма

СОДЕРЖАНИЕ

ОБЩИЕПОНЯТИЯ

I. ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙМОН

ИТОРИНГСИСТЕМЫГЕМО

СТАЗА

II.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ

ИАГНОСТИКАПЕРИОПЕРА

ЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ

ГЕМОСТАЗА

III. ПРИОБРЕТЕННЫЕНАРУШЕ

НИЯ ГЕМОСТАЗА

1.

гемодилюционнаякоагулопатия

2.

ДВС-синдром

3.

печеночнаякоагулопатия

4.

тромбоцитопении

5.

тромбоцитопатии

4. редкиеформынаследственн

огодефицитаактосвертыванияов

ССЫЛКИ

КЛЮЧЕВЫЕРЕКОМЕНДАЦИИ

ОБЩИЕПОНЯТИЯ

Уменьшение впериоперационномпериоде

осложнений,обусловленных

расстройствамисистемыгемостаза,

можетпотенциальноуменьшитьзаболеваемость,

смертностьипродолжительностьгоспитал,такжестоимостьлечениязац.Сн жение

данных осложненийупациентов

основанона

трех принципах:

3. своевременнаякорасстррекциягем йствстаза

.

Рекомендацииявляютсярезультсоглмнениясэкспертовованного,

выработанногонаоснованиианализаопубликованныхисследованийэтой

области.

Критическаяоценка

диагностичелечебныхпроцедурвпосвркихднеемя

включаетопределениесоотношриск ния

-польза.Уровеньдоказательностисила

рекомендацийпоопределеннымвидамлеченияприведенысогласношкалам,описанным

таблицах12.

Таблица1.

Классырекоменд

аций

Классрекомендаций

Определение

Класс I

Доказати/илиимеетсяобщмнльно,чтопроводимоение

лечениеилипроцевыгодны,удобныиураэффективны

Класс II

Разнвдочтенказательности/илирасхождениеямнений

полезнос/эффеклеченияилитивности

процедуры

Класс IIa

Силадоказати/илимнуказыельствнийна ают

полезнос/эффективность

Класс IIb

Полезносэффективность/ меньшстеп ний

установленыдоказательствами/мнениями

Класс III

Доказати/илиимеетсяобщмнльно,чтопроводимние

ое

лечениеилипроцедуравыгодэффективны/ ,некоторых

случаяхмогутпринвредсти

Уровеньдоказательности

Таблица2.

Уровень

Данныеполученынаосновемногоцентровых

доказательностиА

рандомизирисследилиметаованийных

-анализов

Уровень

Данныеполученынаосновеодиночныхрандомизированных

доказательностиВ

исследованилибольшихне й

-рандомизирисследованийных

Уровень

Консемненэкспертисследованийисус/инеблий льших,

доказательностиС

ретроисслпект,регдоистрованийных

Областьприменения:

Настоящиерекомендраспространяютсяосущциимествледицинскойпомощиие

всемпациентамвпериоперационн

ом периоде вусловияхстационара.

Цельразработкивнедрения:

Улучшениекачестваоказаниямедицинскойпомощибольным

с периоперационными

расстройствамисистемыгемостаза

впериоперационн

ом периоде.

Задразработкичивнедрения:

§ Совершенстметодопериоперационногововаедебольныхсния

расстройствами

системыгемостаза

.

§ Обеспечениедоступностиоказаниямедицинскойпо

мощинаселениюврамках

Программыгосудгарантийоказаствегр .жданамияных

I.ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙМ

ОНИТОРИНГСИСТЕМЫГЕ

МОСТАЗА

1ВЛИЯНИЕ. ХИРУРГИЧЕСКОГОВМЕШНАСИСТЕМУТЕЛЬСТВА

Любоеповрежденкровеносногоэндотелсосудаиявляется

ГЕМОСТАЗА

стимуломдляначала

формировкровяногосгустка.Нместнформирующийсянияуровнесгустокнеобходим

длявосстановленнепрерывсосудсте,огранистойяостикикровопотеричения

заживпредотвращенияраны.Дл чрезмерно

й активациисистемыкоагуляции

и

развитияпатологичтромбозасущнессдерживающихкоготвуетколькомеханизмов:

интакныеэндобладаюттелиоцитыантикоагулянтнымисвойст,кровициркулируютами

ингибактивированныхфактоторысвертывания,имеюместныефибринолитическиеся

ферменты.

Образованиесгустка

invivo начинаепослеконкровитскакимактася

-либосточником

тканевфактораТФ),(обычногоэтосубэндкле,обнажающиесятелиальныекипри

повреждениикровеноснсосуда.Внутренний, контактлиго,путьсвертыванияый

играетникако

йролинаэтихсамыхраннихэтактивациипахсистемыгемостаза.

ИнициированноеТФсвертыкровипроисходитаниедвефазы: фазарвая

–

фаза

инициации,вторая –

фаза усиления.Фазаинициацииначинаетсятогомомента,как

обнаженныйТФсвязывается

VIIa фактором,находящимсявциркулирующейкрови

пикомолярныхконцентрациях.ОбразующийсякомплексТФ

-VIIa катализирует

превращениенебольшогоколич ства

X факторав

Xa,аонвсвоюочепроизводитедьстоль

женебольшоеколичествотромбина.

Тромбинзапускаетфазу

усиления,втечениекоторойгенерируетсябольшое

количтромбиекгоствонцентрациянал стаетвинообразно.Тромбинсам

стимулируетсобственнпроизвзасчетакотромбоцитовдствоеивациирядафакторов

свертывания(

V, VIII)ис

оздаетусловиядляформированиякомплекса

VIIIa–IXa,послечего

производство Xa факторапереключаетсяТФ

-VIIa-катализируемехнанизмогоа

внутреннийпутьсвертыв,увелич,темсамым,нскиоваяростьбразования

Xa факторав

50раз.

Втечпенесрвыхие

колькихчасовпослепроведенияхирургическоговмешательства

вкровиприбливдвавозрастзаитеколткичьноаактиватораневогоство

плазминогТАП(),завтеч24послениеачасегдующихуровеньозвращаетсяк

норме.Начинаяприблизительносовт

орогочаса

хирургическоговмешательства

вкрови

начинаетбыстроповышатьсяуровеньингибактплазминогенаватора

I типаИАП(

-I),

егок нцентрацияувеличивается4

-5р,азатемпостепснижаведчилнетсяноие

октоднако, логдень7

отмечаетсяегон пиквый.Напротяженииэтоговремени

высокийуровеньИАП

-I угнетаетфибринолитическуюсистему

– этотпроцессназывают

«выключениефибринолиза».

Вразличныхусловияхситуацияхвлияниехирургичевмешательстванасистемукого

гемостазабуд

етварьи.Припровбольшеденортопедическихатьвмешательствпод

эпидуральнойанестезигиперкоагуляциямвыраженанее,чемприпроведенииихжепод

общане.Примстезийтурепринйикетовение

артропластике

коленногосустава

уменьшаетвыраженностьг

иперкоагуляции,однакоспос бствуетвышению

интенсисфибринивноститемного.Умерелиза

ннаягипотермия

(35-36°C)невлия

ет на

гемостаз,однакоболеевыраженнаяидлительнаягипотермия,такжеацидоззначительно

ухудшают гемостаз.

2.ДООПЕРАЦИОННОЕИСС

ЛЕДОВАНИЕСИСТЕМЫГЕ

МОСТАЗА

Существуетдвапокдхоодапернсистемыализуцгемостазаон.Одинизнихому

заключаетсявлабораторнскринингевсехпациент, опланируетсяторымперативное

вмешательство.Рек менпреАЧ,ПделятьуетсяТВ

(выраженное

протромбинепо

КвикуилиМНО)

,кол ичество тромбоцитов,ВСК

.

Поданнымметаанализа,

чувствитскринингельнмосотестпрогнозированиистьазивых логических

массивногокровотечениясреди4499пациентовсоставила18%,специфичность

- 90%,

положительный прогноз - 3%, отрицательныйпрогноз

-

98%;т.е.

коррмеждуляции

результатамипредоперацискрининговтестоввозникновениемхирургическогоых

кровотеченияненаблюдалось.Средипациентов85 кровоту70%ечениямизультаты

лаборатесбылиабтоврных

солютнонормальными.Среди435пациентовсвыявленными

нарушениямигемостазакровотечениянаблюдалисьтолькоу15,чтп дразумевает,что

97%изтех,укогодолжныбылибытькровотечения,ихнебыло.

Почемугемостестазинедодлялогическихстаточнопв

рогнозированияоперационных

кровотечений?

позволяетпрогношибкизиперовать

атора.

кактравмаили

оперативноевмешательство.

• Наиболеетяжелыенарушенияг мостаза

– диссеминированноевнутрисосудистое

свертывание,активацтромбоцитопенияфибр нолиза

– развходеиваются

Доказано,чтопрог

ностическценнсбанамнезарстьфизикаяобследованияьнго

в12,5вышечемулюбыхлаборатестоврных

.

Вопросыдлясборагемостазиологическогоанамнеза

(Koscielny J, Ziemer S, Radtke H,

2004):

4.

Частотапоявлениясинякиликровотечений: 1

-2раз а внеделюиличаще?

5.

Небольшиекровотеченияна(п, римослпорезабритвой),оста

навливаются

слишкоммедленно?

9. Заболевания,связанныеповышеннойкрово

точиво,учленовВашейстьюемьи?

Rapaport S. (1983)выделилчетыреуровнявниманиязависимости( отанамнеза

больногоипредполагаемоперации)ксостояниюгем,к стазаопйробъемыееделяют

егод операционногоисследования.

УровеньI:

анамнезобычный,объемоперативвмешательстваотногосит

ельно

невеликнапример( ,инцизибиопсиямолочнойжелннаяилигезырниопластика)Никаких.

скрининговыхтестпр нестоит.одить

УровеньII:

анамнезобычный,планируобъемнаоперация,серьезноготся

кровотечениянеожидает.Должныбытьоцененысяоде

ржаниевкровитро,мбоцитовазок

кровиПТВ,чтобывыявитьвозмтромбоцитопениюжные,циркуляциюантикоагулянта

иливнутрисосудистоесвертывание.

УровеньIII:

анамуказываетнимевшиеезмеснарушениягемостаза,больной

будетподвергнутпроцедуре,

прикоторгеммонарушатьсястазйжет.Этотуровеньтакже

применимкситуациям, которыхинимальноепослеоперациокровотечениеное

(кровоизлия)можетпринестиособыйвред(апримерие,внутричерепныеоперации)Для.

оценкифункциитромбоцитовдолжныбыт

ьисследованыдлительностькровотечения

содержантромбвкр.ПТВоиАЧТВвцеидолжнытовбытьизмердляоценкиы

коагуляции,свертфибрд бытьлженисследованна предметаномального

фибринолиза.

УровеньIV:

больнойсо ранеебщилимевшихмес

торасстройствгемостаз,или ах

егорассказопредыдущихсобвысокойтиявероятностьюуказываетнаэти

расстройства.Должныбытьвыполненывсе,чтосиприуровнеIII,плюснеобходима

консульгема.Всртоацияслчндляучогавыхядисфибрихвления

ногенемииили

цирвкровиуляцииант должныкоагулянтабытьисследованыагрегациятромбоцитов

ТВ.Больнымсзаболеваниямипеч, ханическойжелтухой,почечной

недостаточноилизлокачественныминовообразовадоьюоперацдолжныбытьииями

проведеныис

следованиясодержаниятромбкр,АЧ,Пвц.ЕслиТВтов

перечисленныетестыотрицательны,необхпродолжатьпроведениеимо

специализиртестовнавыявлениедефицитаованныхпределфактосвеннртовываниях

крови,включаяфакторы

VIII, IX, XIII,ифактор

фонВиллебранда.

Суммируявсевышесказанное,нари

сунке 1 представленалгоритмпредоперационного

скринингагемост за

Отрицательный

Положительный

Большаяпрогнозируемаякровопотеря

Операциинапечен

Искусственное кровообращение

ПТВ,АЧТВ,тромбоциты,

агрегациятромбоцитов

,

антигены фактора

Нет

Да

Виллебранда

Положительный

Отрицательный

Диагностлечениека

Моперироватьжно

Рис. 1.Алгоритмпредоперационногоскринингагемост за

3ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ.

МОНСИСТЕМЫТОРИНГ

ЕМОСТАЗА

Какужебылосказановыше,дооперациисследованиясистемгемостазанннеы

могутпредсказатьинтраоперацигемост зиологбычнырушен,а нныеияеские

биохимичтестыАЧ(,П)ТВнескэффективпрогнозх.Теилинырованиие

нарушениягемсостазап

ряженыспрактическилюбымоперативнымвмешательством.Их

направленностьивыражезависятотм факностьогих: характераоровпатологии,

объемаитравматичноперативноговмеша, органоспецифическихельства

параметрразные(органыитканибладаюв

тразличнойтромбопластиновой

фибринолитическойактив),от дивидуальныхостьюособенноспациен,от тей

использукомпонентован мыхстезпосНаиболееяи.д. логическоголабильноезвено

системыгемостаза

- фибринолитическое.Приэтом,возможнокак

угнетенфибринолизае

засчетповышенактингвноститканевогоябитораактивапл ,зминогенаакора

активацповышенияфибрзасчетинолизаактивноститканевогоактиватораплазминогена.

Отсутствиегемостазиолмонитставитпсомрдгэ нечганиеского

ффективность

использованияпрепар,влияющихсистемутовгемостаза.Так,использованиевовремя

операцииингибпротеазубольторовсугнфибринолизомыхетеннымсвязано

увелриразвскаченпочинтияемчнойдостаточности/илиинфармиов карда

послеоперац.Сдругойиостороныомде, есвоевкоррекцияменная

гиперактфибрспосивациинразволизабствуетгеморрагичтиюосложнескихний

нарушениютранскапиллярногообмена,чтоклиническипроявляетсягиповнаф н мией

отекаинтерстиция.

Лабораторноеисследоваслучаевыраженногоиетраоперациокровотеченногоии

обычновключаетопределениеПТВ,АЧТВ, ,количестватромбоцитов,

уровень

фибриногенапоКлаусу,

определениеуровня

D-димераили(другихпродуктовдеградации

фибрина).

Активнообсужда

етсяцелесообразностьприман нениястезиологами

тромбоэластографаТЭГ)(

,котпорзволяетыйегистрироватьсвертыкровиание

измененияупругостисгусткакрвремениво ретракцию( л) зис

(рис.

2).Принцип

методаоснизмеренииованфизическихвязкоэл

астическихсвойкровяноготвгустка.

ТЭГоцениваеткоагуляциюнетолькопоопределениюки ачалаетикиконца

образованиясгустка,нотакжепутпродолжимзаписостоянияабильностиельной

сгуст.Устойчивостькрова сгусткаявляетсяноговажнымфункци

ональнымпараметром

дляоценкигемостаза

invivo,таккаксгустокдолженпротивосткровяномудавлениюять

операционномустревслучаяхосудистогоповрежден.Устойчсгусткаявливостьяется

результмножествавзаимозавтомпроцес: ктивациисвеимыхов

ртывания,генерации

тробразования, мбполимеризациинафибрина,активацтромбоцф бринтов

-

тромбоцвзаи,имотарныхнарушатьсядействжетприактфибрвацй, инолиза

котакжеораяпределяетсяпомощьюТЭГ.

исихпомощью

ожнооценитьтолькоотдельныес ставляющкоагуляционногокаскада, е

чтозатрудоцепроцессангемоккуяет.Б льшинствоагуляцииобщепр нятых

коагуляционныхтестовзавершанаэтаппоявленияпервыхтсяфибриновыхнитей,тогда

какТЭГначинаетсяименноэтой

точкипродовпдолотьжаизисаилиретсяракции

сгустка.ТЭГявляетсяболеечувствитестомак фибрельнымивац,чеминолиза

определконцДентрацииие

-димеравременилизисаэуглобулиновыхсгустков.Ряд

авторовсчи, ТЭГявляаетпретсяимуществе

ннымметодомвдиагносттерапикеи

гиперфибринолиза.

Такимобразом,ТЭГпозволяетполучатьинформациюсостояниитромбоцитарного,

плазвеньменногосистемыгемостазавфибрин,чтоневсегдаолизазможнопри

применениирутинныхклоттметодовнговых

сследования.

Состояния гипо-,гипер - инормокоагуляц,такжеактивацфибрлегкинииолиза

можнопредужпохарактерулитькривойТЭГрис.(

3)Темменее. ,используя

расчетныепоказатели

, можноколичцстепствнитьоткленормыноь.нения

Наличиесвободнгепакрови: инаго

R, K– удлинены,МА,угол

α – снижены

ДВС-синдром:

Стадия1

– гиперксовтоагуляцияричным

гиперфибринолизом

Стадия2

– гипокоагуляция

Рисунок 3.ХарактеркривойТЭГпри

различныхсостоянияхсистемыгемостаза

ИнтегпараТЭГметрльный

- качествосгусткапредлагалоиспользоватькачестве

контроляэффективприменеконцентфибриногенаостипя атотромбинового

комплексапритяжелойтравме(

Rahe-MeyerN., PichlmaierM., HaverichA. etal., 2009; Rahe-

контроляприменеконцентратафибриногенавиякард (охнд рургиивидуальный

подбордозыпрепар,основацелевомтазнныйачении

MАТЭГ

можетснизить

кровопотерюипотребтрапосленАКШсфузиисть) (

Rahe-MeyerN., PichlmaierM.,

HaverichA. etal., 2009;

Rahe-MeyerN., SolomonC., WinterhalterM. etal.,

2009);для оценки

фибринолиза притрансплантациипечениопределепоказ нияексамовойий

кислотетакаямет( подиказволяетснспользованиезитьСЗПчастоту

тромбоэмболическихосложнений) (

TrzebickiJ., FlakiewichE., KosieradzkiM. etal., 2010);для

решениявопросавозможност

ивыполненияэпидуральнойанестезиипослемасс вной

трансфузии(

WalkerC., IngramM., EdwardsD., WoodP., для2011);выявленияпациентовс

рискомтромбоэмболическихосложнений(

TripodiA., CappelliniM.D., ChantarangkulV. etal.,

2009).

Данныеотечественныхспец

иалистовдемонстрсущественноеснируюжение

2013).Согласнорекомендациям

ESA (2013)рекоменд

уетсяприметранениесфузионных

алг,основаритмовнамониторингекоагуляцииныхспомощьюТЭГдля

гемостазиологическойкоррекции

(1C). Проспективныеисследованияпродемонстрировали

превповременисходствокачествуТЭГ

-

мониторингапосравнениюопред

елением

ПТВиАЧТВ.Былодоказ,чтраналгоритмсфузионный,включающийТЭГ

-

мониторикоагуляцииэффеснижаетнороивпереопотерюаллогеныхивание

препаратовкрови,повышаетбезопасностьиэкономическуюэффективность

гемостатическойтерапиивкард

иохирургии(

AkK., IsbirC.S., TetikS. etal., 2009; GirdauskasE.,

MidwinterM.J., 2010).

Существуетещеодинметодмонсистемыторингагемнаосновоценкизании

вязкоупругихсвойствсгустка

- Sonoclot (Sienco, Inc., WheatRidge, CO)В.отличиеТЭГв

приборе Sonoclot быстровибрирующийдатчикпогружобркровиаобъемомзецется0,4

мл.

Входеформировдвиженисгустксопрота датчивозрастаетлениекаю

генерируетэлектрическийсигнал.Метод

Sonoclot позволяетопределятьАВСиоценивать

такиекачестваобразсгустка,какющегосяплотностьифибринолиз.

Внастоящеевремяпоявляютсядос

тупныеметодыприкроватногомониторинга

функциональнойактивноститромбоцитов.

Важноеместосрединихзанимаеттехнология

PFA (PlateletFunctionAnalyzer; DadeInternationalInc, Miami, FL),длявыпколненияторой

существуанализаторовдвапоколения

PFA-100 и PFA-200).Егоуникальностьсреди

другихлаборатоприкметодовтрдиныхафункцииг тромбоцитовостикиых

заключаетсявтом,чтоонединственныйвоспроизводитусловия,характерныедля

повреждениямикроскровеносндиструслаприсутствиилибоого

АДФ,либо

адреналина – сильныхактиваторовтромбоцитов.

Методика доказала своюэффективность

прид агностикеболезниВиллебрад сфутромбоцитовнфонедакциипр ема

аспирина.

II. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯДИА

ГНОСТПЕРИОПЕРАЦИКА

ОННЫХ

НАРУШЕНИЙГЕМОСТАЗА

Праквсеотчетыобическиинтра

-

ираннихпослеоперациокровотеченныхиях

указываютнато,чтоотдо7590%такихкровотеченийявляютсяпосвоейприроде

анатомическими (хирургическими),тоестьявляюследствиемсяруктурныхдефектов.

Оченьважновопрос

ахдиагностикиприрорабвотеченийдывместнотать

хирургами,таккакпричкровможетнакрытечениякаквнарушенияхьсясистемы

гемостаза,такибытьисключительнохирургической.

Длялокалькровотечения(связанногокоагул)характерпатией

но:

o кровотечениеизодногоисточника;

o внезапноепоявленмассивнбыстрогоил кровотечения;

o поступлсвежкровиилипульсирующейниекровотечее

ниустановленногоз

источника;

o образованиесгустковизлившейсякрови

.

Длягенерализованногокоагулопатического( )кровотеченияхарактерно:

o одновременноекровотечениеизразличныхмест;

o медленноепостоянноепросачиваниекровиизнеустанист;очниковвленных

o отсроченноекровп периодатечслеад ниегемостазакватного.

o отсутствиесгустков визлившейсякрови

.

Реко,какмендуетсяожраньшезабратьобразецкровидляпроведениядоступных

рутинныхгемостазиолисслед.Обкровислазвангическихзабиратьдуетцй

периферичвены.Возможно,анес,врасптезикойкоряжениилтогу

огоимеется

множеразличныхуственводосйс,знэтврудоупаго,нонятьслишкочастом

образцыкровиизцентральвендоступазимеютногопримесьгепарина,донорской