Маркелова Е.В. Персистирующие вирусные инфекции. этиология и иммунопатогенез

в контроле и у пациенток со средней и тяжелой рецидивирующей инфекцией. К тому же, у пациенток с рецидивирующей ВПГ-1 инфекцией средней тяжести содержание ИЛ-10 в сыворотке крови было в пределах нормы, а при тяжелом течении определен дефицит ИЛ-10. Таким образом, были выявлены особенности цитокинового профиля крови у пациенток с рецидивирующей ВПГ-1 инфекцией в разные периоды болезни (ремиссия, обострение). При латентной ВПГ-1 инфекции на фоне нормального уровня большинства исследованных цитокинов определено увеличение ИЛ-2, ИФН-γ и ИЛ-10. У серопозитивных женщин с отсутствием признаков репликации вируса установлено увеличение доли ИЛ-2, ИЛ-10 при относительном снижении – ИЛ-4. У женщин с признаками репликации вируса определена гиперпродукция ИЛ-2, снижение удельного веса ИЛ-10, ТФР-β. Рецидивирующая ВПГ-1 инфекция в период ремиссии характеризуется нарушениями в цитокиновом профиле крови: подтверждено увеличение ФНО-α и ИЛ-2 на фоне снижения содержания их растворимых рецепторов, понижение ИЛ-4 и ИЛ-17. При легкой ВПГ-1 инфекции установлено одновременное увеличение ФНО-α, ИЛ-2 и их растворимых рецепторов, что отражает сбалансированность процессов активации клеток. При средней степени тяжести рецидивирующей ВПГ-1 инфекции определено повышение ФНО-α, дефицит его рецептора II типа, повышение ИЛ-2 при нормальном количестве его растворимых рецепторов. Цитокиновый профиль отличался усилением Th-1 дихотомии: повышается доля ИФН-γ, ФНО-α и ИЛ-2, определялись относительная недостаточность ИЛ-10 и абсолютный дефицит ИЛ-4, ИЛ-17. Тяжелая ВПГ-1 инфекция характеризовалась усугублением нарушений процессов иммунорегуляции: гиперпродукцией ФНО-α, дефицитом омегорастворимых рецепторов II типа, снижением (дореференсных величин) ИЛ-2, недостатком омегорастворимых рецепторов, нехваткой ИФН-γ, ИЛ-10, ИЛ-4, ТФР-β. При рецидиве ВПГ-1 инфекции легкой степени тяжести выявлена кратковременная активация продукции провоспалительных цитокинов и снижение ИЛ-10. При рецидиве ВПГ-1 инфекции средней степени тяжести изменения цитокинового профиля характеризовались умеренным увеличением доли противовоспалительных медиаторов (ИЛ-4, ИЛ-10), снижением ИФН-γ на фоне высокого содержания ФНО-α, ИЛ-2, ИЛ-17. При тяжелой ВПГ-1 инфекции в период рецидива определена гиперпродукция ФНО-α, ИЛ-10, ИЛ-4; дефицит SRФНО-α, SRИЛ-2, ИФН-γ, ТФР-β1, что свидетельствует о глубоких нарушениях иммунорегуляции и переключении на Th-2 тип иммунного ответа.

Несколько иные данные получены А.И. Новиковым с соавт. (2010) [112] у больных с ВПГ-1 инфекцией кожи, которые отметили наростание содержания СD3+/СD8+/Т-лимфоцитов и более выраженное накопление СD3+/СD4+клеток (на 42,9% относительно контроля; р<0,05), что вызвало возрастание иммуно-регуляторного индекса (ИРИ), значение которого у всех пациентов превышало 2. Эти изменения у пациентов с герпетическим поражением кожных покровов свидетельствуют, по их мнению, о гиперактивации иммунной системы с включением противовирусных механизмов. Кроме того, были установлены существенные изменения со стороны системы интерферонов, что, прежде всего, характеризовалось прибавлением содержания в крови как ИФН-α, так и ИФН-γ. Но при оценке продукции ИФН-γ моноцитами крови Т.И. Долгих с соавт. (2010) [25], напротив, выявлено ее снижение. Было показано, что при ВПГ-инфекции продукция цитокинов и хемокинов носит волнообразный характер и может проходить в две фазы. На первой, ранней фазе инфекции, в отсутствие вирусной репликации цитокиновый ответ зависит в основном от присутствия вирусных оболочечных белков, а на второй, более поздней, фазе – от вирусной репликации [112]. Именно при второй волне экспрессии цитокиновых генов на ключевую роль в цитокиновом ответе уже претендует ИФН 2-го типа – ИФН-γ [40], и он регулирует механизмы реактивации ВПГ [188].

В работе, проделанной на кафедре патологической физиологии аспирантом С.А. Сотниченко (2003) [106], установлен дефект функциональной активности нейтрофилов у пациентов с рецидивирующим генитальным герпесом (РГГ). Фагоцитарный показатель оказался сниженным более чем в два раза по сравнению с группой контроля (36,73±1,14% против 76,3±1,4%, соответственно, р<0,001). При этом поглотительная активность нейтрофилов снижалась в 1,5 раза (2,65±0,09 ч.л. и 4,3±0,1 ч.л.; р<0,001). В исследованной группе мужчин с РГГ наиболее низкими показатели фагоцитарной активности нейтрофилов оказались у пациентов в возрасте от 19 до 29 лет. При анализе показателей фагоцитоза в зависимости от тяжести течения инфекции получены неожиданные результаты. Наиболее низкий уровень числа фагоцитирующих нейтрофилов и активность каждого из них зафиксирована при легком течении герпетической инфекции (табл. 7). Вероятно, это является причиной нарушения адекватной передачи информации о вирусе простого герпеса иммунокомпетентным клеткам, что в свою очередь ведет к неполноценному специфическому ответу организма при активации возбудителя.

Примечание. Достоверность различий (р) с контрольной группой – р 0,01-*, – р 0,001 – **, р1,р2,р3 – сравниваемые группы.

Возможно, нарушение фагоцитарной активности нейтрофилов может быть ведущим механизмом развития данной формы течения генитального герпеса, и дальнейший анализ показателей иммунного статуса позволил ей уточнить значимость иммунных нарушений в определении тяжести клинического течения и оценки эффективности терапии РГТ. При исследовании состояния показателей клеточного иммунитета установлено достоверное снижение относительного количества Т-лимфоцитов периферической крови (41,73±0,85% против 64,2±0,7%; р<0,001). Однако при оценке соотношения иммунорегуляторных Т-лимфоцитов установлено преимущественное снижение клеток с хелперной функцией (1,2±0,04 против 1,5±0,05 у лиц контрольной группы).

Максимальное превалирование процессов активации установлено при среднетяжелом и легком течении герпетической инфекции (1,23±0,03 и 1,02±0,04). Наиболее низкие показатели ранней активации Т- и В-лимфоцитов оказались у пациентов при частых рецидивах (табл. 8). Наиболее тяжелые формы РГГ с обострением процесса 2 раза в месяц характеризовались недостаточностью клеточного звена иммунитета, проявляющегося снижением доли Т-лимфоцитов: CD3+ и CD4+-клеток, увеличением числа цитотоксических лимфоцитов, активацией процессов FAS-зависимого апоптоза. При тяжелом течении герпетической инфекции у мужчин процессы активации уменьшались, увеличивалась готовность клеток к апоптозу, что, вероятно, служит одним из механизмов недостаточности фагоцитарно-клеточной защиты при РГГ.

В ходе анализа цитокинового профиля было установлено, что при легком течении РГГ уровень ИЛ-1α в сыворотке крови практически не отличался от такового у здоровых (0,61±0,05 пг/мл против 0,56±0,04 пг/мл, р>0,05) (табл. 9).

Примечание. Статистическая достоверность различий с группой здоровых – р<0,001* – р<0,01 – •.

Примечание. Достоверность различий с группой здоровых доноров р<0,05 – *, р<0,01 – **, р<0,001 – ***,

р1,р2,р3 – сравниваемые группы.

В то время как у больных со средней степенью тяжести заболевания содержание этого цитокина было резко снижено и составило всего 0,05±0,01 пг/мл, р<0,001. У больных с тяжелым течением РГГ величина данного цитокина, напротив, была существенно повышена (1,8±0,7 пг/мл; р<0,05-0,001).

У пациентов с тяжелым течением РГГ в подгруппе с низким уровнем противовоспалительного цитокина ИЛ-10 зарегистрировано низкое содержание ИФН-γ и нормальный уровень ИЛ-1α, ФНО-α и ИЛ-8. Тогда как во второй подгруппе (37,2% пациентов) с высоким содержанием ИЛ-10, было зафиксировано существенное увеличение практически всех исследуемых цитокинов, за исключением ИЛ-8. Но и уровень последнего характеризовался тенденцией к увеличению (табл. 10).

Таблица 10

Содержание цитокинов в периферической крови мужчин с РГГ в зависимости от уровня противовоспалительного интерлейкина ИЛ-10 (Сотниченко С.А., 2003)

Примечание. Достоверность различий с группой здоровых р<0,05 – *, р<0,01 – **, р<0,001 – ***.

Было проанализировано соотношение про- и противоспалительных цитокинов в сравнении с контрольной группой (табл. 11).

Примечание. * – статистическая достоверность различий с группой здоровых доноров χ2 – <0,05.

Тяжелая герпетическая инфекция может протекать на фоне нормального соотношения цитокинов, характеризующих аналогичность хелперов 1-го и 2-го порядка (ИФН-γ, ИЛ-10) и на фоне преобладания противоспалительных цитокинов: при соотношении ИФН-γ/ИЛ-10 1:5 по сравнению с уровнем здоровых 1:1. Цитокиновый профиль второй подгруппы пациентов характеризовался резкой активацией Th-2 лимфоцитов, гиперпродукцией ФНО-α, ИЛ-10 и дефицитом ИФН-γ. Цитокиновый профиль пациентов с нормальным соотношением оппозиционных цитокинов характеризовался одновременным угнетением клеточного и гуморального иммунитета на фоне гиперпродукции ФНО-α.

Таким образом, у мужчин с РГГ установлены значительные изменения цитокинового профиля по сравнению со здоровыми людьми, характеризующиеся превалированием Th-2 ответа. При этом уровень и соотношение цитокинов зависели от тяжести течения инфекционного процесса и частоты рецидивов.

При легком течении РГГ на фоне нормального уровня ИЛ-10 и ИЛ-1α был зафиксирован дефицит ИФН-γ и умеренное увеличение ФНО-α и ИЛ-8. При РГГ средней степени тяжести на фоне повышенного уровня ФНО-α установлено одновременное угнетение активности клеточного и гуморального звеньев иммунитета, характеризующееся выраженным дефицитом оппозиционных цитокинов ИФН-γ и ИЛ-10, а также угнетением активности макрофагального звена и неадекватной активацией нейтрофилов. При тяжелом течении РГГ было выявлено значительное увеличение уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-1α и ФНО-α) на фоне резкого снижения противоспалительного показателя (ИЛ-10). Наиболее существенным в процессах развития, тяжести и прогнозирования многих заболеваний признаются соотношения ИФН-γ и ИЛ-10. Установлено, что тяжелая ГИ может протекать на фоне нормального соотношения оппозиционных цитокинов (ИФН-γ/ИЛ-10) и на фоне преобладания противоспалительных цитокинов (табл. 12).

Большинство авторов считает, что изменения реагирования системы иммунитета при длительной персистенции вирусов простого герпеса являются однонаправленными и характеризуются угнетением антигенспецифического звена иммунного ответа, дисбалансом кооперативного взаимодействия иммуноцитов, дизрегуляцией процессов пролиферации и дифференцировки иммунокомпетентных клеток, нарушением структурно-метаболических и функциональных свойств лимфоцитов периферической крови. У пациентов наблюдается изолированный или сочетанный дефект компонентов противогерпетического иммунитета – специфический иммунодефицит – достоверно снижены уровни сывороточных ИФН-γ, СD16+, CD3+, соотношения CD4+/CD8+ и секреторного sIgA, а повышен супрессорный цитокин ИЛ-10, что свидетельствует о блокировании адаптивного противовирусного и антиинфекционного иммунитета [88; 2]. Активация CD8+ Т-клеток, присутствующих в сенсорных ганглиях, определяется вирусспецифическими антигенами, которые ограниченно экспрессируются

в латентно инфицированных нейронах. Эти CD8+ клетки образуют с нейронами синаптические структуры и способны блокировать реактивацию ВПГ в ex vivo культуре ганглиев. При этом введение антител против CD8+ приводит в культуре к усиленной реактивации вируса [103]. А.А. Халдин с соавт. (2005) [120] утверждают, что определение варианта иммуннопатогенеза основано на оценке спонтанной и индуцированной выработки двух интерлейкинов (ИЛ): ИЛ-4 и ИЛ-6. Наиболее благоприятным вариантом, по их мнению, является вторичный иммунодефицит по Т-клеточному типу. Другой вариант – вторичный иммунодефицит по гуморальному типу – значительно ограничивает терапевтические возможности. Самым сложным вариантом можно считатьнедеференцированныйтипвторичногоиммунодефицита[120]. У большинства больных синдромом хронической усталости и иммунной дисфункции, ассоциированных с ГВИ, выявлено повышение уровня медиатора воспаления ИЛ-8 на фоне низкого уровня ИФН-α [105].

Наряду с системным иммунодефицитом, лежащим в основе реактивации ВПГ, наблюдается снижение местной резистентности кожи и слизистых оболочек, материальным субстратом которой являются, главным образом, В- и Т-лимфоциты, макрофаги, нейтрофильные лейкоциты и кератиноциты. Результатом же депрессии локального иммунитета становятся незавершенный фагоцитоз вирусов и уменьшение продукции, в первую очередь, ИФН-α – естественного «противовирусного медиатора», активно участвующего в цитолизе инфекционного начала [90]. Также в ряде работ при электронной микроскопии гистологических биоптатов кожи были получены данные о наличии возбудителя в виде провируса в местах традиционных клинических проявлений в период ремиссии заболевания [2]. Считают, что различные клинические варианты течения вирусной инфекции определяют особенности интерферонового статуса пациентов [34]. Степень нарушений в интерфероновом статусе напрямую коррелирует с тяжестью течения герпесвирусного процесса [39].

По мнению И.В. Мелединой (2009) [74], зарегистрированные у больных рецидивирующей ВПГ-инфекцией в межрецидивный период в сравнении со здоровыми людьми изменения иммунного статуса (снижение продукции активных форм кислорода нейтрофилами, секреции ИЛ-5 у мужчин; понижение количества НLА-DR0+СD4+ Т-лимфоцитов, HLA-DR+CD4+, ИЛ-5 и ИЛ-1β у женщин), нарушения высшей нервной деятельности (истощение силы нервных процессов, доминирование тормозных процессов у мужчин и женщин, снижение когнитивных способностей у женщин) и активности отделов ВНС

в виде парасимпатикотонии с ее возрастанием в период рецидива свидетельствуют о сочетанном вовлечении иммунной и нервной систем в патологический процесс при этом заболевании. Ею установлены гендерные особенности нейроиммунного статуса в зависимости от типа функциональной межполушарной асимметрии. Мужчины с доминантным левым полушарием головного мозга имели высокое количество CD8+ Т-лимфоцитов на фоне низкой силы торможения ВНД. У мужчин с доминантным правым полушарием отмечено высокое количество НLА-В11+СD4+ и НLА-В11+СD8+ Т-лимфоцитов. У женщин с доминантным левым полушарием головного мозга определена высокая активность фагоцитарного звена на фоне парасимпатикотонии, высокой подвижности торможения и активности 1-й сигнальной системы. У женщин с доминантным правым полушарием отмечен относительно ранний дебют рецидивирующей инфекции ВПГ на фоне низкой активности фагоцитарного звена [74]. Таким образом, в основе формирования иммунологической и психовегетативной неоднородности у больных рецидивирующей инфекцией ВПГ, лежит билате- рально-асимметричная организация мозга.

Наиболее высокий уровень реактивации вируса наблюдается у молодых лиц с относительно короткой (менее 2 лет) историей ВПГинфекции [23]. Состояние иммунного гомеостаза приобретает особую значимость в условиях персистирующей вирусно-бактериальной урогенитальной инфекции [77]. Нарушения иммунного статуса у больных с сочетанной инфекцией более выражены и менее успешно поддаются традиционно используемым схемам лечения, что приводит к ослаблению эффективности проводимой терапии, способствует активизации ус- ловно-патогенной микрофлоры, смене возбудителя и к суперинфекции.

Вразвитии генитального герпеса существенную роль играют иммунные реакции, и более того, наличие герпетической инфекции рассматривают как клинический маркер иммунологической недостаточности [9]. Установлено, что повышение уровня ИЛ-12 и ИЛ-27 в сыворотке крови во время воспаления в урогенитальном тракте сопровождается достоверным уменьшением этих цитокинов в сперме. Снижение концентрации ИЛ-12, ИЛ-27, ИЛ-35 и повышение уровня ИЛ-23 в сперме ведут к началу развития бесплодия [54].

Внастоящее время определена большая группа болезней, ассоциированных с отдельными АГ и гаплотипами (набором АГ), причем подавляющее большинство из них являются в той или иной степени иммунопатиями с аутоиммунным или иммунодефицитным компонентом, интенсивность и специфичность которого кодируется генетически.

В значительной степени это относится и к герпетической инфекции человека [45]. Многие исследователи считают, что у пациентов с рецидивирующими герпесвирусными инфекциями наблюдается специфический иммунодефицит, в основе которого лежит уникальная способность активных и реплицирующих вирусов герпеса вырабатывать белки, блокирующие рецепторы классов I и II системы HLA (HLA-DR и др.). Это приводит к нарушению каскада передач сигналов пролиферации и дифференцировки во всей системе специфического иммунного ответа. Предполагается, что некоторые люди (и линии в семьях) предрасположены к рецидивирующим герпесвирусным заболеваниям в связи с генетически наследуемыми особенностями эпитопов клеточных рецепторов [107; 123]. Выявление HLA-антигенов – генетических маркеров предрасположенности к заболеваниям – позволяет выделить группы повышенного риска заражения ГГ. Разнообразие клинического течения при ГГ, варьирующего от бессимптомного инфицирования до частых тяжелых вспышек заболевания, дает возможность предположить, что вариант течения заболевания может быть обусловлен иммунологическими детерминантами, ассоциированными с экспрессией лейкоцитарных антигенов (АГ) HLA. Проведенное J.A. Lekstrom-Himes et al. (1999) [153] контролируемое проспективное исследование определило АГ HLA I класса, частота выявления которых ассоциировалась с тяжестью и клиническими вариантами ГГ. Показано, что АГ HLA В27 и HLA CW2 соотносятся с клинически выраженной формой ВПГ-2-инфекции. У серопозитивных по ВПГ-2 больных в 3 раза чаще встречается АГ HLA CW4 в сравнении с серонегативными людьми; при симптомных формах ВПГ-2-инфекции в 2 раза чаще попадаются гаплотипы АГ HLA A1-B8-DR2; бессимптомные формы ВПГ-2-инфекции соединены с гаплотипами АГ HLA B27-CW2 [153]. Согласно данным Л.А. Марченко (2006) [72], полученным при обследовании 86 больных с тяжелым течением заболевания, при типичной форме ГГ была обнаружена корреляционная зависимость между частотой встречаемости АГ HLA В16, В35, В41, CW4 и заболеванием ГГ, что статистически отличалось от частоты встречаемости данных АГ в популяционной группе. При этом в 39,5% случаев были выявлены АГ HLA В14, В35, В47, характерные для недостаточности фермента 21-гидроксилазы, встречающейся у больных с врожденной или стертой дисфункцией коры надпочечников, в 66,7% случаев диагноз был подтвержден с помощью пробы с АКТГ (синактен). Полученные данные не только объясняют причину частых рецидивов заболевания, но и во многом проливают свет на природу такого частого осложнения ГГ, как привычное невынашивание беременности,

у этой категории больных. S. Samandary et al. (2014) [152] в исследовании обсуждают зависимость ассоциации HLA-аллелей лейкоцитов от распространенности ВПГ среди населения мира и заключают, что широкая распространенность герпетической инфекции, вероятно, связана с высокой частотой HLA-A*24, HLA-B*27, HLA-B*53 и HLA-B*58. В свою очередь, низкая распространенность герпетической инфекции сопряжена с высокой частотой HLA-B*44, это может помочь в разработке Т-клеточного эпитопа, лежащего в основе универсальной вакцины против герпеса и иммунотерапии. Было проведено исследование, в котором изучались процессы свободно-радикального окисления и состояния антиоксидантной системы при герпесвирусной инфекции. В результате чего авторы сделали вывод, что при герпесвирусной инфекции происходит повышение активности процессов перекисного окисления липидов, зависящее от периода заболевания и степени тяжести патологического процесса. Это связано с усилением липидной пероксидации из-за нарушения стационарного состояния свободно-радикального окисления [78]. Также было отмечено, что у больных с генитальным герпесом возникают неспецифические метаболические расстройства в виде активации процессов липопероксидации, повышение острофазного белка плазмы крови – церулоплазмина, каталазы эритроцитов, понижение активности супероксидисмутазы, зависящие от периода заболевания и степени тяжести патологического процесса [48]. Интересным представляется исследование состава полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) в крови пуповины при герпесвирусной инфекции, в котором было показано, что в условиях нарушения целостности тканевых структур плаценты перекисями жирных кислот в условиях ГВИ способствовало дисбалансу ПНЖК, что отражалось на трофике плода [46].

Особенности цитокинового статуса при герпетической инфекции у беременных женщин

В работе, проведенной аспирантом Л.К. Ермолиной (2007) [27], были исследованы особенности системной и локальной продукции ИФН-γ, ФНО-α, ИЛ-13, ИЛ-4 при физиологически протекающей беременности и у беременных с рецидивирующим генитальным герпе-