Маркелова Е.В. Персистирующие вирусные инфекции. этиология и иммунопатогенез

1 раз, препараты железа (сорбифер-дурулес по 1 таб. х 2 раза), витамины В1,6,12 в/м, ганцикловир 5 мл (250 мкг) на 200,0 – 5% глюкозы в/в капельно 2 раза в день, ацикловир 2000 мг в день. Назначена ВААРТ: никавир 200мг по 2 таб. х 2 раза, эпивир 150 мг по 1 таб. х 2 раза, рейатаз 150 мг по 2 таб. х 1 раз, ритонавир 100 мг по 1 таб. х 1 раз.

Вирус Эпштейна-Барр, известный как возбудитель инфекционного мононуклеоза, очень часто реактивируется при ВИЧ-инфицировании [3, 49]. Считается, что эта инфекция может приводить к развитию лимфом и волосатой лейкоплакии рта. Последняя проявляется белесыми шероховатыми бляшками, расположенными обычно на боковых поверхностях языка, реже – на слизистой щек (рис. 9). Волосатую лейкоплакию рта иногда путают с молочницей, однако, в большинстве случаев дифференцировать эти заболевания несложно: при волосатой лейкоплакии рта (в отличие от молочницы) соскоблить бляшки не удается. Выявление ДНК-вируса в пораженных участках с помощью флюоресцентной гибридизации in situ и эффективность лечения высокими дозами ацикловира внутрь подтверждают этиологическую роль вируса Эпштейна-Барр в развитии данного заболевания.

Рис. 9. Волосатая лейкоплакия языка.

Следует подчеркнуть, что многие врачи недооценивают диагностического и прогностического значения поражения кожи и слизистых оболочек при ВИЧ-инфекции, считая основным «индикаторным» дерматологическим заболеванием саркому Капоши [28, 34]. Действительно, у каждого 4-го, а то и 3-го больного с поздней стадией ВИЧ-инфекции регистрируется именно это поражение кожи или слизистых оболочек.

Саркома Капоши – многоочаговая злокачественная опухоль сосудистого происхождения с преимущественным поражением кожных покровов и вовлечением в патологический процесс внутренних

органов и лимфатических узлов [14, 28]. Частые случаи саркомы Капоши у гомосексуалистов, незараженных ВИЧ, и более высокая ее распространенность среди ВИЧ-инфицированных гомосексуалистов по сравнению с другими группами ВИЧ-инфицированных заставили предположить, что ее причиной служит другой возбудитель, передающийся половым путем [3, 49]. Этот возбудитель – герпесвирус человека типа 8 – впервые был обнаружен в 1994 г. при сравнении ДНК опухолевых и нормальных клеток методом репрезентативного дифференциального анализа. Он найден в опухолевой ткани более чем у 90% ВИЧ-инфицированных с саркомой Капоши. По строению ДНК этот вирус сходен с Herpesvirus saimiri (герпесвирусом беличьих обезьян типа 2) и вирусом Эпштейна-Барр. Другое название герпесвируса человека типа 8 – герпесвирус, ассоциированный с саркомой Капоши. С помощью ПЦР было показано, что этот вирус присутствует также в клетках опухолевой ткани больных классической формой саркомы Капоши, в том числе у гомосексуалистов, незараженных ВИЧ [49]. ДНК герпесвируса человека типа 8 выявлена также в клетках первичной лимфомы серозных оболочек у больных с ВИЧ-инфекцией 4В и 5 стадий. При саркоме Капоши с поражением кожи вирус в 50% случаев обнаруживают и в крови. В то же время считается, что появление в крови герпесвируса человека типа 8 – показатель будущего развития саркомы Капоши [3]. Внедрение в 1996 г. методов выращивания герпесвируса человека типа 8 в культуре клеток позволило проводить эпидемиологические исследования для выявления серопозитивных носителей этого вируса. Результаты этих исследований подтвердили предположение об этиологической роли герпесвируса человека типа 8 в патогенезе саркомы Капоши. Однако скорее всего к развитию этого заболевания приводят не только заражение данным вирусом, но и активация зараженных клеток и воздействие на них некоторых цитокинов [12, 38]. Гистологически саркома Капоши характеризуется усиленной пролиферацией веретенообразных клеток, имеющих ряд общих признаков с эндотелиальными и гладкомышечными клетками сосудов. Саркома Капоши в последние 5 лет стала встречаться значительно реже, что совпало с началом применения комбинированной антиретровирусной терапии ВИЧ инфекции, в частности – ингибиторов протеаз. Начиная с первых лет эпидемии ВИЧ инфекции, саркому Капоши стали рассматривать как одно из основных СПИД-ассоциированных заболеваний [40, 49]. Для нее характерны крупные очаги поражения, расположенные на лице и сильно обезображивающие человека, а также очаги, расположенные на ногах или в области суставов, которые

ограничивают физическую активность. При генерализованной форме поражаются легкие, лимфоузлы, печень и желудочно кишечный тракт. Саркому Капоши следует дифференцировать с разнообразными сосудистыми опухолями, а также с фибросаркомой, лейомиосаркомой, синовиальной саркомой и меланомой. Важными клиническими особенностями СПИД-ассоциированной саркомы Капоши являются первичное поражение лица, слизистых оболочек и верхних конечностей. Излюбленная локализация патологического процесса – кончик носа и твердое небо (приложение 3 – а, б).

Иногда, в редких случаях, имеет атипичную первичную локализацию с поражением кожи нижних конечностей. Приводим собственное наблюдение.

Больная Б. 25 лет, состоит на диспансерном учете в СПИДцентре ГБУЗ ККБ №2 г. Владивостока с 2009 г. ВИЧ-инфекция диагностирована в 2003 г. С 2003 по 2009 г. отбывала наказание в исправительной колонии. При обращении предъявляла жалобы на боли, отеки нижних конечностей, пигментацию кожи и узловатые элементы на коже туловища, рук, ног, повышение температуры тела до 37-38°С, разжиженный стул до 5 раз в сутки. Болезненные пятна на подошвенной поверхности стоп появились в марте–апреле 2008 г. В течение 1,5 месяцев они распространились на верхние конечности, туловище, но к врачам пациентка не обращалась. С августа 2007 г. отмечала снижение веса на 5 кг, периодические ознобы, повышение температуры тела, увеличение периферических лимфатических узлов и болезненность паховых лимфатических узлов. При поступлении в больницу исправительной колонии CD4+ лимфоциты – 217 кл./мкл, вирусная нагрузка – 46945 копий/мл. Назначена антиретровирусная терапия (зидовудин, видекс, калетра). При обращении состояние удовлетворительное. Периферические лимфатические узлы увеличены до 1-1,5 см, эластичные, умеренно болезненные. Стопы пастозны. Локально: процесс распространенный, симметричный с поражением кожи нижних и верхних конечностей, а также кожи туловища. Высыпания представлены папулами диаметром 0,5-1 см и бляшками размером от 1,5 до 6-10 см в поперечнике с четкими границами, округлыми и фестончатыми краями, от вишнево-красного до буро-фиолетового цвета с гладкой поверхностью. На подошвах, где локализовалось основное количество крупных бляшек, кожа с гиперкератозом, гиперемирована, отечна (приложение 4).

При сонографии обнаружены признаки диффузных изменений печени и поджелудочной железы, увеличение забрюшинных лимфати-

ческих узлов. Выполнена биопсия участка кожи левого предплечья. Выявлена картина, соответствовавшая начальной стадии ангиоматозной формы саркомы Капоши. После консультаций дерматовенеролога и онколога диагностирована ВИЧ-ассоциированная саркома Капоши, ангиоматозная форма. В настоящее время продолжается антиретровирусная терапия. На ее фоне новые высыпания не появляются, пятна и бляшки стали менее болезненными. Данный случай демонстрирует нетипичное первичное поражение кожи стоп при саркоме Капоши с распространением процесса на кожу туловища и верхних конечностей.

Лимфома – вторая по частоте после саркомы Капоши опухоль у больных ВИЧ-инфекцией [14, 28]. Как правило, этот вид опухолей возникает на более поздних стадиях болезни. 12-16% больных СПИДом умирают от лимфом. Распространенность лимфом у ВИЧинфицированных пациентов составляет от 3 до 12%, что в 100-200 раз чаще, чем среди населения в целом [40]. Есть мнение, что азидотимидин индуцирует развитие лимфомы, хотя нельзя исключить, что под влиянием терапии АЗТ больные чаще доживают до развития лимфомы. Пока не установлено снижает ли ее развитие активная антиретровирусная терапия [23, 29]. Наиболее вероятной первопричиной иммунобластной лимфомы является вирус Эпштейна-Барр, ДНК которого постоянно обнаруживается в клетках опухоли. Установлена способность латентного мембранного белка вируса присоединяться к клеткам, давая сигнал к их делению [8, 22].

Представляем вашему вниманию клинический случай неходжкинской лимфомы у больной с ВИЧ-инфекцией.

Больная Л. 29 лет, состоит на диспансерном учете в СПИДцентре ГБУЗ ККБ №2 г. Владивостока с 2001 года. Иммуноблот положительный от 30.11.2000 года. В апреле 2007 года у больной выявлен диссеминированный туберкулез верхней доли правого легкого, назначен курс противотуберкулезной терапии. В сентябре 2007 года на фоне снижения СD4+-лимфоцитов до 126 кл./мкл и при вирусной нагрузке 171910 коп./мл больной назначена антиретровирусная терапия по схеме, включающей стаг, эпивир, стокрин. В ходе дальнейшего лечения через полгода отмечалось нарастание СD4+-лимфоцитов до 432 кл./мкл, и снижение вирусной нагрузки до 1400 коп./мл. В апреле 2008 года у больной появилось опухолевидное образование в правой надключичной области, которое быстро увеличивалось в размерах и стало препятствовать акту дыхания. Пациентка была госпитализирована в стационар СПИД-центра ГБУЗ ККБ №2 г. Владивостока.

При поступлении у больной в правой надключичной области определялось опухолевидное образование диаметром до 8 см, безболезненное при пальпации, горячее на ощупь, твердое, без флюктуации, спаянное с подлежащими тканями, кожа над ним гиперемирована. Опухоль сдавливала трахею, в результате чего было несколько затруднено дыхание. В целом состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Язык обложен белым налетом. Дыхательная и сердечно-сосудистая системы без особенностей. Был выставлен предварительный диагноз: ВИЧ-инфекция 4Б стадия, фаза прогрессирования на фоне АРВТ. Диссеминированный туберкулез верхней доли правого легкого, рецидив? Кандидоз желудоч- но-кишечного тракта. Лимфаденит правых надключичных лимфоузлов. В стационаре проводилась дифференциальная диагностика между кандидозным поражением лимфоузлов, внелегочным туберкулезом с поражением лимфоузлов и лимфомой. Больная неоднократно осматривалась хирургами, фтизиатрами, онкологами. Продолжался курс противотуберкулезного лечения, АРВТ. Проводилась противогрибковая терапия. Между тем опухоль продолжала увеличиваться в размерах и через 2 недели пребывания в стационаре представляла собой плотный несмещаемый конгломерат в правой переднебоковой части шеи, диаметром до 15 см. Кожа над образованием напряжена, болезненна, цианотична (приложение 5).

В шее появились боли дергающего характера. При этом температура тела оставалась в пределах нормальных значений. 26.05.2008 г. в онкологическом диспансере сделана биопсия образования и 02.06.2008 г. морфологически верифицирован диагноз «Неходжкинская лимфома». Онкологом рекомендовано 2 курса химиотерапии. Первый курс был проведен 06.06.2008 года и включал в себя доксорубицин, циклофосфан, преднизолон. После этого у пациентки в области образования усилилась гиперемия кожи, распространился отек, присоединился цианоз. Через 2 недели после первого курса химиотерапии в центре опухоли появилось размягчение. Больная была выписана из стационара. Дома у пациентки неоднократно возникало кровотечение из инъецированных сосудов в области опухоли. Удавалось останавливать кровотечение самостоятельно. В августе 2008 года пациентка была повторно госпитализирована в стационар СПИД-центра с целью проведения второго курса химиотерапии. При поступлении состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Периферические лимфоузлы мелкие, безболезненные, эластической консистенции, кожа над ними не изменена.

В правой надключичной области с переходом на переднюю и заднюю поверхность шеи опухолевидное образование диаметром около 20 см, плотное, с очагами некроза, цианотичное. У больной начал прогрессировать болевой синдром. Лимфостаз в области правой верхней конечности распространился на правую половину грудной клетки. Больная осмотрена неврологом, выявлен периферический парез правой руки. Был проведен второй курс химиотерапии по той же схеме. Процедура перенесена удовлетворительно. При этом распад опухоли продолжался. При очередной перевязке открылось массивное кровотечение из эрозированной поверхности лимфомы с кровопотерей около 700 мл. Остановлено консервативно. Отмечался подъем температуры до фебрильных цифр. В дальнейшем состояние пациентки прогрессивно ухудшалось. Сохранялась лихорадка, выраженная слабость, обширный болевой синдром. Движения в правой руке отсутствовали, но чувствительность сохранялась. Больная постоянно осматривалась хирургом, ежедневно проводилась местная обработка с некроэктомией и перевязки с антисептиками. Некроз распространился в глубину (до ключицы и карман к средостению) и по периферии. Диаметр раны составлял около 30 см (приложение 6). 24.08.2008 года присоединились явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, и наступила смерть. На аутопсии макроскопически определялось в области правой половины шеи опухолевидное образование, размером 15х10 см, плотной консистенции, неподвижное. На разрезе представлено однородной тканью плотной консистенции серого цвета. Границы опухоли распространяются до щитовидной железы, охватывают по типу муфты прилежащие магистральные сосуды. В ткани левого и правого легкого, левой и правой почки и в паренхиме печени встречаются разрозненные, несливающиеся между собой округлые образования, плотной консистенции серого цвета. Микроскопически в лимфоузлах шеи, в ткани легких, печени и почек определялись скопления атипичной лимфоидной ткани.

В массе своей опухолевая ткань состоит преимущественно из крупных мономорфных лимфоидных клеток с круглым ядром и светлой цитоплазмой, дисперсным хроматином (рис. 10).

Для подтверждения морфологического диагноза в исследовании был использован иммуногистохимический маркер СД20 с позитивной экспрессией. Гистоархитектоника селезенки нарушена, отмечалась аплазия белой пульпы, Т- и В-зависимые зоны без бласттрансформации. Анализ клинических и морфологических данных позволил трактовать данную опухоль как диффузную В-крупноклеточную лимфому

с экстранодальным поражением внутренних органов и агрессивным прогрессирующим ростом, массивным метастазированием, в том числе и в костный мозг, с развитием резистентности опухолевых клеток к химиотерапии.

При анализе распределения частоты нозологических форм герпесвирусных инфекций с клинико-лабораторной манифестацией у пациентов с ВИЧ-инфекцией Л.Ф. Скляр с соавт. (2010) обнаружено, что наиболее часто данные заболевания обострялись в продвинутых стадиях ВИЧ-инфекции, при уровне CD4+лимфоцитов менее 200 клеток в 1 мкл (табл. 18) [13]. При этом чаще встречались обострения ВПГинфекции 1 типа (88,5%) и опоясывающий герпес (86,5%).

Рис. 10. Окраска гемотоксилин и эозин. Ув. Х 100.

По результатам ДНК обследования обнаружено, что у 96,0% больных с ВПГ-инфекцией в различных средах присутствует репликация других вирусов этого семейства. В основном у пациентов выявлялась микст-инфекция – в 50,0% случаев, с присутствием одновременно 3-х вирусов (ВПГ типа 1 и 2, ВЭБ и ВГЧ 6 типа). Также достаточно часто регистрировали микст-инфицирование двумя возбудителями: ВПГ и ВЭБ, ВПГ и ВГЧ 6 (в 22% и 15% случаев, соответственно). Чаще всего обнаруживали ВЭБ (суммарно в 61,5%

Особенности иммунной регуляции при ВИЧ-инфекции и вторичных (оппортунистических) заболеваниях

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению патогенетической роли иммунного ответа при ВИЧ-инфекции, до сих пор неизвестно, какие иммунные механизмы обусловливают замедление прогрессирования ВИЧ-инфекции и какие, напротив, способствуют поражению клеток и тканей организма. Клеточный и гуморальный иммунный ответ на ВИЧ направлен как на белки внешней оболочки вируса, так и на другие вирусные белки, синтезируемые в зараженных клетках. Скорее всего, клоны специфичных к вирусу лимфоцитов CD4+ при ВИЧинфекции истощаются в первую очередь, поскольку в ходе иммунного ответа на ВИЧ именно они контактируют с зараженными антигенпредставляющими клетками [21, 23]. Таким образом, уже на ранних стадиях ВИЧ-инфекции уничтожаются преимущественно те клоны лимфоцитов CD4+, которые необходимы для формирования эффективного иммунного ответа на вирус. Выраженный иммунный ответ на вирус, формирующийся во время острой лихорадочной фазы и приводящий к резкому

снижению виремии, служит важнейшим фактором, определяющим медленное, растягивающееся на годы (до 10 лет и более) прогрессирование ВИЧ-инфекции до терминальной стадии. Формирование иммунодефицита при ВИЧ-инфекции не ограничивается только поражением лимфоцитов с CD4+-фенотипом. Так, нарушение синтеза белков HLA I ведет к ингибированию функции лимфоцитов с CD8+-фенотипа, т.е. цитотоксических Т-клеток [24, 33]. Белок вируса р15 оказывает супрессивное действие на продукцию Т-клетками ИЛ-2 и ИФН-γ. Известно, что для дифференцировки Т-эффекторов из Т-предшественников необходимы ИЛ-2, ИФН-γ и ИЛ-6 [5, 8]. А с продукцией ИЛ-2 и других цитокинов тесно связана функция цитотоксических Т-лимфоцитов, ответственных за противовирусную и противоопухолевую защиту организма. Все это патогенетически определяет характерную для ВИЧ-инфекции СПИДассоцированную вирусную, в том числе онкологическую патологию. ВИЧ-инфекция, которая сопровождается повышенной продукцией провоспалительных цитокинов, является предметом комплексного изучения исследователей. Поражение иммунной системы при ВИЧ-инфекции носит системный характер, проявляясь глубокой супрессией преимущественно Т-клеточного иммунитета. В ходе развития ВИЧ-инфекции происходят закономерные изменения факторов врожденного и адаптивного иммунитета, гиперчувствительности немедленного и замедленного типов. Как известно, состояние хронической активации сопровождается усиленной выработкой как про-, так и противовоспалительных цитокинов, в особенности таких, как ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-10 [12, 25]. ФНО-α называют ранним ключевым медиатором воспаления или звеном «первого реагирования» на патологическое воздействие. Главным его продуцентом являются моноциты/макрофаги, Т-лимфоциты, эндотелиальные клетки, NK-клетки, нейтрофилы. Биологические эффекты системной активности ФНО-α очень разнообразны и перекликаются с ведущими клиникопатогенетическими синдромами при ВИЧ-инфекции. Известно также, что значительное повышение уровня ФНО-α, как правило, сопряжено с реакцией повреждения и воспаления и влияет на дальнейшее течение инфекционного процесса с последующим формированием органной патологии [25, 33]. ИЛ-6 стимулирует и регулирует воспалительные, иммунные, метаболические процессы, оказывая как про-, так и противовоспалительный эффекты [4, 12]. Он завершает острую фазу воспаления, ингибирует синтез провоспалительных цитокинов. Избыток ИЛ-10 ведет к снижению противоинфекционной защиты и развитию хронических инфекций. Разнообразие действий провоспалительных цитокинов связано не только с множеством клеток-мишеней, участвующих в воспалении,

но и с ограниченным количеством других типов клеток, включая кератиноциты, купферовские клетки печени, клетки почек, астроциты и клетки микроглии мозга, которые продуцируют их в ответ на антиген.

Как показали наши исследования, проведенные совместно с коллективом авторов [20, 33], установлена гиперпродукция как раннего (ФНО-α), так и позднего (ИЛ-6) провоспалительных цитокинов, тогда как содержание противовоспалительного медиатора ИЛ-10 изменялось мало. Уровень ФНО-α у больных с ВИЧ-инфекцией (44,2±10,32 пг/мл), статистически достоверно отличался от показателей у здоровых лиц (0,95±0,32 пг/мл, р<0,001). Это свидетельствует о важной роли данного цитокина в реализации механизмов противоинфекционной защиты, что согласуется с данными литературы о том, что ФНО-α – основной медиатор воспалительных процессов и клеточных иммунных реакций [11, 30]. Однако следует учитывать, что протективная активность ФНО-α в условиях персистенции возбудителей инфекционного процесса, по-видимому, недостаточна. Содержание ИЛ-6 в сыворотке крови больных с ВИЧ-инфекцией было в 5-30 раз выше, чем в контрольной группе [20]. Известно, что реализация функциональной активности цитокинов происходит в результате их взаимодействия с соответствующими рецепторами на клетках-мишенях [21, 24]. Рецепторы цитокинов могут отделяться от клетки путем органического протеолиза (шеддинга) с появлением их в биологических жидкостях. Известно два типа рецептора для ФНО-α. Рецептор 1 типа (СD 120а) имеет молекулярную массу около 55 кДа (РРр55 ФНО-α), рецептор 2-го типа (СD 120в) – около 75 кДа (PPр75 ФНО-α). Цитоплазматические домены этих рецепторов лишены сходства, что указывает на их различные сигнальные функции. Рецепторы ФНО-α I типа и ФНО-α II типа индуцируют в клетках разный ответ. Через рецептор 75 кДа ФНО-α стимулирует пролиферацию Т-клеток, через рецептор 55 кДа – индуцирует гибель клетки путем апоптоза. Растворимые рецепторы связывают ФНО-α и действуют как ингибиторы его биологической активности [12]. В наших исследованиях установлено повышение количества растворимого рецептора ФНО-α II типа (РРр75) в сыворотке крови больных ВИЧинфекцией по сравнению с их уровнем в контроле [20, 31]. Учитывая, что клинические проявления и показатели клеточного иммунитета зависят от стадии ВИЧ-инфекции, был проведен анализ уровня цитокинов и их растворимых рецепторов в группах с разной стадией ВИЧинфекции  [30].  Результаты  позволили  констатировать,  что гиперцитокинемия коррелировала с тяжестью персистирующей инфекции (табл. 19, 20). Показано, что ФНО-α способствует вирусной ре-