- •Официальный анамнез
- •Жалобы больного
- •Анамнез настоящего заболевания
- •Анамнез жизни больного
- •Данные объективного обследования
- •Предварительный диагноз
- •План обследования
- •Лабораторные и инструментальные методы обследования
- •Клинический диагноз и его обоснование.
- •Обоснование диагноза:
- •Дифференциальная диагностика
- •Рекомендованное лечение
- •Выписной эпикриз
Предварительный диагноз
Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия КФК(II)
План обследования
1. Общие анализы крови, мочи
2. Б/Х анализ крови
3. ЭКГ
4. Эхо-КГ
Лабораторные и инструментальные методы обследования
-
Общий анализ крови: 17.10.2019.
|
Показатели |
Результат |
Единицы измерения |
Норма |
|
Эритроциты (RBC) |
4.6 |
10^12/л |
3.90-5.50 |
|
Скорость оседания эритроцитов СОЭ |
7 |
мм/час |
м: 2-10 ж: 2-15 |
|
Средний объем эритроцита (MCV) |
91,8 |
fl |
75.0-100.0 |
|
Индекс распределения эритроцитов (RDW-CV) |
14,2 |
% |
11.0-16.0 |
|
Эритроцитарный индекс (RDW-SD) |
75,2 |
fl |
30.0-150.0 |
|
Гематокрит (HCT) |
42,2 |
% |
35.0-55.0 |
|
Число тромбоцитов (PLT) |
168 |
10^9/л |
180.0-320.0 |
|
Средний объем тромбоцитов (MPV) |
7,6 |
fl |
8.0-11.0 |
|
Относительная ширина распределения тромбоцитов по объему (PDW) |
11,6 |
fl |
0.1-99.9 |
|
Тромбокрит (PCT) |
0.12 |
% |
0.01-9.99 |
|
Коэффициент больших тромбоцитов (LPCR) |
13,2 |
% |
0.1-99.9 |
|
Число лейкоцитов (WBC) |
7.3 |
10^9/л |
4.0-9.0 |
|
Гемоглобин (HGB) |
153 |
г/л |
120.0-160.0 |
|
Среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците (MCH) |
33,3 |
pg |
25.0-35.0 |
|
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC) |
363 |
г/л |
310-380 |
|
Лимфоциты (LYM) |
2,1 |
10^9/л |
0.5-5.0 |
|
Количество гранулоцитов (GRAN) |
4,4 |
10^9/л |
1.2-8.0 |
|
Содержание смеси моноцитов, эозинофилов, базофилов и незрелых клеток (MID) |
0.8 |
10^9/л |
0.1-1.5 |
|
Лимфоциты (LYM%) |
29,5 |
% |
15.0-50.0 |
|
Количество гранулоцитов в процентах (GRA%) |
60,2 |
% |
35.0-80.0 |
|
Содержание смеси моноцитов, эозинофилов, базофилов и незрелых клеток в процентах (MID%) |
10,3 |
% |
2.0-15.0 |
|
Протромбиновый индекс |
67,6 |
% |
97-100 |
|
Фибриноген |
2,83 |
г/л |
1,25-3 |
Заключение: тромбоцитопения.
-
Биохимический анализ крови: 17.10.2019.
|
Исследуемый компонент |
Результат |
Единицы измерения |
Норма |
|
АсАт( AST) |
23,2 |
ед/л |
< =45 |
|
АлАт (ALT) |
29,3 |
ед/л |
<=45 |
|
Биллирубин общий (BIL-T-DSA) |
20,21 |
ммоль/л |
2.00-21.00 |
|
Мочевина (UREA) |
4,32 |
ммоль/л |
2.80-8.20 |
|
Глюкоза (Glu) |
8,17 |
ммоль/л |
3.90-6.40 |
|
Холестерин (TC) |
3.46 |
ммоль/л |
<=5.20 |
|
Креатинин |
96,9 |
ммоль/л |
44.0-97.0 |
|
Триглицериды |
1,5 |
ммоль/л |
<=2.30 |
|
ЛПНП (LDL) |
2,03 |
ммоль/л |
<=4.11 |
|
ЛПВП |
0,72 |
ммоль/л |
>=0.9 |
|
K+ |
4,89 |
ммоль/л |
3.5-5.0 |
|
Na+ |
141,1 |
ммоль/л |
136-142 |
|
Ca+ |
1,09 |
ммоль/л |
2.16-2.51 |
Заключение: гипергликемия гипокальциемия, снижение ЛПВП.
-
Общий анализ мочи: 17.10.2019.
|
Показатели |
Результаты |
Норма |
|
Реакция Ph |
щелочная |
кислая |
|
Эритроциты (BLD) |
0 |
0 клеток/мл |
|
Белок (PRO) |
0 |
0г/л |
|
Лейкоциты ( LEU) |
0 |
0-6 в п/з |
|
Цвет |
соломенный |
норма |
|
Уд. вес |
1025 |
норма |
|
Глюкоза |
0 |
<=0.15 г/л |
Заключение: все данные в пределах нормы
-
Анализ кала от 17.10.2019
Заключение: яйца глист не обнаружены
-
ЭКГ: 17.10.2019: Фибрилляция предсердий, диффузное нарушение процесса реполяризации.
-
ЭХО-КГ: 21.10.2019: гипертрофия правого и левого предсердий, незначительная недостаточность МК и ТК. Глобальная СФ ЛЖ незначительно снижена. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Фиброзные изменения створок клапанов, МЖП. Признаки гипертрофии ЛЖ. Перикард без изменений.