Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Приволжский исследовательский медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра внутренних болезней

История болезни

Выполнил: студент 5 курса

педиатрического факультета 519 группы

Герасимов Федор Сергеевич

Проверила: к.м.н., доцент

Вайсберг Александра Рудольфовна

Нижний Новгород

2019

Официальный анамнез

Ф.И.О.: Базыкин Владимир Николаевич

Пол: мужской

Дата рождения: 27.06.1960

Полных лет: 59

Место жительства: г. Нижний Новгород, Нижегородский р-он, В. Печерская 9-1-94

Место работы: не работает

Дата поступления в клинику, кем направлен и с каким диагнозом: 16.10.2019г. направлен станцией скорой медицинской помощи с диагнозом: вторичная дилатационная кардиомиопатия, постоянная форма ФП, нормо- тахистолическая форма. Гипертоническая болезнь III степени, риск IV, ХСН IIA (ФК III по NYHA).

Диагноз при поступлении: Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия КФК(II)

Жалобы больного

Основные:

• одышка смешанного характера (при подъеме на один лестничный пролет), восстановление дыхания в покое через 10 мин;

• приступообразное сердцебиение;

• отеки нижних конечностей

Дополнительные:

• Слабость, недомогание.

• Головокружение.

По другим системам органов жалоб не предъявляет.

Анамнез настоящего заболевания

В 2015 году впервые начал замечать слабость и одышку при подъеме по лестнице. Сам за медицинской помощью не обращался. Ухудшение состояния отметил в марте 2017 года на работе, возникла одышка в покое и головокружение. Была вызвана СМП, которая доставила пациента в ГБУЗ НО «ГКБ №38», в которой был поставлен диагноз «Фибрилляция предсердий тахисистолической формы». Лечился препаратами: конкор, беталок 30К, диувер, верошпирон, дигоксин, милдронат, варфарин. 16.10.2019г направлен на плановую госпитализацию в ГБУЗ НО «ГКБ №38».

Анамнез жизни больного

Родился в 1966 году в г. Горьком в полноценной семье, первый по счету ребенок и единственный. В школу пошел с 7 лет, окончил 10 классов. По окончании школы поступил в Политехнический университет. Материально-бытовые условия хорошие, квартира теплая, сухая.

Питается 3 раза в день, пристрастий к определенным пищевым продуктам нет.

Привычные интоксикации: курит с 1984г 10 сигарет в день (стаж курения 35 лет, индекс курения= 17,5), спиртными напитками не злоупотребляет.

Работает с 16 лет, сначала слесарем 2 разряда, позже инженером.

Перенесенные заболевания: Хронический бронхит с 9 лет

Наследственные заболевания со стороны матери – гипертоническая болезнь, со стороны отца – хронический бронхит.

Аллергических реакций на пищевые продукты нет, на лекарственные препараты – не отмечает.

Гемотрансфузионный анамнез: переливания крови и ее препаратов не проводилось.

Эпидемиологический анамнез: в течение года за рубеж не выезжал, в контакте с инфекционными больными не состоял.

Данные объективного обследования

Общий осмотр и поверхностная пальпация:

• Общее состояние на момент осмотра удовлетворительное

• Сознание ясное

• Положение больного - активное

• Тип конституции – нормостеник

• Вес – 145кг, Рост – 186. ИМТ – 41.91

• Осанка правильная, походка без особенностей

• Кожные покровы – бледные, чистые, влажные, тургор – пониженный

• Сыпь, рубцы, наружные опухоли отсутствуют

• Выраженность подкожножирового слоя – повышен. Ожирение 3 степени

• Отёки нижних конечностей

• Лимфатические узлы не пальпируются.

• Осмотр частей тела:

• голова: положение, форма, величина в норме

• выражение лица – спокойное

• веки, глаза, нос, губы без особенностей

• полость рта: слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, слегка обложен белым налетом

• шея нормальной формы

• мышцы развиты слабо. Тонус и сила ослаблены. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц – нет.

• кости нормальной формы

• суставы нормальной конфигурации, болезненности при пальпации нет, движение не затруднено.

Органы дыхания:

1. Осмотр и пальпация грудной клетки

• форма грудной клетки – правильная (нормостеническая)

• положение лопаток – симметричное

• дыхание – смешанное, ритмичное

• число дыханий в 1 минуту – 17

• одышка на момент курации не выявлена

• движение грудной клетки при дыхании – равномерное

• болезненность при пальпации грудной клетки и голосовое дрожание отсутствуют

2. Перкуссия легких

• Сравнительная перкуссия: звук ясный легочный, одинаковый с обеих сторон

• Топографическая перкуссия:

	справа	слева
Высота стояния верхушек легкого:
спереди	3 см над ключицей	3 см над ключицей
сзади	VII шейный позвонок	VII шейный позвонок
Ширина полей Кренига	6 см	6 см
Нижняя граница легких:
по окологрудинной линии	5 межреберье	5 межреберье
по срединно-ключичной линии	6 межреберье	Не определяется
по передней подмышечной линии	7 межреберье	7 межреберье
по средней подмышечной линии	8 межреберье	8 межреберье
по задней подмышечной линии	9 межреберье	9 межреберье
по лопаточной линии	10 межреберье	10 межреберье
по околопозвоночной линии	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких
по средней подмышечной линии	7 см
по срединно-ключичной линии	5 см
по лопаточной линии	5 см

3. Аускультация легких: Над всей поверхностью обеих легких дыхание везикулярное без побочных дыхательных шумов

Сердечно-сосудистая система:

1. Осмотр и пальпация области сердца:

• Сердечный горб отсутствует

• Верхушечный толчок осмотре не выявлен, хорошо пальпируется, расположен в V м/р на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не выявлен

• Дрожание в области сердца отсутствует.

• Пальпаторная болезненность отсутствует.

2. Перкуссия сердца:

• Границы относительной тупости:

• Правая – на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV м/р

• Верхняя – II м/р по левой парастернальной линии

• Левая – V м/р на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

• Поперечник сердца: 15 см

• Границы абсолютной тупости:

• Правая – по правому краю грудины на уровне IV м/р.

• Верхняя – нижний край IV ребра.

• Левая – на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии на уровне V м/р.

• Ширина сосудистого пучка – 6 см

• Конфигурация сердца – нормальная

3. Аускультация сердца:

• Тоны: приглушенные, аритмичные

• Шумы сердца не выслушиваются

• ЧСС – 121 уд/мин

4. Исследование артерий и вен:

• Видимой пульсации артерий (сонных, в яремной ямке, на конечностях, симптом Мюссе, симптом «червячка») нет.

• При пальпации артерии мягкие.

• Артериальный пульс на лучевых артериях:

• Частота = 121 уд/мин, аритмичный, хорошего наполнения, напряженный

• Форма и величина пульса не изменены, одинаковый на обеих руках, синхронный

• Капиллярный пульс Квинке, двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье отсутствуют

• АД на правой руке 143/90мм.рт.ст. , на левой руке 145/95 мм.рт.ст.

Органы пищеварения. Исследование живота:

1. Осмотр живота: Живот симметричный, правильной формы. Метеоризм отсутствует. Средняя линия живота, пупка, паховых областей без видимых грыжевых выпячиваний. Видимая перистальтика отсутствует. Живот активно участвует в акте дыхания. Расширенные подкожные вены отсутствуют. Окружность живот на уровне пупка = 216 см

2. Поверхностная ориентировочная пальпация: Локальной болезненности живота нет. Мышцы брюшной стенки не напряжены. Расхождения прямых мышц живота не отмечается. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга, Ортнера и Френикуса – отрицательные. Грыжевых колец и расхождений прямых мышц не обнаружено.

3. Данные перкуссии: Над всей поверхностью живота слышится тимпанический перкуторный звук. Наличия свободной или осумкованной жидкости, или газа в брюшной полости не выявлено. Симптом флюктуации - отрицательный.

4. Аускультация кишечника: Шум трения брюшины отсутствует.

Гепатолиенальная система:

1. Печень:

• Не пальпируется

• Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 8 см.

2. Желчный пузырь:

• Не пальпируется

• Симптом Курвуазье, Ортнера, френикус-симптом – отрицательные

3. Селезенка:

• Не пальпируется

• При перкуссии селезенки: длинник –8 см, поперечник – 5 см

Мочевыделительная система:

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого (поколачивание по поясничной области) – отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизуритических расстройств нет.

Частота мочеиспусканий 5-6 раз в сутки 4/1 (день/ночь).

Дневник наблюдения от 24.10.19

Объективно на момент осмотра: состояние удовлетворительное.

На фоне проведённой терапии состояние с положительной динамикой.

В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД= 17 в минуту.

Тоны сердца аритмичные, приглушенные. ЧСС 99 в минуту. АД 143/98 мм.рт.ст.

Живот мягкий, печень не пальпируется.

Отеки нижних конечностей.

Диурез положительный. Стул оформленный.

Дневник наблюдения от 25.10.19

Самочувствие удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет.

Кожные покровы физиологической окраски, чистые.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 20 в минуту.

Тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧСС 85 уд в мин. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Диурез положительный. Стул оформленный.