Список нервов

• I пара — обонятельный нерв (лат. nervus olfactorius)

• II пара — зрительный нерв (лат. nervus opticus)

• III пара — глазодвигательный нерв (лат. nervus oculomotorius)

• IV пара — блоковый нерв (лат. nervus trochlearis)

• V пара — тройничный нерв (лат. nervus trigeminus)

• VI пара — отводящий нерв (лат. nervus abducens)

• VII пара — лицевой нерв (лат. nervus facialis)

• VIII пара — преддверно-улитковый нерв (лат. nervus vestibulocochlearis)

• IX пара — языкоглоточный нерв (лат. nervus glossopharyngeus)

• Х пара — блуждающий нерв (лат. nervus vagus)

• XI пара — добавочный нерв (лат. nervus accessorius)

• XII пара — подъязычный нерв (лат. nervus hypoglossus)

Синдром поражения черепных нервов

1 - обонятельный нерв - ольфакториус

Обонятельный нерв (обонятельные нервы) (лат. nervi olfactorii) — первый из черепных нервов, отвечающий за обонятельную чувствительность.

1 нейрон воспринимает молекулы всех веществ с воздухом. Аксоны от 1 нейрона через отверстия в черепе проникают в полость черепа - в обонятельную луковицу (на основании лобной доли). - обонятельный тракт - таламус (первичный обонятельный центр) - затем в кору гипокампова извилина. С этим нервом связаны инстинкты и эмоциональные компоненты. Без обоняния различается только кислое, горькое, сладкое

Синдромы поражения нерва

Возникает психологическая травма. В древность неврозы лили ароматерапией. Пытались воздействовать.

Снижается синтез дофамина - снижается обоняние (паркинсон, атеросклероз) - демилиенизирующие заболевания. Как правило при двусторонних процессах.

Если одностороннее поражение - проверять на очаговое поражение - за счет здоровой половины носа может быть незаметно.

После долгих поражений гриппа и вирусов, сложно восстанавливается чувствивтельность. Курение, бытовая химия, сосудосуживающие капли ведут к атрофии сосудов, вызывают зависимость.

2 нерв - зрительный – оптикус

Зри́тельный нерв (лат. Nervus opticus) — вторая пара черепных нервов, по которым зрительные раздражения, воспринятые чувствительными клетками сетчатки, передаются в головной мозг.

1 нерве в сетчатке глаза (состоит из колбочек и биполярных клеток) -идет зрительный нерв в полость черепа - на основании мозга образует перекрест (хиазм). Перекрещиваются волокна от внутренней половины сетчатки (от зрачка к носу), а от наружных( височных) нет. Преобразуется в зрительный тракт, он несет зрение от наружно половины сетчатки и внутренней другого глаза - 2 нейрон таламус - 3 корковый зрительный центр затылочный

Симптоматика

Снижение остроты зрения, нельзя корректировать, выпадение полей зрения.

3 - глазщ-двигательный - окуло-моториус

Глазодвигательный нерв (лат. nervus oculomotorius) — III пара черепных нервов, отвечающая за движение глазного яблока, поднятие века, реакцию зрачков на свет.

Иннервирует мышцы движения глазного яблока. Изменяет кривизну хрусталика и размер зрачка. Мышцу, поднимающее верхнее веко.

1 нейрон - ядра в ножках мозга на уровне 4холмия (три ядра - наружное парное (глазодвигательное) внутрене парное (зрачок), внутренне не парное (хрусталик). Затем нерв входит в глазницу. Не перекрещивается. Двигает и внутреннюю, нижнюю, вверх.

Патология

Экзофтальм - глаза на выкате

Птоз -опущение верхнего века. Расходящееся косоглазие - повернут наружу. Зрачок расширен. Двоение (диплопия),

4 - блоковый - трохлеарис

Блоковый нерв (лат. nervus trochlearis) — IV пара черепных нервов, которая иннервирует верхнюю косую мышцу (лат. m.obliquus superior), которая поворачивает глазное яблоко кнаружи и вниз.

Движение глаз.

Ядро на уровне 4холмия - иннервирует мышцу, двигает к наружу и вниз. СХодящиеся косоглазие. При взгляде вниз. Двоение.

5 НЕРВ - тройничный нерв

Мурашки лица, парестезии и боли в области носа. Три ветви : глазная, верхней и нижней челюстная (двиг и чувств).

V (тройничный) нерв (лат. nervus trigeminus) является смешанным. По трём его ветвям (ramus ophthalmicus — V1, ramus maxillaris — V2, ramus mandibularis — V3) через Гасеров узел (ganglion trigeminale) идет информация от верхней, средней и нижней третей лица соответственно. Каждая веточка несёт информацию от мышц, кожных и болевых рецепторов каждой трети лица. В Гасеровом узле информация сортируется по типу, и уже информация от мышц всего лица идет в чувствительное ядро тройничного нерва, расположенный большей частью в среднем мозге (частично заходит в мост); кожная информация от всего лица идет в «главное ядро» (nucleus pontinus nervi trigemini), расположенное в мосту; а болевая чувствительность — в nucleus spinalis nervi trigemini, идущий от моста через продолговатый мозг в спинной.

Тройничному нерву принадлежит также двигательное ядро (лат. nucleus motorius nervi trigemini), залегающее в мосте и отвечающее за иннервацию жевательных мышц.

Патологии:

Интоксикация , кончик тройничного нерва в пульпе зуба. ЛОР патология. Гайморита пазуха. Импланты.

6 - абдутинс - отводящий

Ядро в ромбовидной ямке (мост)

Иннервирует отводит глазное яблоко кнаружи. (подвержены последствиям интоксикации - в том числе алкоголя).

Отводящий нерв (лат. nervus abducens) — VI пара черепных нервов, которая иннервирует латеральную прямую мышцу (лат. m. rectus lateralis) и отвечает за отведение глазного яблока.

7 - фациалис - лицовой нерв

Лицевой нерв (лат. nervus facialis),

Двигательное ядро в нижних отделах моста и выходит из мозга в мозжечковом углу и дальше в канал пирамидной кости. Выходит на лицо спереди от наружного слухового прохода. Горизонтальные ветви по щеке. Ко всем остальным мимическим мышцам лица.

Паралич Бэлла - не может нахмурить, не надувается щека, перекошен рот, из рта может вытекать слюна.

7.1 - Интермедиус - промежуточный

Несет к передним 2/3 языка. Вкусовая чувствительность. Ядра в стволе мозга.

8 Слуховой - вестибуло-кохлеарис

Кортиев орган в улитке (там рецепторы воспринимают звуковые колебания, передаются системой косточек на узел) Центральные отростки образуют слуховой нерв. Он входит в мост (2 нейрон) - таламус - височная доля (верхняя височная извилина Гешля) корковый центр слуха. Имеет связи с другим ухом (снижение одного уха долго не замечается)

Преддверно-улитковый нерв (лат. nervus vestibulocochlearis) — нерв специальной чувствительности, отвечающий за передачу слуховых импульсов и импульсов, исходящих из вестибулярного отдела внутреннего уха.ВО внутреннем слуховом проходе (вестиублярный аппарат заполнен эндолифой). Путь сзывается через ядра: ядро Бехтерева с мозжечком, ядро Дейтарса (глазодвигательные нервы), вестибуло-спинальный тракт (координирует функции мышц), Вагус вызывает тошноту. + связь с вегетативной НС

Невритом слухового нерва (утолщение слухового нерва в сторону лицевого нерва. Паралич Бэлла развивается).

9 - языко-глоточный

Языкоглоточный нерв (лат. nervus glossopharyngeus) — IX пара черепных нервов. Является смешанной. Обеспечивает:

• двигательную иннервацию шилоглоточной мышцы (лат. m. stylopharyngeus), поднимающую глотку

• иннервацию околоушной железы (лат. glandula parotidea) обеспечивая её секреторную функцию

• общую чувствительность глотки, миндалин, мягкого нёба, евстахиевой трубы, барабанной полости

• вкусовую чувствительность задней трети языка.

10 - Блуждающий нерв

Паралич голосовые связок, нет глотательных рефлексов (бульбарный паралич)

Блуждающий нерв (лат. nervus vagus) — X пара черепных нервов. Является смешанной. Обеспечивает:

• двигательную иннервацию мышц мягкого нёба, глотки, гортани, а также поперечно-полосатых мышц пищевода

• парасимпатическую иннервацию гладких мышц лёгких, пищевода, желудка и кишечника (до селезёночного изгиба ободочной кишки), а также мышцы сердца. Также влияет на секрецию желез желудка и поджелудочной железы

• чувствительную иннервацию слизистой оболочки нижней части глотки и гортани, участка кожи за ухом и части наружного слухового канала, барабанной перепонки и твёрдой мозговой оболочки задней черепной ямки.

Дорсальное ядро блуждающего нерва nucleus dorsalis nervi vagi, располагается в продолговатом мозге латеральнее ядра подъязычного нерва.

11 нерв

Добавочный нерв (лат. nervus accessorius) — XI пара черепных нервов. Содержит двигательные нервные волокна, иннервирующие мышцы, ответственные за повороты головы, приподнимание плеча и приведение лопатки к позвоночнику.

12 нерв

Подъязычный нерв (лат. nervus hypoglossus) — XII пара черепных нервов. Отвечает за движение языка. ПУТИ

Кортико-нуклеарный путь связывает кору со всеми ядрами ствола. Идет единым нисходящим путем с пирамидным (до ядер).

Корково-мосто-мозжечковый путь (кортико-понто-серебелиарный путь) координация воспринимаемой информации и движения

1 нейроны и их аксоны из Лобная, теменная, височная - затылочная (корковый)

2 нейрон в мосту - перекрест и по ножкам мозжечка

3 в мозжечок

Мозжечковые пути

Спинно-мозжечковые пути (равновесие) трактус спиноцеребриалис

1 - передний спино-мозжечковый (антериор)

Говерса пучок : проприоцептивная глубокая чувствительность. Глубокие рецепторы мышц и связок. 1 нейрон в межпозвон ганглии - задний рог 2 - перекрест боковые канатики - ствол мозга - нижние ножки мозжечка - перекрест - червь мозжечка (3 нейрон)

2 - пастериор (задний) Пучок Флексига (не перекрещенный)

Начало одинаково - но верхняя ножка мозжечка - в червь

Экстеропирамидная система (ЭПС), поражения, психопатология

Подкорковая область - скопление нервных клеток, кот образуют подкорковые ядра в белом веществе ГМ. Белое вещество - проводящие пути.

1 ядро - хвостатое (Н. каудалис)

2 - чечевицообразное (скорлупа (путамен) и бледный шар)

3 - ограда

4 - миндалевидное тело

Хвостатое ядро связано со скорлупой = полосатое тело (стриатум)

Черная субстанция = субстанция нигра

Бледные ядра связаны субстанцией черно и красными ядрами = бледное тело (палидум)

Вместе они образуют стриопалидарная система - важнейшая часть экстрапирамидная система обеспечивает произвольные движения, благодаря перераспределений мышечного тонуса. (тонкая работа пальцев, мимика, интонация). Эмоционально-личностная система человека.

Экстрапирамидная система = стриопалидарная система + мозжечок

Есть представительства других систем, тонус переносят в сегментарном аппарате спинного мозга. Взаимодействия: корково-палидарные, корково-нигральные пути связывают кору и пирамидную систему. Рубра-спинальные, ретикуло-спинальные пути. Со всеми структурами ГМ соединена.

СИНДРОМАТИКА патологии ЭПС

1 - акинетико ригидный синдром - не паралич, но мышечный тонус повышен (синдром паркинсонизма - поражение палидо-негральных связей). Не синтезирует нигра достаточное количество дофамина, и его дефицит (= Дефицит серотонина) приводит к появлению клиники паркинсонизма.

2 - гипотонический-гиперкинетический - в результате пониженного тонуса повышенная двигательная активность. Поражается хвостатое ядро и скорлупа. Избыток возбуждающих медиаторов (чаще детская наследственная патология).

Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма

1817 года описана

30-40 лет начинает, течет наследственно, грубая неврологическая и психиатрическая патология. Болезнь бывает достаточно редко.

Синдром паркинсонизма встречается чаще.

Подкорковые ядра поражаются атеросклерозом и кровь туда сложно поступает, гипертоническая, сахар диабет, снижают выработку. Пожилой возраст, проявления мягкие. Редко психическая патология. Легкий тремор, повышенный тонус и пр

АУДИО ЛЕКЦИЯ 1 Онкология (онкос - опухоль) онкология - область медицины изучающий тер экс и клин аспекты онкогенеза опухолей

Онкогенез - длительный многоступенчатый процесс накопления мутаций, приводящий к нарушениям регуляций клеточного цикла, дифференцировки клеток и нарушению неспецифического противоопухлевого иммунитета

Нарушает клеточное деление, репарацию дня и клеточный иммунитет

Наука формируется во 2 пол 19 века. Вирусно-генетическая теория Зильбера - вирус внедряемся в клетки и изменяет ее ДНК. В 1940 году возникает гормонотерапия некоторых опухолей, появляется химия терапия. До сих пор есть вирусные/инфекционные предпосылки онкологий. Таргетная терапия, эндоскопические операции, протонная терапия (неврологическая), гамма-скальпель (до 3 см опухоль), кибер-скальпель (облучение фотонами), фото-динамическая терапия (фото-вещества накапливается в клетках, лазер соединяется с веществами и разрушает онко-клетки). Важна ранняя доонкологическая диагностика процесса.

Опухоли ГМ и СМ

Опухоли НС встречается около 8% (25/1000). Влияет рентгеновское облучение, генетика, сопутствующие факторы внешние. Встречаются во всех возрастных группах. У М больше 1/5 раза. По гистологическому признаку: 1) зрелые опухоли - клетки начинают ускоренно делиться, но не оч быстро. Успевают созревать все внутренние структуры (доброкачественные опухоли). На них, как правило, не действует химия, вырезают. 2) незрелые - не успевают формироваться структура, опухоль растет быстро, астробластомы и пр. Лечатся облучением, химией и пр. 3) совершенно незрелые клетки - только ядра успевают формироваться, необузданный рост. Плохо поддается любому лечению.

Липома - не озлокочествляется, есть куда расти. Опухоли ГМ и СМ ограничены в пространстве и давят. Чем дальше от ствола мозга, тем лучше, медленнее, менее злокачественно.

1. передне-черепной ямки - лобная доля

3. Средне черепная ямка (височно-теменные)

4. задне-черепная ямка (ствол-затылок-мозжечок)

Клиническая картина опухолей ГМ

1) В результате роста опухоли увеличивается в/ч (внутричерепное) давление. Если опухоль давит справа, происходит смещение мозговых-стволовых структур влево -дислокационный синдром. 2) вклинение ствола в нижние-черепную ямку в результате смещения давления вниз.

3) очаговый и проводниковый синдром - О. сдавливает и разрушает эти центры

4) оболочкой менингеальный синдром - растягиваются оболочки и повышение давления

5) лобная опухоль может давить на глазодвигательные нервы, которые могут приводить к косоглазию. Затрудняет диагностику.

6) гипертензионный синдром - тошнота, шум в ушах, головокружения. Клиника развивается медленно, в отличие от ЧМТ, может занимать месяцы

Локализации: 1) лобной доли - часто последствиями являются психические нарушения (расторможенное социальное поведение, грубые или слащавые шутки, агрессия). Может так же клиника начинаться с парезом пальца, кисти, стопы и идет выше (нарушение пирамидного пути). Там же моторные центры и обонятельные тракты - нарушение проверяют. Растормаживаются детские рефлексы - сосательный рефлекс, хватательный. Локальные эпилептические припадки (без потери сознания, только в поврежденных конечностях). Нарастает эйфория, падает критичность (даже если уже потеряна нога или нарушена речь).

2) Височная доля - сенсорная афазия, поражения Вернике, не понимает обращенную к нему речь. Бывают генерализованные припадки. Аура височной доли. Амнестическая афазия характерна (забывают, как называются предметы).

3) теменной доли - проводящие пути заканчиваются там, значит выражены в нарушении чувствительности, парастезиях. Там же центр счета, письма, чтения. Утрата привычного грамматического мысли (семантическая афазия - заяц, съеденный лисой или лиса, съеденная зайцем - без разницы). Утрачиваются привычные движения, бытовые.

4) затылочной доли - фотопсии, мелькание перед глазами, редко зрит галлюцинации, выпадение полей зрения. Нарушается ликвор динамика и ВЧ гипертензия, дислокация вклинения ствола.

4) Опухоль ствола мозга - тяжело и быстро, сложно оперативно вмеш. Мозжечок - нарушения походки, движения, тошнота - быстро развиваются (месяц). Синдром Брумса - человек поворачивает голову, мозжечок давит на ствол и начинается фонтанообразная рвота, наступает смерть из-за вклинения ствола.

Опухоль гипофиза, как правило, доброкачественные

Наиболее часто подвергается онкопроцессам аденогипофиз. Наиболее часто поражаются гормоны РОСТА - акромегалия. Более грубый вид лица, иногда увеличиваются межфаланговые суставы. ПРОЛАКТИН вырабатывается вне беременности. Корковое вещество надпочечников. Синдром Иценко-Кушинга - ожирение, тазовый пояс + лицо. Тиреотропный гормон - тиреотоксикоз. Половые гормоны - бесплодие и нарушение цикла. Меланоцитостимулирующий - редкий, но серо-сиреневый оттенок кожи.

Находится в турецком седле, рост гипофиза разрушает его. Увеличение гипофиза может давить на зрительный хиазм = снижение зрения. Триада Гирша: 1) эндокринные нарушения, 2) нарушения зрения 3) Рентгены нарушения

Если рост гипофиза не нарушает зрение - можно лечить противоположными гормонами. Если давит на тракт - срочно оперировать.

Невринома слухового нерва. Опухоли часто травмируют слуховой нерв. Достаточно легко лечится.

ОПУХОЛИ СМ

Все что ниже опухоли - нарушается. Находясь в трезвом уме понимают свое положение (к сожалению). Невриномы корешков СМ (радикулитные боли) - ищут МРТ. Метастазирование в ГМ и СМ. Клиника инсультообразная.

ВОПРОСЫ Описать общие симптомы поражения при опухолях мозга.

Симптомы характерные для долей и гипофиза и невринома слухового нерва. Центральный и перефирический парез Глазодвигательыне нервы - анатому особенности и синдромы поражения

Виды поражения чувствительности - клинические проявления и проводящие пути для поверхностной и глубокой чувствительности

НЕЙРОТРАВМА

ЧМТ - это механическое повреждение черепа и внутричерепных структур ГМ (сосудов, нервов, оболочек), в следствие чего возникает ряд патологических процессов, определяющих тяжесть травмы. Классификация ВОЗ: частота ЧМТ возрастаете на 2% каждый год и является частой причиной смертности у детей. Травмы головы - 40% всей травмы. Автотравма - 30 000 человек, большинство погибают. 70% - бытовая травма на почве алкоголизма.

Патогенез:

Удар, ударная волна, вызывает ликворо-динамический толчок, который запускает патологические процессы и приводит к нарушению МГ кровообращения, ликвородинамики, нейронных процессов = гипоксия мозга, отек мозга. Дислокация возможна. Развивается быстро. Несколько дней.

Периоды 1) острый от двух недель до 2 месяцев

2) подострый от 2 м до 6 м

3) восстановительный до года

4) последствия (травматическая энцефалопатия) или отдаленный период

Классификация ЧМТ

1) открытая (инфекция может попасть) и закрытая (нет сообщения с внешней средой) перелом костей черепа

2) Сочетанная ЧМТ - не только ЧМТ, но и другие травмы (конечностей, клетки итп) 3) комбинированная - механические, термические, лучевые и тп

Классификация по формам:

1. сотрясение ГМ - легкая степень травмы

14. Ушиб ГМ - средняя и тяжелое

15. Диффузное/аксональное повреждение ГМ (травма падения с высоты)

16. Перелом основания черепа и в/ч кровоизлияния - средняя или тяжелая травма

Сотрясение - 60-70% всей ЧМТ. Закрытая ЧМТ, характеризующаяся функциональными обратимыми изменениями ГМ, возникают в результате травмы (единой легкой травмы). Клинически проявляется общемозговыми симптомами в результате повышения в/ч давления: боль, тошнота, кружение, рвота, шум в ушах, неустойчивость при ходьбе. Кратковременные потери сознания с последующей полной или частичной амнезии на события травмы. Функциональные изменения (как правило) не изменятся нейронные связи. Может быть сухожильные сокращения, нистагм (дергание глаз) и ничего другого. Если что-то другое (парез, нарушение речи) - это другая травма. Часто проявляются на 2-3 день после травмы другие симптомы, нужно следить. Урежения пульса не должно быть! Характерна вегетативная симптоматика. Бесследно проходит через 2-3 недели.

Ушиб ГМ Потеря сознания на 10-15 минут, брадикардия (замедление пульса), общемозговые симптомы. Кардинальный синдром - расширение зрачка на стороне ушиба. Может быть лёгкий менингеальный - симптом Нери, мышечно-тонические симптомы, которые передаются на мышцы в результате раздражения мозговых оболочек. Ригидность затылка мышц (Синдром Нери) - на затылок давится ладонью, чтобы согнуть шею подбородок - грудь - не работает. Синдром Кернинга- положение лежа, согнуть ноги поочередно в коленных суставах, не разгибается. Длительная потеря сознания = более сильные повреждения. Нарастает отек мозга, дислокация, аритмия брадикардия. Тяжелая стволовая симптоматика (бессознательное состояние, расстройство дыхания и глотания, редкий пульс), которая может маскировать очаговую полушарную симптоматику. Часто сопровождаются генерализованными эпилептическими припадками.

При ушибах в область головы, носа, легких, в области носа может сломаться перегородка между носом и черепа - и в Носову полость может начать поступать ликвор (ликворея). В этот момент носовое кровотечение становится бледно розовым - опасно - угроза развития менингита и энцефалита. Если после ушиба течет кровь из уха (алая - плохо, бледная - очень плохо). Лечение может быть консервативно, но часто требуется хирургическое вмешательство (убирать костные частицы, сгустки, санация и выравнивание давление). Полость замещается ликвором после повреждения, функция будет потеряна этого участка. Острый вариант клиники - без светлого промежутка (сразу же после травмы). Светлый промежуток - состояние сознания восстанавливается, но через несколько часов до суток - ухудшение.

Диффузная аксональная травма

Тяжелое повреждение в связи с разрывом белого вещества в стволе мозга (шейном отделе) - хлыстовая травма при резком сгибании/разгибании (при падении с высоты на шею, травма ныряльщика или авто-травма). После разрыва проводящих путей в стволе ГМ - длительное коматозное состояние с нарушением всех жизненных функций. Остается только вегетативные проявления. КТ и мрТ редко показывает разрыв. Кома может быть от нескольких дней до нескольких месяцев и даже лет. Редко восстанавливаются целиком, погибают от присоединившихся инфекций, тк все нужды выполняются по катетерам. Часто такие травмы могут быть получены в состоянии опьянения.

На что обращать внимание: расширение зрачка на стороны в/ч гематомы, замедление пульса, эти припадки, неврологических синдромов. КТ и МРТ ГМ помогает, ЭЭЦ (чтобы проверить вероятность пост травм эпилепсии).

В/ч гематома

Травматическое поражение сосудов, нарушение целостности сосудистой стенки и кровоизлияния. 1) эпидуральные - над твердой мозговой оболочкой. Небольшие до 10кбмм давление, направленное в область коры ГМ = очаговые симптомы, парезы, менингеальные проявления. Иногда несколько часов или 2-3 сутки.

2) субдуральные - между твердой и паутинной оболочками. Более объемные. Клиника такая же. Кровь идет в ликвор и ее можно найти при пункции. Гематомы могут давить до дислокации, нарастание очаговых симптомов на отдалении. Смерть от вклинения ствола. Лечатся нейрохирургически, формируется ликворная киста. Резерв в/ч пространства у пожилых людей больше. Очень характерна психомоторная симптоматика - сначала подъем (возбуждение и раздражение), а потом спад и заторможенность. Изменение поведения - почти 100% симптом гематомы.

3) внутримозговые гематомы - разрыв сосуда. Клиника: очаговые симптомы. Тяжелое при внутрижелудочные гематомы, кровь заполняет и мешает ликвору. Создается гидроцефалия, срочная операция, высокая летальность.

Травматическая энцефалопатия

Тяжелый астенический синдром, снижается память, работоспособность, появляются поведенческие наращения. Остаются очаговые симптомы после нарушения ГМ. В результате раздражения мозговых оболочек кровью возникают спайки, которые нарушают ликвородинамику, повышение в/ч давления, тошнота, боли. Часто бывают эпи-припадки, формирование органического синдрома, аффективных нарушений. Депрессивно-тревожные пациенты, иногда маниакальные проявления. При поражении глубинных слоев мозга - развивается пост травм паркинсонизм.

СПИНАЛЬНЫЕ ТРАВМЫ

Все, что ниже травмы, все нарушено. О коротко

ВОПРОСЫ: классификация ЧМТ: вид, тяжесть, течение клиника сотрясений ГМ, ушиба, аксонального поражения, в/ч гематом

Аудиолекция 2

Сосудистые заболевания

Инсульты

Диагноз инсульт ставится топически по бассейну или артерии мозга. Кровообращение ГМ

ГМ обогащается кровью из двух бассейнов. 1 - каротидный бассейн - сонные артерии (артерис каротид) От дуги аорты отходит брахиоцефальный ствол, от него отходит левая сонная и подключичные артерии. Общие сонные артерии поднимаясь по шее к ГМ отдают веточки ко вышележащим органам и частям (лицу, щитовидной и в мозг выше). ОТ общей сонной артерии справа и слева расходятся в области основания черепа на внутреннюю сонную артерию (которая входит в полость черепа). Общие отдают капилляры ко всему по пути, а внутренняя только в череп идет. Сразу же в основании черепа делится на переднюю мозговую и среднюю мозговую (слева и справа одинаково).

Передние мозговые артерии а области лобных долей имеют между собой соединения (круг кровообращения замыкается передней соединительной артерией).

2 - вертребро-базилярный бассейн - образуется из позвоночных артерий (вертебральные артерии) снабжают СМ и поднимаются выше в спинномозговом канале. На уровне 6 и 4 шейных позвонков они выходят из костного канала и располагаются в отверстиях поперечных отростков позвонков. Это может быть опасно при массаже/мануальной терапии. Артерии входят в полость черепа и отдают веточки в мозжечки, а основные сливаются выше в артерию базилярис - снабжение ствола ГМ. Нарушение кровообращения в этой области критично, тк нет коллатерального кровообращения. Пройдя ствол мозга артерия разделяется на право и лево (заднемозговые артерии). Они соединяются задней соединительной артерией (через анастомозы).

Анастомозы есть между передней и средней, и средней и задней. Так получается замкнутый круг кровообращения ГМ. Такое сообщение между артериями важно для организации работы ГМ и для клиники.

Передние артерии снабжают – лобные доли и некоторые глубинны доли полушарий. Самая крупная мозговая артерия (средняя) - снабжает заднюю лобную, височную и ремённую, глубинные и подкорковые структуры ГМ. Задние мозговые - стволовые, глубинные, затылочные. Базилярная - ствол и мозжечок.

Факторы риска развития сосудистых патологий

1. повышение АД (основной) 2) нарушение липидного обмена и излишний вес

3) болезни сердца и ритма (аритмия)

4) Сам Диабет

5) Курение / алкоголь / повышенное потребление соли

6) предрасположенность

7) стрессовые факторы (психэмоц перегрузки)

8) ускорение и усложнение трудовых процессов и урбанизация

Болезни:

1. гипертоническая болезнь

5. Ишемическая болезнь сердца с недостаточностью

6. Сахарный диабет

7. Атеросклеротические поражения шейных артерий

Еще в прошлом веке кровоизлияние в ГМ было чаще летальным. Сейчас только 20% геморрагических инсультов к 80% ишемический. При первых признаках инсульта (3-5 золотых часов) необходимо доставить в больницу. В первые 5 часов процессы могут быть обратимы. После - сложно. Важно соблюдение правильного и здорового образа жизни, если есть факторы риска. С возрастом это обязательно. Легко запомнить признаки:

У - улыбка - при инсульте - улыбка с одной стороны кривая

Д - движение - парез конечностей

А - артикуляция - речь нарушается

Р - реакция на симптомы - срочная помощь = важно быстро отреагировать

Классификация заболеваний сосудистой НС

1. острые нарушения мозгового кровообращения: приходящие и транзисторные ишемический атаки. К приходящим могут относиться тяжелые гипертонические кризы.

8. Мозговой инсульт: атеротромботический, кардиоэмболический, гемодинамический, лакунарный и др.

9. Геморрагический инсульт: повышение давления и прорыва крови в мозговую ткань

10. Смешанный инсульт: часто начинается, как тромботический или ишемический, но приводит к некрозу сосудистой стенки и вторичное геморрагическое поражение зоны. Течение тяжелое. Геморрагический инфаркт.

Хронические нарушения мозгового кровообращения:

Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращ

Диссциркуляторная энцефалопатия (3 стадии)

Хронические нарушения МК:

Начальные проявления -НПНМК - ранние проявления ишемического состояния ГМ, недостаточность может компенсироваться, проявляется при повышенной потребности мозга в притоке крови. Симптомы: повышенная утомляемость, снижения темпа работы, памяти, расстройством сна и иногда головными болями после умств и эмоц перегрузки. Очаговой симптоматики нет. При нейропсих обследовании есть замедление мышления, легкие расстройства когнитивных функций, протекает часто незаметно. У мужчин с 40-45, у Ж попозже.

Этиология: атеросклероз

Сахарный диабет

Гипертония

Обследование: УЗИ и нейропсихологическое.

Дисциркуляторной энцефалопатия

Медленно прогрессирующая недостаточность мозг кровообр с развитием диффузии многомелкоочагового поражения ГМ, проявляющ нарастающим снижением функции мозга. Нарастает нарушения микроциркуляции на уровне артериол, возникают очаги дистрофии нервных клеток. В результате атеросклероза, Сахарный диабет, Гипертония и их сочетания. Видно на КТ и УЗИ кровотока ГМ, обычно 50-60 годы.

Формы:

Атеросклеротическая

Гипертоническая

Диабетическая

Смешанная

Венозная

Выраженность:

1 стадия - исход начальных проявления НМК (недостаточности мозгового кровообращения) - умерено выраженная стадия с развитием неврастенического синдрома (снижение памяти, работоспособности, сосредоточенности и головные боли). Появление очаговых микросимптомов на УЗИ сосудов.

2 стадия - личностные изменения,выраженные в личностных особенностей - вязкость мышления, застревания на мелочах, обидчивость, раздражительность, снижение круга интересов, нарушение сна и социализации, неустойчивость при ходьбе. Очаговые симптомы выражены больше, вплоть до акинетико-регидных проявлений и координатных нарушений

3 стадия - мнестико-интеллектуального снижения - усугубление выше привед симптомы, снижение самокритики, нарушение ориентировки в месте, личности, резкое снижение памяти, развиваются тревоги и страхи, сонливость после еды. Конец работоспособности, иногда теряются. Развивается через 5-10 лет после начала и не лечения заболеваний. Завершается сосудистой дещменцией - тотальное мнестико-интеллектуальное снижение, нуждаются в постоянном уходе. Встречается чаще после инсультов. Может быть стадией осложнений.

Типичный пример: М с вредными привычками, без врачебного контроля и плановых проверках, может быть в зоне риска. Есть возможность оказаться в 3 стадии из-за осложнений инсульта. Был, был здоров, инсульт, 3 стадия.

Венозная энцефалопатия - осложнение других заболеваний, которые ухудшают отток венозной крови от ГМ. Болезни легких, редечная патология, опухоли ГМ. Симптомы: распирающие головные боли, с тошнотой, пульсирующие вены на висках и шее, боль усиливается при кашле и чихании.

Приходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК)

Острое нарушение МК с внезапным развитием кратковременных обратимых неврологических синдромов в результате нарушения гемодинамики ГМ в одной из артерий. Должны регрессировать симптомы в течение 24 часов. Если не проходит - это инсульт, потому что развитие одинаковая симптоматика. Лечение одинаково.

Этиология: атеросклероз

Болезни сердца

Гипертония

Тромбоэмболия

У больного с сосудистым анамнезом может быть атеросклеротическая бляшка в сосудах мозга. При эмоциональных напряжениях могут происходить повышение давления и спазм артерии. Бляшка перекрывает просвет сосуда. В течение 7 минут нет анатомического повреждения нейронов. Если в течение 7 минут расслабление происходит - кровоток возвращается в норму. Но эти 7 минут функционально нарушают НС. Время восстановления - от минут(часов) до суток.

Транзисторы ишемические атаки - преходящие по несколько раз в день (неделю) ишемические атаки. Тяжелые ситуации, преддверие, обычно в течение месяца после начала атак развивается инсульт. На УЗИ обычно не видны изменения, но функциональные изменения есть. Поэтому при диагностике нужно СердСосуд и ангиографии для диагноза.

Ишемический инсульт - острое нарушение МК Из-за внезапного полного прекращения Кровотока в одной из мозговых артерий, приводят к острому развитию синдромов поражения ГМ, в том участке, где нарушено. Необратимые процессы. Клинические проявления: остро и ударно. Во сне или под утро. Нарастают очаговые синдромы, развиваются быстро. Увеличивается отек, повышение ВЧ давления, общемозговые симптомы. Симптомы на удаление и эпи-припадки. По симптомам можно четко локализовать поражение.

Виды:

1. лакунарный инфаркт мозга - поражение ГМ, при кот объем некроза до 1,5 см в объема. Часто располагается в зоне глубоких перфорантных артерий. Симптоматика бывает обширна - расстройства речи, парезы и пр. На месте поражения со временем возникает ликворная киста, заполненная мозговой жидкостью, ткани не восстанавливаются.

11. Ишемический инсульт по типу малого - малый очаг , кот не затрагивает жизненно важные центры ГМ. Легкая симптоматика: лёгкий парез или нарушение речи. Практически полное восстановление утерянных функций за 2-3 недели. Может быть до 2 см очаг.

12. Смешанный инсульт - вторичное кровоизлияние в зону ишемии. При гипертонии или при большом очаге.

Периоды инсульта:

До 5 суток - острейший

До 5 до 21 - острый

После 21 до года - восстановительный период

После года обычно бывают лишь минимальные восстановления (поздний восстановительный период).

2 года и далее - период остаточных явления

Исходы:

Примерно 15% - летально в течение 1 месяца, 10% - в течение года, 30% - инвалидность на вс жизнь и нуждаются в уходе, 30% - возвращаются к нормальной жизни.

Патогенез инсульта:

из-за гипоксии нарушается проницаемость клеточных мембран. Н. Клетки гибнут. Снижается перфузия протоков в капиллярах= снижение функционирования мембранных канальцев и провод к некротический изменениям н.клеток = необратимые последствия.

Зона некроза (инсульта). Если вовремя доставить в клинику, можно остановить «развитие инсульта в процесса» и сократить зону ишемической полутени (там есть кровоток, но он недостаточный - это периферия). На КТ видны эти зоны. Современные методики поваляют снизить последствия, которые могут развиться без стабилизации полутени, купирование некроза и улучшения микроциркуляцию в окружающих мозг тканях.

Геморрагический инсульт - ВЧ кровоизлияние, в рез патологически изменённых сосудов ГМ. Кровь под большим давлением поступает из места разрыва сосудистой стенки и вызывает необратимые процессы сдавлен и отека М ткани. Острое течение и тяжелое. Возникает на фоне гипертония болезни в сочетании с атеросклерозом и диабетом, при разрыве аневризмы (врожденное истончение артериальной стенки, там отсутствует мышечный слой, поэтому при повышении давления может произойти кровоизлияние в ГМ). Чаще всего аневризмы в передней соединительной артерии. Клиника внезапная - ранее называлось апоплептический удар - иногда бывает головные боли или покраснение лица. В момент инсульта может быть понижение давления. Быстро проявляются общемозговые синдромы, быстро нарастает отек мозга, возможно дислокация и вклинение ствола. Смертность большая, могут умереть первые часы/дни.

Срочное удаление гематомы нейрохирургически, клепирование аневризмы или с помощью катетером склеротируют. Опасны кровоизлияния в мозжечок, близко к стволу и быстрая смерть.

Аневризмы (могут быть до нескольких мм) иногда сопровождаются сильными болями, странными. Исследуются МРТ и ангиографией. К нарушениям МК могут приводить болезни крови (нарушение свёртывания или противосвертывания), инфекционные заболевания (ревматизм у детей). Важно исследовать все соматические заболевания и инфекционные поражения. Инсульты могут быть на фоне метастатического поражения ГМ.

Дифференциальная диагностика между сосудистыми и объемными процессами (онкологиями)

Все больные с подозрением на инсульт обязательно обследуются с онконаправленностью. КТ и МРТ с контрастированием, ангиографические исследования. Контрастирование может показать опухоль/метастазы, которую без контраста может закрыть зона полутени. Особенно в первые дни поступления в клинику. Иногда бывает, что причина инсульта у внешне здоровых людей - метастазы от других органов.

Лечение при инсультах разное при ишемических или геморрагических, так что важно правильно диагностировать. Если видно, что тромб блокирует просвет, то тромболизисом можно расстроить тромб в течение первых 5 часов. После этого тромб прирастает.

В диагнозе всегда отражается: этиология, стадия нарушения, функциональные нарушения.

Анамнез: Гипертоническая болезнь и сахарный диабет. Острый инсульт, паралич правых конечностей, сенсомоторная афазия. КТ выявляет ишемический инсульт.

Диагноз: Ишемический инсульт, по клинике сенсомоторная афазия правостороннего гемипареза, локализация в бассейне левой средней мозговой артерии, от (дата).

Функциональный диагноз больного: правосторонний гемипарез и сенсомоторная афазия.

Этиологический диагноз: дисциркуляторная энцефалопатия 3 стадии на фоне сахарного диабета и гипертонической болезни (3 стадии, призового течения).

Сначала пишутся Сосудистые, дыхательные, пищеварения, эндокринная, почки и тд.

Инсульты могут быть и в спинном мозге. Редко. Трудно диагностируются. Этиология та же. Одинак писал о них, почитай. Кровообращение СМ вариативно, он него клиника у каждого индивидуальна.

ВОПРОСЫ Классификация сосудистых заболеваний ГМ, факторы риска и заболеваний, приводящий к патологиям

Начальные проявления недостаточности МК Приходящие нарушения МК

Ишемический инсульт: особенности и виды

Особенности геморрагического инсульта и современные методы диагностики сосудистых заболеваний ГМ

Аудиолекция 3

Менингиты

ГМ и СМ покрывает мягкая сращенная с поверхностью мозга мозговая оболочка. Над ней – паутинная (арахноидальная) между – субарахноидальное пространство, заполненное ликвором. Твердая мозговая оболочка наружной частью сращивается с надкостницей черепа и костями СМканала. В этих оболочках циркулирует спиномозговая жидкость и ликвор, вырабатывается в желудочках (фильтрат плазмы крови). В норме у человека ликвора -120-140 мл.

Менингит – группа заболеваний разной этиологий. Проявляется воспалением оболочек ГМ и СМ. Как правило страдают все три оболочки.

Классификация менингитов:

По характеру: - серозные – в результате вирусного поражения оболочек, в СМ жидкости – много лимфоциты

- гнойные – вызываются бактериями, анализе больше нейтрофилов (до десятков тысяч).

Первичные – без предшествующих заболеваний. Вторичные – как осложнения соматического заболевания.

По распространенности в оболочках. - генерализованные – и ГМ и СМ

- ограниченные – поражение оболочек на основании головного мозга, на конвекситальных (наружных) поверхностях (например. Туберкулезный вялотекущий менингит)

ПО темпам течения:

- молниеносное – 1-2 суток развивается , высокая летальность

- подострые - реже

- хронические – например, при ВИЧ

ПО тяжести клиники:

- тяжелые, крайне и средне тяжелые

- легкое (относительно), потому что заболевание может перейти в острую форму

По этиологии: - бактериальные: менингококк, стафилококк, пневмококк, палочкой

- вирусные: грибковые и протозойные (простейшими токсоплазмоз и малярия)

Патогенез менингитов:

Пути проникновения в оболочки – гематогенно, лимфогенно. Периневрально (при вирусных), чресплацентарное, контактный путь (носовые пазухи, внутреннее ухо, глазное яблоко. Открытая ЧМТ). Носоглотка и ЖКТ тоже могут быть «воротами».

Инфекция вызывает воспаления оболочек, что приводит к усилению продукции ликвора и воспалительной жидкости, развивается отек, общая интоксикация токсинами, бактериями, проводя к повышению температуры. Нарушается микроциркуляция и гипоксия окружающей нервной ткани.

Особенности инфекционного процесса. Контакт с инфекцией: воздушно-капельным, тактильно, продуктами. Инкубационный период: может быть заразным бессимптомно (несколько дней – недель). Продромальный – нет проявлений клиники, есть озноб, головная боль, ломота. Начало видимой фазы.

Диагноз менингитов: нет возможности поставить ни МРТ, ни КТ. Только ликвор на анализ любмальной пункции (промежуток между 3 и 4 поясничных позвонками). При воспалительных процессах много белка. Глюкоза снижается при туберкулезном менингите.

Молниеносная форма: Возникает острый отек ГМ и в результате развивается вклинение ствола ГМ.

Профилактика менингита: Заболевание заразно. Обследуют на менингококк всех контактирующих – мазок из зева. Карантин и медицинский контроль за всеми контактными. 10 дней.

Вторичный пневмококковый менингит.

Менингеальные синдромы:

Синдром Нейри: ригидность мышц затылка. Врач не может согнуть шею больного к груди (мышечно-тонический синдром).

Синдром Кернига: нога больного не разгибается в колени, может провоцировать болевой синдром в голову. СМ Бадарян.

У маленьких детей могут набухать роднички.

Если очаг перешел на нижние отделы ГМ, могут появиться очаговые симптомы. Но при чистых менингитах головных синдромов нет. Иногда может быть поражение глазодвигательных нервов, потому что они омываются ликвором и могут вовлечься в воспалительный процесс.

Из-за воспалительного процесса консистенция ликвора меняется (иногда заметно и невооруженным глазом при пункции), густой ликвор становится малодинамичным, что вызывает отек ГМ в сильвиевом водопроводе. Гипертензионный синдром: рвота, головная боль + от света, громкого звука и прикосновений. Явление менингизма: синдром раздражения мозговых оболочек без воспаления. Раздражение в результате гиперпродукции вирусов. Протекает так же, как и менингит, лучше пунктировать. Начало менингитов как общеинфекционного процесса может сопровождаться психомоторным возбуждением, припадками, бредом и галлюцинациями (чаще позже). У человека выздоровевшего нет остаточных синдромов (кроме как повышенного ВЧ давления).

Менингококковая бактерия – цереброспинальный менингит. Источник – человек. Воздушно-капельно или контактно (посуда, полотенце, игрушки). Попадает в носоглотку, зев и гематогенно достигает мозговых оболочек. Инкубационный период: 2-10 дней. Клиника: острые выраженные общеинфекционные симптомы (головная боль, температура, светобоязнь, рвота), может быть судорожный синдром, заторможенность и коматозность – очень плохой знак. Сознание чаще ясное, но может быть и сопор/делирий/кома. Редко воспаление ЧМ нервов. Выздоровление после санирования ликвора (10-14 дней). Менингококковый инфекционно-токсический шок: сыпь по спине, ягодицах. Говорит о поражение коры надпочечников и развитии– дефицит стероидных гормонов. Такой шок может быть при ряде других инфекционных заболеваний. Крайне тяжелое течение.

Контрольные вопросы: 1. Определение менингитов и классификация