Клиническая задача

Андрей Иванович, 74 года, 04.02.2015г госпитализирован в отделение урологии по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы- ДГПЖ.

Жалуется на частое мочеиспускание, дискомфорт над лоном, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, императивные позывы на мочевыделение малыми порциями вялой струей, мочеиспускание в ночное время до 3-х раз за ночь, из – за чего пациент не высыпается. Иногда беспокоят рези при мочеиспускании. Кроме того, периодически отмечается повышение артериального давления до высоких цифр, которое пациент не ощущает.

Из анамнеза болезни известно, что наблюдается урологом по поводу ДГПЖ около 10 лет,

дважды проводилась лазерная коррекция с временным эффектом. Данное ухудшение в течение 2 месяцев. Обращался к урологу поликлиники, принимал препараты, но особого улучшения состояния не отмечается. Направлен в стационар для решения вопроса оперативного лечения.

Из анамнеза жизни: Более 20 лет наблюдается по поводу ХОБЛ, пользуется бронхолитиками- салметерол, будесонид в средних терапевтических дозах с хорошим стойким эффектом.

В анамнезе артериальная гипертензия с максимальным повышением АД 190/100 мм рт ст, адаптированное АД 130/80 мм рт ст. Базисная гипотензивная терапия регулярная- принимает фозикард, кардиолопин, индап, кардиомагнил.

Наблюдается эндокринологом с д/з: Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, инсулинпотребная форма. Принимает Хумулин М3 утром 12 ед, вечером 14 ед, гликемия в пределах 8,2 ммоль/л.

Наблюдается неврологом с д/з: ЦВЗ. Дисциркуляторная энцефалопатия. Парез лицевого нерва справа от 2014г, ноябрь..

Из заболеваний ЖКТ отмечает хронический панкреатит, эрозивный гастрит.

Перенесенные операции: аппендэктомия, холецистэктомия по поводу ЖКБ. Туберкулез, вирусные гепатиты отрицает. Наследственный анамнез не отягощен. Переливаний крови не было, вредных привычек не имеет.

Работал на руководящей должности, женат, имеет 3 взрослых детей, которые живут отдельно. В данный период на пенсии.

Аллергологический анамнез: лекарственная аллергия на антибиотики группы пенициллина, контрикал.

Объективно:

Рост 180 Вес 90 ИМТ-30 кг/м ² .

Общее состояние ниже удовлетворительного за счет симптомов декомпенсации ДГПЖ. Кожные покровы обычной окраски, периферические отеки отсутствуют. На задней поверхности левой голени варикозно-расширенные вены. Лицо пастозное.

Органы дыхания: Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостеническая, при перкуссии –легочный звук с коробочным оттенков в подлопаточных областях. Дыхание в легких везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в мин.

Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 69 уд за 1 мин. АД 150/75 мм рт.ст. Пульс ритмичный, 69 уд. в мин.

Органы пищеварения: Язык обложен белым налетом Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Кишечник безболезненный, перистальтика выслушивается. Стул регулярный, оформленный.

Мочеполовая система: пальпация области почек безболезненная. Симптом поколачивания области почечного ложа отрицательный с обеих сторон.

Костно-мышечная система: мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц сохранен. Отмечается деформация коленных суставов с обеих сторон, активные движения не ограничены, с периартикулярным хрустом.

Неврологический статус: Походка вялая. Зрачки D=S, реакция на свет живая. В позе Ромберга пошатывается. Менингеальные симптомы отрицательные. Носогубные складки симметричные.

Per rectum: Простата аденоматозно изменена, болезненная, плотной консистенции. Слизистая над простатой не изменена. Парапростатическая клетчатка не изменена. Срединная бороздка сглажена. Сфинктер прямой кишки тоничен.