3.Сердечно-сосудистая система:

Пульсация сонных артерий визуально не определяется. Набухание и пульсация шейных вен отсутствуют. Пульсация брюшной аорты визуально не определяется. На лучевых артериях пульс хорошего наполнения и напряжения, ритмичный, одинаковый на обеих руках. Частота пульса 110 ударов/мин. Стенки артерии эластичные.

При осмотре сердечная область не изменена. Сердечный толчок не визуализируется.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты, силы и резистентности. Кошачье мурлыканье не определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - по правому краю грудины.

Левая - 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Верхняя - 3 ребро.

При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет. АД- 100/65 мм рт. ст. на обеих руках.

4.Органы пищеварения и брюшной полости.

Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, имеется гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Язык чистый, розовый, влажный. Миндалины рыхлые, налетов нет. Десны бледно-розовой окраски не кровоточат. Количество зубов 20.

Живот обычной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Подкожные вены на передней брюшной стенке не выражены. Пупок втянут. Видимой перистальтики нет. При перкуссии живота отмечается тимпанит. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, диаметром 1,0 см, с гладкой поверхностью, подвижна в пределах 3 см, эластичная, безболезненная, не урчащая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде умеренно напряженного гладкого цилиндра, диаметром 1,5 см, урчащего при надавливании, безболезненного и умеренно подвижного в пределах 2 см. Конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, восходящая ободочная кишка и поперечная ободочная кишка не пальпируются.

Пальпация печени: нижний край печени: мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный и безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги.

Симптомы Кера и Ортнера отрицательные.

Селезенка не пальпируется.

Стул 1 раз в день, оформленный, без патологических примесей.

5.Мочевыделительная система

Припухлости, гиперемии и болезненности мышц в области поясницы нет, почки в положении больного лежа и стоя не пальпируются.

Перкуссия и пальпация мочевого пузыря: мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением, не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание произвольное, безболезненное.

7.Нервная система.

Настроение хорошее. Сознание ясное. Речь и интеллект соответствует возрастной категории. Дермографизм красный, нестойкий. Ширина глазных щелей умеренная, зрачки круглые, реакция на свет сохранена. Равновесие сохранено. Вкус, обоняние, осязание в норме.

Менингеальные симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), ригидности затылочных мышц отрицательные. Очаговых неврологических симптомов нет.

Обоснование предварительного диагноза:

У ребенка 5 лет правильного телосложения, удовлетворительного состояния питания заболевание началось остро 3 дня назад (01.12.17) с появления сухого кашля, который сменился влажным непродуктивным кашлем, с повышения температуры тела до 37,5 ^о С, затруднением носового дыхания в сочетании с данными объективного осмотра, выявившего при аускультации в легких дыхание жесткое, сухие и единичные влажные хрипы с обеих сторон, боли в груди во время кашля, позволяют предположить острый простой бронхит.

План обследования:

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ крови: СРБ, АСТ, АЛТ, билирубин прямой и общий, глюкоза

3. ОАМ

4. Анализ кала на яйца глистов

5. ИФА на хламидии, микоплазму, вирус простого герпеса, вирус Эпштейн-Барра, цитомегаловирусную инфекцию

6. Рентгенография органов грудной клетки

План лечения:

1. Муколитики

2. Отхаркивающие средства

3. Физиотерапевтические методы лечения

Данные лабораторно-инструментального обследования:

Общий анализ крови от 05.12.2017

Гемоглобин - 135 г/л

Среднее содержание гемоглобина в эритроците – 27.3 пг

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците – 336 г/л

Эритроциты – 4.94*10¹²/л

Гематокрит – 40.2%

СОЭ – 6 мм/ч

Тромбоциты – 355*10⁹/л

Лейкоциты – 14.6*10⁹/л

Палочкоядерные – 5%

Сегментоядерные – 64%

Эозинофилы – 2%

Базофилы – 0%

Лимфоциты – 22%

Моноциты – 7%

Общий анализ крови от 08.12.2017

Гемоглобин - 129 г/л

Среднее содержание гемоглобина в эритроците – 27 пг

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците – 334 г/л

Эритроциты – 4.77*10¹²/л

Гематокрит – 38.6%

СОЭ – 16 мм/ч

Тромбоциты – 367*10⁹/л

Лейкоциты – 15.8*10⁹/л

Палочкоядерные – 6%

Сегментоядерные – 65%

Эозинофилы – 3%

Базофилы – 2%

Лимфоциты – 16%

Моноциты – 8%

Биохимический анализ крови от 05.12.2017

Общий белок – 63 г/л

АлАТ – 8 Ед/л

АсАТ – 22 Ед/л

Билирубин прямой – 2.8 мкмоль/л

Билирубин непрямой – 10.4 мкмоль/л

Билирубин общий – 13.2 мкмоль/л

СРБ – 3.26 мг/л

Креатинин – 31 мкмоль/л

Мочевина – 4.3 ммоль/л

Общий холестерин – 4.8 ммоль/л

Глюкоза – 4.2 ммоль/л

Общий анализ мочи от 05.12.2017

Цвет – светло-желтый

Относительная плотность – 1.02 г/л

Реакция мочи, pH – 6.5

Глюкоза – отрицательно

Белок – отрицательно

Кетоновые тела – 0.5 ммоль/л

Лейкоциты – отрицательно

Анализ кала на я/глистов – отрицательно

Исследование на инфекции от 05.12.2017

АТ к Chl.pneum. IgM – отрицательно

АТ к Chl.pneum. IgG - отрицательно

Mycoplasma pneumoniae IgM – отрицательно

Mycoplasma pneumoniae IgG – отрицательно

Вирус Эпштейн-Барра IgG – отрицательно

Вирус Эпштейн-Барра IgM – отрицательно

Рентгенография органов грудной клетки от 11.05.2012

Слева в нижних отделах легочного поля определяется усиление, обогащение легочного рисунка за счет периваскулярной, перибронхиальной инфильтрации. Горизонтальная борозда подчеркнута. Левый корень малоструктурен, инфильтрирован, с признаками перибронхита. Сердце, аорта в норме.

Заключение: Р-признаки более всего соответствует нижнедолевой левосторонней бронхопневмонии. Р-контроль ОГК через 10-14 дней.

Дневники наблюдений:

Дата 06.12.2017

t=38 ^оС, ЧД=27/мин, ЧСС=105/мин, АД 110/65 мм.рт.ст

Жалобы на ощущение заложенности носа, затруднение дыхания, влажный малопродуктивный кашель.

Объективно: состояние больной средней тяжести, кожные покровы бледные, слизистые умеренно влажные. Лимфатические узлы пальпируются слабо, безболезненные. Аускультативно над всей поверхностью легких выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диурез свободный, безболезненный. Стул обычный.

Дата 07.12.2017

t=37.6 ^оС, ЧД=25/мин, ЧСС=102/мин, АД 105/60 мм.рт.ст

Жалобы на ощущение заложенности носа, затруднение дыхания, влажный малопродуктивный кашель

Объективно: Состояние пациентки удовлетворительное. Сон спокойный. Настроение хорошее. Общительна.

В легких на высоте вдоха выслушиваются крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диурез свободный, безболезненный. Стул обычный.

Дифференциальный диагноз:

У нашего больного ведущим симптомом является малопродуктивный влажный кашель. Влажный малопродуктивный кашель встречается при остром простом бронхите, остром обструктивном бронхите, очаговой пневмонии, бронхиальной астме, риносинусите, туберкулезе легких, трахеите.

Для острого простого бронхита характерно влажный малопродуктивный кашель, влажные среднепузырчатые хрипы, изменяющиеся после откашливания, жесткое дыхание, субфебрильная температура (37,5 ^оС), наличие на рентгенограмме признаков усиления легочного рисунка.

Для острого обструктивного бронхита в зависимости от тяжести бронхообструкции возникает цианоз, признаки экспираторной одышки, снижение pО₂ и повышение рСО₂, снижение SaO­₂ в крови. При пальпации – ослабление голосового дрожания, при перкуссии – тимпанит с коробочным оттенком звука, при аускультации дыхание с удлиненным выдохом, жесткие, сухие, свистящие хрипы.

Для очаговой пневмонии характерны локальные признаки поражения легких: крепитация, влажные хрипы, усиление голосового дрожания на определенном участке легкого, температура тела чаще >38 ^оС в течение 3 и более дней, одышка смешанного типа, цианоз, участие вспомогательной мускулатуры, изменения в ОАК: значительный лейкоцитоз (>15*10⁹/л) либо лейкопения (<4*10⁹/л). Рентгенологические признаки очаговой пневмонии: локальные (очаговые, сегментарные) инфильтраты, когда для острого простого бронхита – усиление легочного рисунка в обоих легких.

Для бронхиальной астмы имеет место отягощенный аллергологический анамнез, наличие родственников, страдающих БА, кашель с трудноотделяемой «стекловидной» мокротой, усиливающийся ночью и в ранние утренние часы, имеется положительная динамика при терапии бета2-адреномиметиками, ингаляционными кортикостероидами.

При риносинусите характерна боль в области проекции придаточных пазух носа, заложенность, слизистые и слизисто-гнойные выделения из носа, сильная головная боль. Рентгенография придаточных пазух носа выявит затемнение придаточной пазухи, скопление в ней жидкости.

Для туберкулеза характерны признаки интоксикации, ночные поты, подострое начало, рентгенологические признаки – затемнение негомогенного характера, обычно в 1,2,6 сегментах, кальцинаты в зоне поражения или корнях легких. Микобактерии туберкулеза в мокроте и промывных водах бронхов, положительные серологические реакции на туберкулез – реакция Манту или Диаскин-тест. В общем анализе крови – умеренный лейкоцитоз с лимфоцитозом или лимфопенией.

Для трахеита характерно: чувство саднения или боли за грудиной, надсадный (значительный) сухой кашель, приступы кашля при глубоком вдохе, смехе, плаче, при смене температуры воздуха, а так в горизонтальном положении. Отсутствие изменений на рентгенограмме органов грудной клетки.

Обоснование окончательного клинического диагноза:

Дальнейшее клиническое наблюдение выявило улучшение общего состояния больной, уменьшение частоты влажного непродуктивного кашля, постепенное снижение температуры до 37.2 ^оС, при общем анализе крови обнаружен лейкоцитоз (15.8*10⁹/л), значительный нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ (16 мм/ч), Р-признаки усиления легочного рисунка за счет периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации, левый корень малоструктурен, инфильтрирован, с признаками перибронхита позволяют поставить окончательный клинический диагноз: острый простой бронхит неуточненный (МКБ10: J20.9)

ЛЕЧЕНИЕ:

1. Обильное теплое питье до 100 мл/кг/сутки (в нашем случае около 2100 мл/сут) в виде травяного чая, свежего сока

2. Амброксол по 1 таб. (7,5 мг) 3 раза в день после еды в течение 7 дней

3. Ацетилцистеин по 1 таб. (100 мг) 3 раза в сутки в течение 7 дней

4. При t≥38.5 ^оС Ибупрофен 200 мг однократно по факту повышения температуры тела.

5. При сохранении температуры ≥38° более 3 суток решается вопрос о необходимости дообследования (общий анализ крови, рентгенография органов грудной клетки или иного, по показаниям) и антибактериальной терапии.

6. Физиотерапевтическое лечение (по 1 разу в день длительностью 15-20 мин):

• дыхательные упражнения дренирующие в количестве 5;

• индивидуальная физическая культура в количестве 5

• Аэрозольтерапия (ингаляции) с физ. раствором в количестве 8

• Биорезонансная терапия на область бронхов – 8

• Воздействие излучением видимого диапазона соллюкс лампой на область бронхов – 8

• Лекарственный электрофорез с кальция хлоридом 1-2-5% раствором на область бронхов – 8