20. Вторичная профилактика. Генетический скрининг: массовый, селективный. Показания для проведения.

Массовый скрининг (просеивающие программы) – выявление наследственных болезней преимущественно наследственных дефектов метаболизма) путем массового обследования определенных детских контингентов, главным образом, новорожденных, независимо от пола, возраста и состояния здоровья. Целью массового скрининга является выявление наследственных заболеваний в досимптоматической стадии, до развития клинической картины заболевания.

При организации массового скрининга новорожденных необходимо строго соблюдать определенные требования, каждое из которых имеет важное значение в процессе его проведения. При этом необходимо руководствоваться международными требованиями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ):

1. Обследование проводится на заболевание ребенка, которое развивается постепенно и в манифестной фазе делает его инвалидом; при этом имеются проверенные методы предупреждения формирования патологического фенотипа.

2. Тип наследования болезни и ее патогенез должны быть четко установлены, а для семьи – доступна медико-генетическая консультация.

3. Методы скрининга, подтверждающая диагностика и превентивного лечения должны быть доступны для практического здравоохранения.

4. Ложноположительные результаты методов скрининга должны быть редкими, ложноотрицательные – исключены.

5. Стоимость программ массового скрининга не должна превышать расходов на содержание и лечение детей, ставших инвалидами из-за данного заболевания.

6. Права семьи и самого ребенка, у которого, по данным скрининга, обнаружено наследственное (врожденно) заболевание, должны быть защищены (полная информация родителей о скрининг-программе, право на отказ от включения их новорожденного в число обследуемых, конфиденциальность при подтверждении диагноза, сохранение врачебной тайны).

Скрининг новорожденных позволяет рано, еще на доклинической стадии, выявить наследственное заболевание и рано начать лечение, предупредить тяжелые поражения центральной нервной системы и другие тяжелые инвалидизирующие расстройства.

Наибольшее распространение в медицинской практике получили скринирующие программы на следующие наследственные заболевания: фенилкетонурию, врожденный гипотиреоз, муковисцидоз, галактоземию, адреногенитальный синдром. В России обязательными являются массовый скрининг новорожденных на 3 заболевания: фенилкетонурию, врожденный гипотиреоз и муковисцидоз.

Массовый скрининг на фенилкетонурию (ФКУ). Забор образцов крови на фильтровальную бумагу проводится у новорожденного на 4 – 5 день жизни. Образцы взятой крови отправляются в медико-генетические консультации или медико-генетические центры, где осуществляется определение концентрации фенилаланина в крови, взятой на фильтровальную бумагу. Основным биохимическим маркером ФКУ, выявляемым при использовании любых методов, является увеличение концентрации фенилаланина в крови более 120 мкмоль/л (более 2 мг%).

В программах массового скрининга на ФКУ и другие дефекты обмена используются, главным образом три метода:

1) микробиологический тест Гатри - основан на принципе молекулярного антагонизма, когда микробный рост наблюдается только вокруг дисков, содержащих избыточное количество фенилаланина;

2) хроматография на бумаге или другом носителе (селикагель и др.);

3) флюорометрический метод (более чувствительный), основанный на образовании флюоресцирующего комплекса фенилаланина с лейцилаланином. В России для применения этого метода используются аппараты типа Флюороскан, Дельфия, Victor.

В настоящее время перечисленные методы начинает заменять тендемная масс-спектрометрия. Это наиболее чувствительный и дающий меньше всего ложноположительных результатов метод выявления ФКУ в первые 24 часа жизни новорожденного.

Массовый скрининг на врожденный гипотиреоз.Во взятой на фильтровальную бумагу (карту Гатри) крови новорожденного, определяется содержание тиреотропного гормона (ТТГ). Содержание ТТГ в крови здоровых новорожденных – менее 20 мкЕд/мл. При повышении данного уровня проводится повторное обследование ребенка через 3 – 4 недели. При содержании ТТГ свыше 50 мкЕд/мл определяют содержание ТТГ, тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) в плазме крови.

Ранняя диагностика и заместительная терапия L-тироксином позволяет полностью предупредить отставание ребенка в нервно-психическом развитии.

Массовый скрининг на муковисцидоз.На первом этапе проводится тест на содержание иммунореактивного трипсина в капле крови, взятой на фильтровальную бумагу (карту Гатри). Пороговая концентрация иммунореактивного трепсина составляет 750 нг/мл. При превышении порового уровня проводится повторное обследование ребенка через 4-6 недель.

При положительном результате повторного исследования проводится проба на содержание хлора и натрия в поте. Пороговый уровень хлора и натрия в поте составляет при 60 ммоль/л. В настоящее время для обследования новорожденных был разработан аппарат Nanoduct, объединяющий систему для стимуляции потоотделения путем электрофореза 0,1% раствора пилокарпина и анализатор проводимости пота. При данном обследовании положительными считаются результаты выше 80 ммоль/л, показатели 60-80 ммоль/л являются пограничными, менее 60 ммоль/л - отрицательными.

Для полного подтверждения диагноза муковисцидоза рекомендуется провести молекулярно-генетическую идентификацию мутантного гена дельта-F-508.

2. Селективный скрининг– предусматривает обследование определенных детских коллективов с отклонениями в состоянии здоровья для выявления наследственной патологии. Например, обследований всех детей с отклонениями в нервно-психическом развитии для диагностики наследственных дефектов обмена веществ. Цель селективного скрининга – выявить необычные метаболиты или избыток их накопления и/или выделения (биологическая жидкость) для диагностики наследственного заболевания обмена веществ. Чаще для этих целей используют качественные, полуколичественные и количественные методы исследования мочи или крови.