УДК: 617.55-071.4(075.5)

Учебно-методическое пособие: «Исследование физического статуса брюшной полости» 2013 г.

Авторы: доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, проф. РАЕ В.Г. Богатырев, А.К. Сардаров.

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

заведующий кафедрой внутренних болезней № 1 ГБОУ ВПО Рост ГМУ МЗ СР РФ, д.м.н., профессор В.П.Терентьев.

Заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный

медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор

В.В.Павленко.

Издание одобрено и рекомендовано к печати Центральной методической комиссией Ростовского государственного

медицинского университета.

Редактор:

Заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО Рост ГМУ МЗ СР РФ, д.м.н., профессор

А.В. Ткачев.

В учебно-методическом пособии изложены основные клинические методы объективного исследования больного с патологией органов пищеварения. Подробно изложены основные аспекты последовательности действий и выполнение технических приемов, необходимых при обследовании органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Дана клиническая оценка и интерпретация результатов объективного обследования больного. Детализированы методологические подходы к проведению пальпации, перкуссии и аускультации органов брюшной полости.

Пособие предназначено прежде всего дня студентов 3 курса всех факультетов, а также может быть полезным студентам старших курсов.

Издание 3, переработанное, дополненное и выполнено рисунками и схемами – Ростов-на-Дону, 2013. - 40с. Табл. 4, рис. 42

ГБОУ ВПО Рост ГМУ

Минздравсоцразвития России, 2013

«Дар воскрешать прошедшее

столь же изумителен и драгоценен,

как и дар предвидеть будущее»

Анатоль Франс

Введение

Вступление в 21 век медицинской науки знаменуется бурным развитием ее фундаментальных и прикладных ветвей, тесно связанных с достижениями научно-технического прогресса в других областях. Непрерывный научно-технический прогресс в медицине дает для расширения диапазона диагностических возможностей врача множество новейших методов исследования больного. В современной медицине широко используется многочисленные высокоинформативные инструментальные и лабораторные методы исследования, что повышает точность диагностики, расширяет и углубляет представление о причинах, сущности, проявлениях многих болезней и влияет на возможности лечения многих заболеваний. Однако качество диагностики заболеваний определяется не только внедрением современных средств технических возможностей, но и способностью врача выявлять признаки заболевания традиционными клиническими методами исследования больного. В последнее время распространяется мнение, особенно среди молодых врачей, что традиционные пропедевтические методы субъективного и объективного исследования играют незначительную роль по сравнению с современными диагностическими технологиями. Новейшие методы диагностики не только подняли уровень верификации диагноза, но и резко повысили ответственность клинического мышления. С появлением новых диагностических методов исследования еще важнее становятся традиционные методы обследования, потому что именно они формируют клиническое мышление и врачебное искусство, способствуя внедрению современных научно – технических разработок в практическую медицину.

Обстоятельный врач-клиницист определяет оптимальный путь и способ установления диагноза, руководствуясь, прежде всего клиническими данными расспроса и физикальных методов исследования. Благодаря клиническим методам исследования врач получает диагностические данные, которые направляют клиническое мышление по пути к необходимому диагностическому тесту и получению информации высокой степени специфичности и достоверности. В тоже время результативность избранного направления пути к диагнозу зависит от знания врачом современных лабораторно-инструментальных и технических возможностей. Уход в сторону узкого специального техницизма, нежелание наряду с техническим совершенствованием оттачивать своё врачебное мышление, развивать широкий клинический кругозор приводят к фрагментации и деформации врачебного видения, ограничению врачебных горизонтов (10). Следовательно, квалифицированный врач должен сначала, на основании клинических данных расспроса и исследования объективного статуса, самостоятельно составить собственное суждение о болезни и только после этого воспользоваться дополнительными методами исследования.

Основываясь на клиническом и педагогическом опыте, авторы надеются, что публикация изложенных материалов, востребованность которых очевидна, окажет существенную помощь студентам медицинских вузов в овладении курса пропедевтики внутренних болезней.

1. Методы исследования больного.

Применяя методы исследования у больного, врач получает информацию, сведения (диагностические данные) о конкретном заболевании. Среди методов исследования больного выделяют субъективный – расспрос (анамнез), объективные – физические (физикальные), дополнительные (специальные) – лабораторно-инструментальные.

На основании данных расспроса формируется первичная (рабочая) диагностическая гипотеза, на основании собранного анамнеза и объективного исследования устанавливается предварительный клинический диагноз. На этом этапе, с учётом результатов расспроса и исследования объективного статуса больного, устанавливается наиболее вероятный характер заболевания и возможные его осложнения (Таблица 1.).

Этапы диагностического процесса.

Таблица 1.

Первичная диагностическая гипотеза		Предварительный диагноз		К линический развёрнутый диагноз		Окончательный диагноз
Ф ормируется на основании расспроса		Устанавливается на основании расспроса и объективных данных		Устанавливается на основании клинической картины и лабораторно- инструментальных данных (наиболее доступных) в процессе исследования и наблюдения больного		Определяется после полного завершения исследования и наблюдения больного и обоснования диагноза доказательными тестами. При необходимости обоснование диагноза специальными – высоко информативными диагностическими тестами (высокой чувствительности и специфичности)

Наблюдая клиническую картину болезни и применяя наиболее доступные, широко используемые в практической деятельности дополнительные (лабораторно-инструментальные) методы исследования, врач уточняет характер основного заболевания, его осложнения, а также сопутствующие заболевания, если они имеются, и оформляет клинический развёрнутый диагноз. Если на данном этапе исследования больного выявляются высоко специфические стигматы, позволяющие верифицировать заболевание, то диагностический поиск завершается и определяется окончательный диагноз с установлением основного, сопутствующих заболеваний и осложнений. Если на этапе определения клинического развернутого диагноза отсутствуют патогномоничные или высоко специфические признаки, позволяющие верифицировать заболевание, окончательный диагноз формируется после полного завершения обследования больного с привлечением всех необходимых, имеющихся в арсенале врача, специальных методов исследования. На этом этапе при необходимости используются высокоинформативные (высокочувствительные и высокоспецифичные) методы исследования.

Основное внимание на ранних этапах диагностического процесса должно уделяться основным клиническим методам исследования больного. Основными клиническими методами исследования больного считаются расспрос и физикальное исследования. К физическим методам исследования относят объективное исследование больного, осуществляемое органами чувств: 1) осмотр (инспекция), 2) ощупывание (пальпация), 3) выстукивание (перкуссия), 4) выслушивание (аускультация).

Целью физического исследования органов брюшной полости является получение информации как об общем состоянии организма, так и состоянии отдельных органов. Считается, что к исследованию объективного статуса больного приступают после проведения расспроса. На самом же деле физическое исследование часто проводится параллельно, одновременно, сочетается с расспросом, а иногда, предшествует ему, начинается с первого взгляда на больного и проведения его осмотра. Объективное исследование проводят по определённой схеме: общий осмотр, включающий определение сознания, телосложения, питания, положения, состояния кожи и её придатков, затем проводят местный осмотр, в процессе которого исследуют голову, лицо и слизистые оболочки, шею и щитовидную железу, периферические лимфатические узлы, молочные железы и опорно-двигательный аппарат (мышцы, кости, суставы). Заключительным этапом является проведение осмотра по органам и системам, при котором последовательно определяют состояние систем органов дыхания и кровообращения, органов брюшной полости и мочеполовой системы.

После осмотра применяют пальпацию, перкуссию и аускультацию, методика технических приёмов, и диагностическое значение которых, при исследовании органов пищеварения, представлена ниже.

Как диагностический тест объективное исследование имеет большое значение. Оно позволяет клиницисту оценить физический, социальный и психический статус больного. Достоверность и точность получаемых результатов при физическом исследовании больного, зависят от врачебной диагностической техники. Неумение извлечь максимум из физикального исследования препятствует сбору ценных диагностических данных. Вместе с тем врач должен сознавать ограниченность объективного исследования и стремиться повысить его точность, определить недостающую информацию и интерпретировать результаты с большой осторожностью.

При интерпретации результатов физического исследования нужно учитывать множество факторов. Следует помнить о возможной неточности физикального исследования. Конституционные особенности больного, масса тела, тяжесть состояния могут влиять на точность получаемых результатов. Например, исследуя больного с ожирением, врач не может рассчитывать на получение достоверных результатов, пальпируя живот.

Одним из условий получения достоверной информации является правильное методическое выполнение методов исследования по определённому плану. Должен соблюдаться принцип полного методического обследования всех органов и систем больного в определённом порядке. Нельзя отдавать предпочтение, какому- либо избранному (или избранным) методу исследования, необходимо полное, комплексное обследование больного. Достоверность и точность получаемых симптомов могут оказывать решающее значение в постановке диагноза. Для повышения точности получаемых признаков необходимо правило двойного и тройного подтверждения симптома. Оно заключается в том, что достоверность симптома проверяется разными методами исследования. Например, данные положения большой кривизны желудка, определённое при пальпации, должно согласовываться с данными, полученными при перкуссии и результатами аускультативной аффрикции, точность и диагностическая значимость границы нижнего края печени и его свойств повышаются при совместном применении перкуссии и пальпации и т. д.

Диагностическая значимость физических методов исследования зависит от исследования конкретной системы, и это обстоятельство необходимо учитывать при несовпадении результатов клинического обследования. В сомнительных случаях толкования результатов исследования предпочтение должно отдаваться методу объективного исследования, который зарекомендовал в клинической практике как наиболее надёжный и достоверный. Так, при исследовании органов дыхания или сердечно – сосудистой системы, особенно больных с пороками сердца, наиболее значимым и информативным считается метод аускультации, а при обследовании органов брюшной полости и почек – метод пальпации.

Правильное проведение физикального исследования и безошибочная интерпретация его результатов наряду с данными анамнеза предоставляют врачу разумно и в меру необходимости использовать дорогостоящие, трудоемкие и потенциально опасные методы инструментальной диагностики.

Итогом завершенного объективного исследования является формирование предварительного диагноза. Логическая связь согласованности между субъективными и объективными симптомами свидетельствует о наиболее вероятностном характере заболевания и направляет действия врача по пути к рациональному выбору необходимого диагностического теста, верифицирующему диагноз.

2. Осмотр

Общий осмотр. Осмотр больного необходимо проводить при естественном дневном освещении в вертикальном и в горизонтальном положениях, придерживаясь определенной последовательности. Желательно, чтобы источник освещения находился за спиной врача. Осматривать поверхность тела больного необходимо со всех сторон с целью получения представления о форме живота и его рельефе, участии в дыхании, выявления наличия пульсаций, перистальтических волн на передней брюшной стенке, патологических выпячиваний или западений. Сначала проводят осмотр больного в вертикальном положении, если позволяет его состояние. В первую очередь обращают внимание на его общее состояние, которое может быть различной тяжести. Нередко наблюдаются различные виды нарушения сознания в виде эйфории или его угнетения вплоть до развития комы, которая может развиваться при печеночно-клеточной недостаточности. В основе механизма развития гепатоцеллюлярной недостаточности (рис.1.) лежит токсическое воздействи­е на центральную нервную систему продуктов рас­щепления (1) пищевого белка (аммиака, фенолов, ароматических и содержащих серу аминокислот), поступающих в общий кровоток (4) из кишечника при недостаточном обезвреживании их в печени (3) и развитии портокавальных анастомозов (2).

Необходимо обращать внимание на конституционный тип телосложения, массу тела больных, на его позу и походку. Значительное похудание, вплоть до развития кахексии, наблюдается при циррозах печени, при панкреатитах, обострении язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки, воспалении тонкого кишечника, злокачественных опухолях органов пищеварения и некоторых других заболеваниях.

В тоже время гиперстенический тип телосложения с ожирением часто

Рис. 1. встречается у больных желчнокаменной болезнью и сахарным диабетом.

Схема по СД Больные, находящиеся в коме, находятся в пассивном положении (рис.2)

Подымовной, 1984г. У больных с синдромом портальной гипертензии (цирроз печени и др.) при

ходьбе отмечается характерная поза с выпирающим вперед большим животом за счет асцита и отведенным назад плечевым поясом для удержания равновесия тела, которая создает иллюзию солидности и величавости –

«походка гордеца» (рис 9.). Особое диагностическое значение при заболевании органов пищеварения имеют вынужденные положения больных. Больные с обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной

кишки и сильными болями в животе нередко занимают по­ложение лежа на спине или боку, прижимая руками болезненную область живота и сгибая в коленях но­ги, что несколько уменьшает напряжение брюшно­го пресса (рис.3).

Рис. 2. При резких болях в животе, обусловленных забо­леваниями поджелудочной железы (панкреатиты, рак) или язвой желудка с локализацией на задней стенке, больные предпочитают лежать на животе, подкладывая подушку и подтягивая под себя согну­тые ноги (рис.4.).

Иногда такие больные, а также с осложненной пенитрирующей язвой находятся в колено-локтевом положении. Такое положение уменьшает да­вление воспаленного органа на солнечное сплете­ние и несколько облегчает страдания больного. Больные с панкреатитом избегают лежать на спине.

Нередко наблюдается изменение массы тела: ожирение (например, при

желчно­каменной болезни (рис.5) или похудание, вплоть до кахексии (рис. 6;

7; 11), при раке желудка, поджелудочной железы, язвен­ной болезни и др.).

Рис. 3.

Рис. 4.

Рис. 5. Внешний вид Рис. 6. Внешний вид

больной с желчно- больного с опухолью

каменной болезнью и желудка, раковой

ожирением. кахексией, метастазами

рака в печень и кости и вторичной

анемией.

Важное значение имеет осмотр состояния кожи и слизистых покровов у больных с патологией желудочно-кишечного тракта. Патологические изменения окраски кожи бывают диффузными и локальными. Наибольшее значение имеют диффузные изменения окраски кожи. Постепенно развивающаяся бледность кожи чаще всего наблюдается при анемиях различного происхождения, обусловленных патологией органов пищеварения, Рис. 7.

нередко является следствием хронической кровопотери при злокачественных опухолях, язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки и проявлением других патологических состояний (рис. 7). Внезапно развивающаяся и быстро нарастающая распространенная бледность кожи характерна для острой массивной кровопотери в связи с внутренним кровотечением.

Особое диагностическое значение при общем осмотре имеет выявление желтухи, обусловленной нарушением обмена билирубина, который накапливается в крови и пропитывает кожные покровы и склеры. В начале желтеют склеры, слизистая оболочка твердого нёба и уздечка языка, затем ладони и подошвы, а потом кожа. Следует отличать истинную желтуху, обусловленную гипербилирубинемией, Рис. 8

от ложной, которая возникает при отравлении акрихином, пикриновой кислотой, избыточным потреблением каротин содержащих продуктов (морковь, цитрусовые). При «ложной» желтухе кожа ладоней и подошв приобретает жёлто-оранжевый цвет, тогда как склеры и слизистые оболочки сохраняют обычный цвет. Развитие истинной желтухи обусловлено несколькими патогенетическими механизмами, среди которых выделяют надпеченочную (гемолитическую), печеночную (паренхиматозную) и подпеченочную (механическую). Надпеченочная желтуха обусловлена

Рис. 9 усиленным распадом зритроцитов и чаще всего бывает слабо выраженной, сочетается с бледностью кожи, что придает ей лимонно-желтый оттенок. Наиболее частой причиной печеночной желтухи является поражение печеночных клеток при гепатитах и циррозах печени, при которых в выраженных случаях кожа приобретает ярко-желтый цвет (Рис. 8; 9). Подпеченочная (механическая) желтуха возникает вследствие закупорки камнем общего желчного протока (холедоха), либо сдавлением его извне опухолью головки поджелудочной железы или дуоденального (фатерова) сосочка. Для механической желтухи, особенно возникшей на почве рака головки поджелудочной железы, характерна прогрессивно нарастающая желтуха с темно-зеленым оттенком (Рис.10). При механической и паренхиматозной желтухе, сопровождающихся холестазом на коже обнаруживаются расчесы и геморрагии в результате накопления желчных кислот и развития гипокоагуляции в связи с дефицитом факторов свертывания крови (Рис. 6, 11).

Рис. 10 . Внешний вид больной с механической желтухой (а,б). Рис.11.

Основные лабораторные признаки паренхима­тозной, механической и гемолитической желтухи представлены в таблице 2. Таблица 2.

Лабораторные признаки	Виды желтух
Оттенок кожи	Паренхиматозная	Механическая	Гемолитическая
	Оранжевый	Зеленоватый	Лимонный
Билирубин в крови	Прямой и непрямой повышены	Прямой повышен	Непрямой повышен
Билирубин в моче	Имеется	Имеется	Отсутствует
Уробилин в моче	Имеется (мезобилиноген)	Отсутствует	Имеется (стеркобилиноген)
Цвет мочи	Темный	Темный	Соломенный
Стеркобилин в кале	Снижен	Отсутствует	Имеется
Цвет кала	Светлее обычного	Обесцвечен	Плейохромия

Среди других видов окраски кожных покровов можно выделить коричневую (бронзовую) окраску кожи развивающуюся при надпочечниковой недостаточности в связи с Аддисоновой болезнью (рис.12 ). Для раннего хлороза характерна бледность кожи с зеленоватым оттенком, а при злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта и поражении печени кожа может приобретать землисто-серый оттенок кожи. Выраженная гиперпигментация может быть у больных с циррозом печени при нарушениях обмена железа (гемохроматоз) – кожа приобретает бронзовый оттенок с дымчато-серой окраской ладоней и подмышечных впадин. Очаговая гиперпигментация в виде коричневых пятен (тигровая кожа) может наблюдаться при

Рис.12 многократном применении грелок, например, при желчекаменной болезни в области правого подреберья. Рис.13

При нарушении дезинтоксикационной функции печени можно выявить так на­зываемые печеночные знаки, причиной которых яв­ляется увеличение содержания в крови эстрогенов и некоторых биологически активных веществ, не обезвреживающихся в печени: пальмарную эритему – гиперемия thenar, hypothenar (рис.13), гинекомастию – увеличение грудных желез у мужчин (рис.14), гиперемию скуловых дуг, пальцы Гиппократа – ногти в виде часовых стекол в сочетании с утолщением концевых фаланг пальцев рук и ног (рис. 15), эмалевые ногти – белая полоса по краям рис.15

ногтей и отсутствие лунок у основания ногтевого ложа, иногда

Рис.14 в сочетании с телеангиоэктазиями под ногтями (рис. 16), сосудистые звездочки - телеангиоэктазии - расширение мелких сосудов в виде слегка возвышающихся багрово-красных узелков диаметром 2-3 мм и отходящих от них тонких сосудистых веточек длиной до 5 мм, располагающихся преимущественно на верхней по­ловине туловища (рис.17). Снижение белково-синтетической функции пе­чени может сопровождаться появлением распро­страненных гипопротеинемических отеков, сочета­ющихся обычно с атрофией мышц и выраженным похуданием больных (рис. 11). С хроническими диффузными заболеваниями печени ассоциируются оволосенение по женскому типу, увеличение околоушных слюнных желез, контрактура Дюпюитрена – сгибательная контрактура пальцев в связи со склеротической дегенерацией ладонного апоневроза (рис 18), а также ксантелазмы (на веках) и ксантомы (в других областях тела) – белые с желтым оттенком отложения в виде бляшек в результате холестаза (рис.19).

Рис.16

Рис.17

Рис.18

Рис.19

У больных панкреатитами при осмотре часто выявляются ярко-красные пятнышки (аневризмы мелких сосудов) на коже груди, живота и спины (симптом С.А. Тужилина) и участки атрофии подкожного жирового слоя соответственно проекции поджелудочной железы (симптом Гротта).

Осмотр полости рта.

Необходимо последовательно осматривать губы, зубы, десны, язык, слизистую оболочку щек, твердое и мягкое небо, небные миндалины и заднюю стенки глотки.

Язык. В норме слизистая языка бледно-розового цвета, имеет своеобразный бархатистый вид вслед­ствие наличия на ее поверхности многочисленных сосочков (рис.20): грибовидных (1), желобовидных (2), листовидных (3), нитевидных и конических. Нередко у практически здоровых людей на языке можно заметить (чаще по утрам) небольшой серова­то-белый налет, обусловленный нормальным фи­зиологическим слущиванием поверхностного эпи­телия. Такой налет исчезает после еды, чистки зубов, полоскания рта.

Увеличение размеров языка, его отечность (рис.21) иногда с отпечатками зубов по его краям отражает неблагополучие со стороны пищеварительного тракта, а при сочетании с гиперемией слизистой оболочки, трещинами и афтами свидетельствует о воспалении самого языка (стоматиты и глосситы).

Значительный налет на языке (обложенный язык) встречается при многих заболевани­ях, сопровождающихся лихорадкой, а также при за­болеваниях желудка, кишечника, печени (рис.21).

Сухость языка может быть обусловлена: а) зна­чительной потерей жидкости (диарея, неукротимая рвота, полиурия и др.); б) острыми инфекциями (брюшной тиф, грипп, сепсис и др.); в) перитони­том.

Состояние сосочкового слоя и цвет языка. При атрофии сосочкового слоя язык становится гладким (полированным), иногда ярко-красным (22). Такой язык встречается при:

а) В12 -дефицитной анемии;

б) хронических железодефицитных анемиях(рис.);

в) заболеваниях системы пищеваре­ния, сопровождающихся дефицитом железа, вита­минов В12 , В2, РР. (гепатиты, циррозы печени, хронические колиты, энтериты, Рис.23

ахилические гастриты, рак желудка и др.). При этих патологических состояниях желудочно-кишечного тракта нередко такой язык ассоциируется с койлонихиями – корявыми ногтями, которые становятся вогнутыми, истонченными, ломкими с трещинами (рис24.). Ярко-красная окраска губ и языка (кардинальский язык) характерен для больных циррозом печени (рис.23.).

При значительном разрастании и ороговении со­сочкового слоя на поверхности языка образуются обильные складки, морщины (так называемый во­лосатый язык) или даже замысловатый узор на языке (географический язык).

Рис.20

Рис.21

Рис.23

Гипертрофия вкусовых сосочков языка без налета наблюдается у больных язвенной болезнью сочетающейся с повышенной кислотообразующей функцией желудка.

При осмотре полости рта важно также обращать внимание на:

наличие язвочек в углах рта (ангулярный сто­матит), характерных для дефицита железа в организ­ме (сидеропенический синдром) и некоторых гипо- витаминозов (B12 и др.);

желтушную окраску слизистой полости рта, особенно твердого неба и нижней поверхности язы­ка при желтухах любого происхождения;

бледную окраску слизистой при анемиях;

интенсивную красную окраску слизистых по­лости рта, свидетельствующую о развитии Рис. 24

стомати­тов различного генеза;

высыпания на слизистой оболочке полости рта (энантему);

геморрагии, язвы, рубцы различного происхо­ждения;

рыхлые отечные, слегка кровоточащие десны при гиповитаминозе С и парадантозе кариозные зубы.

Осмотр живота

Живот осматривают при вертикальном и горизонтальном положениях, используя как прямое, так и боковое освещение. При исследовании живота в вертикальном положении врач сидит на стуле, больной стоит лицом к врачу, полностью обнажив живот. В вертикальном положении больного чаще удается установить изменение формы живота (выпяченный, отвислый, втянутый), асимметричные выпячивания при грыжах, при больших кистах поджелудочной железы или яичника. Во время осмотра живота в горизонтальном положении больной должен лежать на полужестком ложе с низким изголовьем на спине с обнаженным животом, вытянутыми ногами и расположенными вдоль туловища руками. При осмотре живота в горизонтальном положении обращают внимание на те изменения, которые произошли в момент перемены положения тела больного. Например, при наличии жидкости в брюшной полости или ожирении живот приобретает другую форму в отличие от стоячего положения. В горизонтальном положении могут исчезать видимые на глаз грыжи, но более рельефно проявляются асимметричные выбухания, обусловленные увеличением печени, селезенки, образованием кист или опухолей. В горизонтальном положении аортальная пульсация становится более выраженной, особенно заметной при аневризме брюшного отдела аорты и вялой брюшной стенке.

При осмотре живота диагностическое значение могут иметь следующие признаки:

- форма живота и наличие равномерных или не­равномерных выпячиваний или втяжений (западений) живота;

- участие живота в дыхании.

- усиленная перистальтика желудка и кишечника;

- расширение и извитость подкожных вен;

- рубцы и стрии на передней брюшной стенке;

1.Форма живота.

В норме правая и левая половина живота симметричны, пупок слегка втянут. У нормостеников живот умеренно выпяченной формы, несколько больше в нижнем отделе, реберные дуги нерезко очерчены. У астеников живот небольших размеров, несколько втянут в верхнем отделе и слегка выпячен в нижнем, реберные дуги и передние верхние ости подвздошных костей выражены. У гиперстеников живот несколько больших размеров, равномерно выпячен кпереди, реберные дуги и передние верхние ости не визуализируются. Равномерное увеличение размеров живота наблюдается при ожирении, повышенном газообразовании (метеоризм), появлении свободной жидкости в брюшной полости (асцит, гидроперитонеум) (рис. 9, 11; 25; 26), а также при беременности. При ожирении живот увеличивается главным образом в средней

Рис. 25 части, пупок втянут, толщина подкожного жирового слоя увеличена, выражены глубокие поперечные складки, которые в положении стоя больного отвисают вниз в виде фартука.

При метеоризме живот увеличен по направлению к центру живота, пупок несколько сглажен, при этом форма живота не меняется в связи с переменой положения тела. При выраженном асците живот имеет куполообразную форму, кожа передней брюшной стенки истончена, блестящая, натянута. Собрать складку кожи при этом затруднительно. При асците, наряду с равномерным увеличением живота, часто наблюдается выпячивание пупка за счет значительного увеличения внутрибрюшного давления и развития грыжи пупочного кольца (рис.11). При скоплении в брюшной полости не слишком большого количества жидкости живот в горизонтальном положении больного приобретает своеобразную форму: уплощается околопупочная область и

Рис. 26 выпячиваются фланки живота (лягушачий живот) (рис. 8, 9; 27). В положении стоя у таких больных, отмечается выпячивание и отвисание нижней части живота. Основными причинами асцита являются синдром портальной гипертензии и канцероматоз брюшины. Увеличение живота преимущественно в нижнем отделе может быть связано с беременностью, большой фибромиомой матки, кистой яичника, а иногда с увеличением мочевого пузыря при нарушении оттока мочи (рис28.). Увеличение живота при беременности сопровождается усилением пигментации с

Рис. 27 образованием коричневой полосы, идущей от лобка Рис. 28

к пупку расширением пигментации около сосковых кружков.

Асимметричный живот может быть как за счет выбухающих, так и за счет западающих участков передней брюшной стенки. Асимметричное выпячиваниеживота встречается при значительном увеличении отдельных органов брюшной полости, при развитии большой опухоли желудка, кишечника, почек, а также при больших кистах в поджелудочной железе или яичнике (рис. 29). Выбухание живота в эпигастральной области и верхней части правой половины живота обычно вызвано увеличением печени, в левом подреберье и левом фланке – увеличением селезенки, иногда выбухание в боковых отделах живота может быть обусловлено большой опухолью почки. Локальные выпячивания передней брюшной стенки наблюдаются при грыжах белой линии живота (рис.30), пупочного кольца и паховых областях, а также на месте послеоперационных рубцов. Выпячивание ограниченного участка передней брюшной стенки может быть связано с локальным метеоризмом в петле кишки, возникшим на ограниченном участке при нарушении проходимости. Локальный метеоризм нередко сопровождается усиленной перистальтикой кишки выше места возникшей непроходимости.

Западение живота, также как его увеличение, может быть симметричным и асимметричным. Равномерно симметричный втянутый (ладьевидный) (рис.31) живот может быть следствием повышения тонуса мышц передней брюшной дом ммммммммРис. 29 стенки у больных острым перитонитом, при исхудании больных, страдающих

злокачественым новообразованием, гипофизарным истощением, иногда при тяжелом течении энтерита, сопровождающимся диареей. Ладьевидный живот может также наблюдаться при стенозе пищевода или кардиального отдела желудка (опухоль, рубцовое сужение и т.п.). Асимметричное западение живота нередко связано с местным втяжением передней брюшной стенки в результате развития спаечного процесса привоспалительных заболеванияхили иногда после оперативных вмешательств в брюшной полости.

Рис. 30

Рис. 31

2. Участие живота в дыхании.

Во время осмотра живота необходимо обратить внимание на его участие в дыхании и возможные выпадающие из дыхания отдельные области передней брюшной стенки. В норме при осмотре живота можно обнаружить небольшие движения брюшной стенки, синхронные с дыхани­ем пациента (независимо от преобладающего типа дыхания - брюшного или грудного).

Запомните:

1) Отсутствие подвижности брюшной стенки при дыхании является важнейшим признаком общего (раз­литого) перитонита, особенно при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки или при про­бодном аппендиците.

2) Местное локальное ограничение дыхательных движений брюшной стенки может быть связано либо с развитием перивисцеритов, обусловленных переходом воспаления на серозную оболочку того или иного орга­на (например, при язвенной болезни желудка или две­надцатиперстной кишки, холецистите, аппендиците и т. п.), либо с возникновением ме­стного перитонита.

Ограничение дыхательных движений брюшной стенки во всех случаях связано со значительным реф­лекторным увеличением тонуса мышц брюшной стен­ки.

3. Усиленная перистальтика желудка и кишечника

При осмотре живота у худых людей иногда можно заметить волны физиологической перистальтики желудка в эпигастральной области или кишечника в средней части живота. Патологическая перистальтика наблюдается при наличии препятствия для прохождения пищи через желудок или кишечник. Перистальтические волны в таком случае возникают в виде глубоких волн выше места препятствия, могут провоцироваться небольшим сотрясением передней брюшной стенки. Перистальтические волны в области эпигастрия, перемещающиеся вправо и вниз, наблюдаются при стенозе привратника рубцового или ракового происхождения, а в пупочной области или по фланкам - при кишечной непроходимости, вызванной опухолью, спаечным процессом или заворотом кишки.

4. Расширение и извитость подкожных вен

Подкожная венозная сеть в области живота в норме не видна. Появление расширенного венозного рисунка чаще всего свидетельствует о затрудненном оттоке крови из воротной вены и развитии обходных анастомозов (коллатералей) ее с системами верхней и нижней полых вен (9;11;27) Нарушение оттока в системе воротной вены встречается при циррозе печени, тромбозе и флебите воротной вены, сдавление ее опухолью или увеличенными лимфоузлами, а также тромбозе печеночных вен, впадающих в нижнию полую вену (болезнь Бадда – Киари). В ранней стадии портальной гипертензии венозный рисунок появляется на боковых поверхностях живота, в последующем на передней его поверхности. Расширение вен живота выше пупка указывает на наличие анастомозов с верхней полой веной, появление венозной сети ниже пупка – о развитии коллатералей с системой нижней полой вены. Выраженный венозный застой в воротной вене приводит к значительному расширению извитых вен на передней брюшной стенке вокруг пупка, что связано с восстановлением проходимости облитерированной пупочной вены. Такой венозный рисунок получил название «головы Медузы», который ассоциируется с образом, известным из древнегреческой мифологии, головой Медузы Горгоны, у которой вместо волос на голове были извивающиеся змеи.

5. Стрии — это беловатые или красные полоски, обычно выявляемые в боковых отделах живота и на бедрах (рис.32;). Они могут встречаться: а) у многорожавших женщин, у лиц, страдающих ожирением и у пациентов с длительно существую­щим асцитом и выраженными отеками различного генеза (стрии от растяжения); б) у больных с заболеваниями эндокринных ор­ганов, например, болезнью Иценко - Кушинга. Рис. 32

Среди физических методов исследования пальпация и перкуссия органов брюшной полости являются наиболее важными, позволяющими получить наибольшую информацию о состоянии желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы.

Для уточнения и четкой регистрации локализации симптомов, выявленных при объективном исследовании, брюшную полость условно разделяют на несколько то-пографических областей (рис. 33.). Двумя горизонтальными линиями, одна из которых соединяет десятые ребра, а вторая – верхние ости подвздошных костей, брюшная полость делится на три отдела: верхний – эпигастральная область, средний – мезогастральная область.и нижний –гипогастральная область. Рис.33

Двумя вертикальными линиями, проведенными по наружным краям прямых

мышц живота, брюшная полость делится на девять областей: правую и левую подреберные области и расположе- нную между ними собственно надчревную область (ниже мечевидного отростка). Эти три области составляют верхний этаж живота. Две боковые области, обозначаемые фланками, и расположенная между ними пупочная область составляют средний этаж живота. Три области гипогастрия – правая и левая подвздошные, а также надлобковая – составляют нижний этаж живота.

Исследование органов брюшной полости необходимо проводить в вертикальном и горизонтальном положениях больного, если это позволяет сделать его состояние. В вертикальном положении больного лучше обнаружить изменение формы живота, выявить небольшие грыжи, наличие жидкости в брюшной полости, асимметричные выпячивания живота при больших кистах поджелудочной железы, яичника, прощупать опухоли малой кривизны желудка и малого сальника, установить опущение желудка, печени, почек. Однако наиболее ценную информацию о состоянии органов брюшной полости дает пальпация живота в горизонтальном положении больного. В зависимости от цели, пальпация подразделяется на поверхностную ориентировочную и глубокую, методическую, скользящую в соответствии с принципами Гленар – Образцова В.П. – Гаусмана О.О. Поверхностная ориентировочная пальпация живота предшествует глубокой. Она должна проводиться врачом во всех случаях, а глубокая пальпация - если нет противопоказаний или причин, по которым проведение ее невозможно.

Запомните! Противопоказаниями для выполнения глубокой пальпации являются кровотечение, выраженный болевой синдром, ригидность мышц живота, острый гнойный процесс в брюшной полости. Глубокая пальпация трудно осуществима при увеличенном животе (асцит, ожирение, метеоризм, беременность).

Необходимо соблюдать общие правила пальпации: больной занимает горизонтальное положение на спине с вытя­нутыми ногами и расположенными вдоль туловища руками (рис. 34.). Врач располагается справа от больно­го. Руки врача должны быть теплыми, так как прикосновение холодных рук вызывает рефлектор­ное сокращение мышц брюшной стенки. Голова пациента должна лежать низко, так как высо­кое Рис.34

изголовье вызывает значительное напряжение мышц брюшной стенки, препятствующее проведению пальпа­ции. Пациент должен глубоко дышать открытым ртом, по возможности в дыхании должна прини­мать участие мускулатура живота — этим также до­стигается расслабление передней брюшной стенки во время выдоха.