Текст лекции

Пневмония – заболевание легких преимущественно бактериальной этиологии. Клиническая классификация пневмоний предусматривает выделение очаговой (или бронхопневмонии), крупозной и интерстициальной пневмонии. При очаговой пневмонии (бронхопневмонии) воспалительный процесс захватывает сегмент легкого – альвеолы и смежные с ними бронхи. Крупозная (долевая) пневмония характеризуется быстрым вовлечением в процесс целой доли легкого и прилежащего участка плевры. Интерстициальная пневмония обусловлена преимущественным поражением соединительной (межуточной) ткани легких. Различают также:

- Внебольничная пневмония (первичная).

- Госпитальная, внутрибольничная пневмония.

- Пневмония у больных с иммунодефицитами.

- Аспирационная пневмония.

По тяжести пневмонии разделяют на легкие и тяжелые, по течению - на острые и затяжные.

По этиологии пневмонии разделяют бактериальную, микоплазменную, вирусную, грибковую, смешанной этиологии.

Этиология. Возбудителями пневмонии могут быть пневмококки, стафилококки, стрептококки, энтерококки, кишечная палочка, микоплазма, вирусы гриппа и парагриппа, аденовирусы, хламидии, риккетсии. Пневмонии могут быть также вызваны бруцеллами, спирохетами, патогенными грибами.

При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются стрептококки, золотистый стафилококк, гемофильная палочка, кишечная палочка, легионеллы, клебсиелла, вирус гриппа.

При внутрибольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями выступают золотистый стафилококк, пневмококк, синегнойная палочка, клебсиелла, кишечная палочка, протеи, а также анаэробы, вирусы, патогенные грибы, пневмоцисты.

Пневмония у лиц с иммунодефицитом может быть вызвана цитомегаловирусом, патогенными грибами, атипичными микобактериями, а также другими микроорганизмами.

Патогенез. Возбудители могут проникать в легочную ткань ингаляционным (бронхогенным), гематогенным из внелегочно расположенного очага путтями, внедряться непосредственно (при интубации трахеи, ранении грудной клетки). Важную роль в патогенезе пневмонии играют нарушения защитных механизмов дыхательной системы, а также состояния гуморального и клеточного иммунитета. Факторами, способствующими развитию пневмонии, считают также курение, промышленное загрязнение воздуха, воздействие токсических веществ (например, паров бензина, хлорофоса), охлаждение, травмы грудной клетки, послеоперационный период, застойную сердечную недостаточность, истощающие заболевания, стрессы.

Клиническая картина пневмонии зависит от обьема поражения легких, этиологии , тяжести течения и других факторов.

Крупозная (пневмококковая) пневмония обычно начинается остро, нередко после охлаждения. Больной испытывает потрясающий озноб, температура тела повышается до 39 – 40, реже 38 градусов, боли в грудной клетке на стороне пораженного легкого при дыхании, усиливающиеся при кашле, вначале сухом, затем с выделением «ржавой» мокроты. Состояние больного тяжелое. Дыхание учащенное, поверхностное, грудная клетка на стороне поражения отстает придыхании. При аускультации вначале болезни выслушивают жесткое дыхание, иногда влажные мелкопузырчатые и среднепузырчатые хрипы. Затем появляется крепитация. Отмечаются также изменения со стороны других органов и систем: тахикардия, снижение АД, аритмии, головная боль, бессонница, в тяжелых случаях – спутанность сознания. В анализе крови - лейкоцитоз, появление токсической зернистости лейкоцитов, лимфопения, увеличение СОЭ до 50 – 70 мм/час. В моче может появиться белок, цилиндры, эритроциты. Рентгенологическая картина характеризуется появлением интенсивного затенения в проекции пораженной доли.

Очаговые пневмонии в зависимости от величины очагов воспаления подразделяют на мелко-, крупноочаговые и сливные. Клинические проявления очаговых пневмоний многообразны в зависимости от этиологии. Заболевание обычно начинается постепенно, однако возможно и острое начало. Характерны жалобы на кашель, общую слабость, иногда одышку. В начальном периоде болезни кашель обычно сухой, затем с мокротой. Характер мокроты разнообразен – от слизистой до гнойной. У большинства больных температура тела повышается, у пожилых и ослабленных может быть нормальной или повышается незначительно. Результаты объективного обследования разнообразны. При центральном расположении воспалительных очагов возможно отсутствие объективных данных, при периферическом расположении крупных очагов прослушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы над пораженным участком легких. Часто выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Рентгенологическая картина характеризуется появлением затенения в проекции пораженного участка доли. Изменения в крови менее выражены, чем при крупозной пневмонии. При мелкоочаговой пневмонии клиническая картина «стертая». При сливной очаговой пневмонии состояние больного тяжелое, выражена одышка, цианоз, характерно укорочение легочного звука, бронхиальное дыхание. Влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация на пораженной стороне.

Течение.

Стрептококковые пневмонии характеризуются острым началом с повышением температуры тела и ознобом, резко выраженным некрозом легочной ткани.

Стафилококковая пневмония чаще развивается в детском и пожилом возрасте, у ослабленных острыми или хроническими интоксикациями. Пневмония может проявляться только симптомами общей интоксикации (сильная головная боль, лихорадка, ознобы, тахикардия). Характерен некроз легочной ткани с развитием абсцесса. При тяжелом течении в местах скопления стафилококков происходит разрушение легочной ткани (стафилококковая деструкция легких).

Вирусные и микоплазменные пневмонии сопровождаются преимущественно интерстициальными пораженичми. Характерны постепенное начало, сухой кашель, преобладание внелегочных симптомов (головная боль, боли в мышцах, слабость, ангина, тошнота, рвота, диарея). Рентгенологически: усиление легочного рисунка и, возможно, мелкопятнистые затенение в легких. При присоединении бактериальной инфекции при вирусной пневмонии состояние больного ухудшается.

Лечение острой пневмонии следует начинать как можно раньше. Лечение пневмонии проводят в амбулаторных или стационарных условиях. Это зависит прежде всего от тяжести течения пневмонии.

Фармакотерапия. Назначают этиотропную, патогенетическую, симптоматическую терапию.

Антибактериальная терапия. Выбор препаратов определяется типом пневмонии. При отсутствии улучшения в течение 3-4 дней лечения препарат заменяют другим. Длительность антибактериальной терапии определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями, сопутствующими заболеваниями. Надежными ориентирами для отмены антибиотиков считают положительную динамику клинической картины, нормализацию рентгенологической картины, показателей крови и мокроты.

При внебольничных пневмониях легкого течения препаратами выбора считают бензилпенициллин, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины и макролиды второго покаления. Не рекомендовано применение аминогликозидов, тетрациклинов, рифампицина, хлорамфеникола.

При внебольничных пневмониях тяжелого течения препараты выбора – защищенные пенициллины, макролиды второго поколения ( азитромицин, кларитромицин, рокситромицин) и цефалоспорины второго поколения.

При госпитальных пневмониях препараты выбора – пенициллины в комбинации с ингибиторами б-лактамаз, цефалоспоринами третьего поколения, фторхинолоны, карбопенемы.

При аспирационных пневмониях показаны аминогликозиды, фторхинолоны, цефалоспорины второго-третьего поколения, карбопенемы.

Пенициллины продолжают оставаться основной группой средств для лечения пневмонии. На смену биосинтетическим пенициллинам пришли полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин). При комбинации амоксициллина с ингибиторами б-лактамаз, клавулановой кислотой (аугментин, амоксиклав), сульбактамом (уназин, сулациллин) повышается их эффективность и расширяется спектр противомикробного действия.

Цефалоспорины нашли широкое применение при хронических пневмониях, что связано с их накоплением в больших концентрациях в легких и широким спектром бактерицидного действия в отношении наиболее распространенных возбудителей заболевания. Наиболее широкий спектр действия у цефалоспоринов третьего поколения, по активности сопоставим с ними препарат второго поколения цефуроксим. Более длительно действуют пероральные цефалоспорины третьего поколения, поэтому их принимают 1-2 раза в сутки.

Карбапенемы –тиенам имеет очень широкий спектр противомикробного действия, оказывает бактерицидное действие и обладает практически абсолютной устойчивостью к б-лактамазам.

Представитель монобактамов – азтреонам наиболее эффективен при тяжелых хронических пневмониях, особенно вызванных «госпитальными» штаммами грамотрицательных микроорганизмов, устойчивами к пенициллинам, цефалоспоринам третьего поколения, аминогликозидам.

Макролиды также относятся к широко применяемым в пульмонологии антибиотикам. Это связано с созданием их больших концентраций в легочной ткани. Предпочтение отдают препаратам второго поколения (например, азитромицин, кларитромицин, рокситромицин) оказывают бактерицидное действие, по сравнению с препаратами первого поколения обладают более широким спектром противомикробной активности. Препараты стимулируют активность макрофагов, что выгодно отличает их других антибиотиков, оказывающих иммуносупрессивное действие. Кроме того, макролиды второго поколения активны в отношении хламидий, которые все чащевыявляют при хронических респираторных заболеваниях. Препараты обычно хорошо переносятся и не вызывают тяжелых осложнений.

Фторхинолоны считают одними из препаратов выбора при госпитальных и аспирационных пневмониях. Они обладают высокой бактерицидной активностью и широким спектром противомикробного действия. Представляется важным сохранение препаратов этой группы в качестве резерва на случаи тяжелых, резистентных к другим противомикробным средствам инфекций.

Тетрациклины и аминогликозиды имеют ограниченное применение при лечении пневмоний в связи с распространенностью резистентных к ним штаммов и большим количеством побочных эффектов.

Противовирусные средства назначают для лечения вирусных пневмоний. Эффективны интерфероны и иммуностимуляторы.

Антибактериальная терапия пневмонии может быть эффективна только при комплексном применении антибиотиков и других видов терапии, направленных на восстановление защитных барьеров верхних дыхательных путей, дренажной функции бронхов, коррекцию состояния иммунной системы, устранение воспаления и гипоксии. Монотерапия хронических инфекций противомикробными препаратами недопустима, так как не обеспечивает полного излечения больного.

Важную роль в комплексном лечении пневмонии играют муколитики. Синтетические (бромгексин, амброксол, АЦЦ, карбоцистеин).

Природного происхождения (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза и т.д.).

Растительные средства, которые наряду с муколитическим оказывают отхаркивающее действие (алтей лекарственный, душица обыкновенная, мать-и-мачеха, солодка, термопсис, фиалка трехцветная и т. д.)

Иммунотропная терапия проводится при обязательном контроле иммунологических показателей.

Витамины способствуют повышению иммунитета и безопасности антибиотикотерапии. Наряду с обогащенной витаминами диеты при пневмонии показано применение комбинированных препаратов витаминов в лечебных дозах. Особенно часто назначают аскорбиновую и фолиевую кислоты, витаины А, Е, группы В в комбинации с микроэлементами (цинк, магний, медь, железо и хром).

После нормализации температуры тела назначают различные физиотерапевтические методы лечения. Необходимо проводить позиционный дренаж бронхов (положение тела, при котором возникает продуктивный кашель и выкашливается мокрота), а также дыхательные упражнения и массаж грудной клетки.

В более тяжелых случаях гипоксию следует корректировать парентеральным введением антигипоксантов, оксигенотерапией. В острой фазе пневмонии противопоказано применение НПВС, так как они уменьшают фагоцитоз и вызывают многочисленные побочные эффекты.

При выраженной интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия под контролем центрального венозного давления и диуреза – физиологический раствор, 5% р-р глюкозы в/вено.

Антиоксидантная терапия – аскорбиновая кислота в дозе 2г/сутки внутрь.

Конрольные вопросы:

1. Какие виды пневмонии вы знаете?

2. Какие микроорганизмы могут быть причиной пневмонии?

3. Какие факторы способствуют развитию пневмоний?

4. Какие симптомы характерны для бронхопневмонии?

5. Какие симптомы характерны для крупозной пневмонии?

6. Что такое внебольничная пневмония?

7. Что понимают под «госпитальной» пневмонией?

8. Какие антибиотики применяют для лечения пневмонии?

9. Какие муколитики применяют в комплексном лечении пневмонии?

10. Показано ли при пневмонии назначение противокашлевых средств?