Текст лекции

Фармакотерапия как составная часть комплексного лечения заболеваний, ее роль в системе медицинских и фармакологических знаний.

Залогом успешного лечения заболеваний является правильная диагностика и эффективная, безопасная, комплексная и индивидуальная терапия, основанная на современных научных представлениях об этиологии и патогенезе каждого конкретного заболевания.

Великий отечественный ученый И.П. Павлов писал: «В фармакологии … первенствующее значение должен иметь анализ физиологического действия лечебного вещества и соотношение этого действия с этиологией и симптоматикой патологических состояний». То есть без знаний патогенеза, клиники и фармакологического действия препарата, недопустимо назначать лечение.

Фармакотерапия (от др.-греч.- лекарство и лечение) – лечение лекарствами или медикаментозное лечение относится к консервативным методам лечения и является составной частью комплексного лечения любого заболевания.

Использование лекарственных средств, начавшееся со времени возникновения медицины, на протяжении почти всей ее истории (вплоть до 20 в.) носило эмпирический характер. Предпосылки к формированию научных основ Ф. появились лишь в 19 в. в связи с возникновением экспериментальной фармакологии и развитием функционального направления в клинических исследованиях, а также благодаря успехам микробиологии и химии, которые стали основой зарождения химиотерапии. В 20 в. научно-технический прогресс качественно изменил развитие медицинских наук, в т. ч. фармакологии, определил небывалое по масштабам создание и производство новых фармакологических препаратов, разнообразных по спектру действия и выраженности влияния на различные функции организма, а также на динамику патологических процессов. Необходимость углубленного изучения вопросов лекарственной терапии наиболее распространенных заболеваний продиктована как неудержимым ростом количества новых лекарств, так и постоянным совершенствованием концептуальных подходов к терапии. Современная фармакотерапия базируется на всестороннем изучении вопросов фармакокинетики и фармакодинамики лекарств в организме здорового и больного человека. Как врач, так и фармацевт должны в совершенстве знать основные принципы лечения, поскольку только их совместными усилиями можно обеспечить выздоровление пациента. В настоящее время наиболее распространены фармакотерапевтические подходы к лечению большинства заболеваний. Создаются все более избирательно действующие и высоэффективные препараты синтетического происхождения. Однако процесс совершенствования их специфического действия не всегда сопровождается повышением их безопасности. Напротив, частота и тяжесть лекарственных осложнений с каждым годом возрастает. Фармакотерапия отличается от клинической фармакологии тем, что характеризует использование ЛС для лечения конкретных нозологических форм, часто предполагает использование ЛС из разных групп (например, использование диуретиков, ингибиторов АПФ и бета-блокаторов при недостаточности кровообращения, артериальной гипертензии; антисекреторных препаратов, антацидов и антихеликобактерных препаратов при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и т. д), и включает несколько видов.

Терапия должна быть эффективна, безопасна и индивидуальна ориентирована. С точки зрения направленности действия ЛС в отношении патологического процесса различают следующие виды фармакотерапии.

Этиотропная терапия – направлена на устранение причины болезни, например, применение противомикробных средств при инфекционных заболеваниях или антидотов при отравлениях токсическими веществами.

Патогенетическая терапия направлена на устранение или подавление механизмов развития болезни. Большинство лекарственных препаратов оказывают именно патогенетическое действие – гипотензивное, психотропное, антиаритмическое, противовоспалительное, и т.д.

Симптоматическая терапия направлена на устранение или уменьшение отдельных проявлений болезни. К симптоматическим средствам можно отнести обезболивающие препараты, не влияющие на причину или механизм развития болезни. Однако в некоторых случаях (например, при инфаркте миокарда) они могут существенно влиять на течение патологического процесса, по сути дела оказывая патогенетическое действие.

Заместительная терапия проводится при недостаточности естественных биологически активных веществ (например, гормонов, ферментов, медиаторов).

К средствам заместительной терапии относят ферментные препараты, гормоны и их аналоги, витамины, которые, не устраняя причины заболевания, могут обеспечить нормальную жизнедеятельность организма в течение многих лет. Например, препараты инсулина не влияют на выработку инсулина в островках поджелудочной железы, но при условии постоянного введения в течение всей жизни больного обеспечивают нормальный обмен углеводов в его организме.

В медицинской практике часто используется комплексное лечение с использованием нескольких видов терапии. Например, при воспалении легких, вызванном микробами (чаще всего пневмококком), проводят этиотропное (антибиотики, сульфаниламиды), патогенетическое (противовоспалительные средства), симптоматическое (жаропонижающие, анальгезирующие средства) лечение.

Профилактическая терапия проводится для предупреждения заболеваний. Многие заболевания гораздо легче предупредить, нежели вылечить, поэтому постоянно совершенствуются профилактические мероприятия. К профилактическим средствам относят некоторые противовирусные, дезинфицирующие препараты, вакцины, сыворотки и т.д. Для успешной фармакотерапии врач должен хорошо знать особенности конкретного пациента (основной и сопутствующий диагнозы, осложнения, степень компенсации органов и систем, возраст, пол, массу тела и др.), а также основные свойства назначаемых ЛС, эффективность предшествующей терапии, побочные реакции на ранее принимавшиеся ЛС, Оценка в совокупности всех этих факторов позволяет врачу выбрать наиболее эффективное и безопасное для больного ЛС, определить пути и режимы его введения, предупредить развитие нежелательных действий на организм и нежелательные взаимодействия ЛС.

Основная задача фармакотерапии – повышение качества жизни больного. Качество жизни определяют по следующим критериям:

- физической подвижности;

-отсутствие болей и дискомфорта;

- способности обслуживать самого себя;

- способности к нормальной социальной активности.

Основные принципы и элементы тактики фармакотерапии.

Большинство принципов фармакотерапии совпадает с принципами терапии вообще, к основным из них относятся принципы безопасности (лечение не должно быть более опасным, чем болезнь), рациональности, контролируемости и индивидуализации.

Требование безопасности лечения особенно актуально для современной Ф., которая проводится высокоактивными, нередко полипотентными в отношении различных функций организма препаратами и не всегда предсказуемыми отдаленными последствиями их применения. Поэтому к первоочередному из вопросов, возникающих при назначении лечения, относят вопрос о самой необходимости вмешиваться лекарством в ход болезни. После установления такой необходимости назначение лекарства возможно, если вероятность его терапевтического эффекта превосходит вероятность нежелательных последствий его применения. Назначение медикаментозных средств нельзя проводить «на всякий случай», без определенных показаний. Риск, связанный с приемом ЛС, стал основной медицинской проблемой за последние 40 лет. Эта озабоченность усилилась после несчастья с талидомидом в 1960-1961гг., когда после приема его беременными женщинами, родились дети. ужаснувшие мир своим уродством. Это был исключительно драматический пример из всей практики лекарственной терапии. Принцип «Nolj nocere” –« не навреди» является одним из главных в рациональной фармакотерапии.

Обоснованные сомнения в безопасности применения любого лекарственного средства (см. Побочное действие лекарственных средств) определяют стратегический принцип лечения, который можно сформулировать как принцип минимализации фармакотерапии. Он предполагает ограничение объема Ф. в общем комплексе лечения больного лишь тем количеством и такой длительностью применения лекарственных средств, без которых лечение либо невозможно (недостаточно эффективно), либо требует применения более «опасных», чем фармакотерапия, методов лечения. Обеспечению этого принципа способствует правильная оценка возможностей хотя бы частичной замены Ф. такими нелекарственными методами печения, как Физиотерапия, Бальнеотерапия, Климатотерапия, Психотерапия, Рефлексотерапия и др.

Принцип рациональности предполагает то оптимальное соотношение эффективности и безопасности Ф., благодаря которому обеспечивается максимально возможный терапевтический эффект лекарственных средств при наименьшем риске их нежелательных действий. Принцип рациональности лежит в основе построения тактики Ф. в конкретной клинической ситуации, анализ которой позволяет обосновать выбор наиболее адекватных этой ситуации лекарственного средства (комбинации лекарственных средств), лекарственной формы, дозы и путей введения препарата в организм, а также прогноз длительности Ф. Последний определяется с учетом не только предполагаемой динамики болезни, но и ожидаемой динамики фармакологического эффекта и возможности формирования различных видов лекарственной зависимости (Лекарственная зависимость). При показаниях к сочетанному применению нескольких лекарственных средств принцип рациональности предполагает врачебную оценку сравнительной значимости этих показаний с целью ограничения числа назначаемых препаратов (принцип экономной фармакотерапии). Так, возможность этиотропной терапии или назначение средств, прерывающих патогенез основного патологического процесса (воспаления, аллергической реакции и т.д.), могут в ряде случаев исключить или свести к минимуму необходимость применения симптоматических средств или лекарственных средств, действующих на второстепенные звенья патогенеза. Выбор препаратов должен быть минимальным по количеству названий и доз и одновременно адекватным тяжести заболевания, чтобы оказать действенную помощь больному.

Фармакотерапия должна быть контролируемой. Этот принцип предусматривает непрерывный врачебный анализ и оценку как ожидаемых, так и непредвиденных результатов применения лекарственного средства, что позволяет своевременно корригировать избранную тактику лечения путем изменения дозы и способов введения лекарственного средства, замены малоэффективного и вызвавшего побочные действия препарата другим и т.д. Обеспечение этого принципа основывается на использовании объективных критериев и методов оценки качества и степени терапевтического эффекта, а также раннего выявления нежелательных и побочных действий лекарственных средств. В соответствии с этим принципом следует избегать применения препаратов, эффект которых в ожидаемые сроки нельзя оценить из-за отсутствия ясных критериев его достижения.

Принцип индивидуализации Ф. осуществим пока еще не во всех случаях, поэтому интенсивная разработка научных предпосылок к его утверждению — одна из главных особенностей современного подхода к лекарственному лечению. Учет индивидуальных различий в действии лекарственных средств в зависимости от состояния больного и особенностей патогенеза болезни дает, по мнению Б.Е. Вотчала (1965), основание для борьбы с самым большим недостатком Ф. — шаблоном. Этому способствует также раскрытие закономерностей, определяющих вариабельность фармакокинетики лекарственного препарата в зависимости от генетических особенностей индивидуумов (см. Фармакогенетика), возраста больного, а также от формы патологии и от конкретных условий применения лекарственного средства (фаза патологического процесса, взаимодействие комбинируемых препаратов и т.д.). Практическое осуществление принципа индивидуализации характеризует высшую ступень владения методом Ф., оно определяется широтой клинического мышления, высоким уровнем общетерапевтической квалификации врача и зависит также от полноты информации о взаимодействии лекарственного средства с организмом больного.

В соответствии с изложенными принципами основные элементы тактики рациональной Ф. у конкретного больного включают определение показаний к Ф., выбор лекарственного средства, путей и способов его введения, определение дозы, выбор критериев и средств контроля Ф., обоснование ее отмены.

Выбор препаратов должен быть минимальным по количеству названий и доз и одновременно адекватным тяжести заболевания, чтобы оказать действенную помощь больному.

Реакция организма на лекарственные вещества

Клетки организма реагируют на воздействие различных лекарственных веществ очень однообразно. В принципе изменение функций клетки под влиянием лекарственных средств сводится либо к повышению (возбуждению), либо к понижению (торможению) их деятельности.

Например, с помощью медикаментов можно легко повысить или понизить секрецию желудочных желез и таким образом повлиять на пищеварение. Действие некоторых препаратов, даже если их концентрация остается постоянной, с течением времени усиливается. Это может зависить от их накопления в организме (например, стрихнина) или от их суммирования отдельных эффектов действия (например, этилового спирта). При повторных введениях лекарства может повышаться чувствительность к нему организма – такое явление называется сенсибилизацией. Или наоборот ослабляется – наступает привыкание организма к повторному введению некоторых лекарств (например, морфина, эфедрина).

Пол – различия в чувствительности к лекарственным веществам у особей разного пола невелика. В отдельных случаях экспериментально установлено, что женщины более чувствительны, чем мужчины, к одним ядам, например, никотину, но более устойчивы к алкоголю. Но надо иметь в виду, что при особых состояниях, свойственных женскому организму, его чувствительность к некоторым веществам может изменяться: во время менструации, беременности, лактации. Вес тела – в ряде случаев для большей точности дозировка лекарственных веществ проводится из расчета на 1 кг веса тела. Индивидуальная чувствительность к лекарственным препаратам у людей колеблется значительно. У некоторых она может быть повышена в очень сильной степени. В таком случае говорят об идиосинкразии, в основе которой по современным понятиям лежит врожденная недостаточность ферментов, проявляющаяся аллергической реакцией.

Возраст – чувствительность детей к лекарственным веществам подвержена некоторым колебаниям. Например, дети более чувствительны к морфину, стрихнину, менее к атропину, хинину, сердечным гликозидам. В зависимости от возраста дозировка лекарственных средств соответственно изменяется.

Особое внимание надо обратить на ядовитые и сильнодействующие средства. Терапевтическая доза которых рассчитана для взрослых людей (25 лет). В юношеском и детском возрасте ее уменьшают приблизительно так: в 18 лет -3/4 дозы для взрослых, в 14 лет – ½, в 7 лет -1/3, в 6 лет -1/4, в 4 года -1/6, в 2 года – 1/8, в 1 год – 1/12, до 1 года – 1/24 – 1/12 дозы для взрослого. Высшие дозы уменьшаются до ¾ и ½ также и для лиц старше 60 лет.

Значение питания – во многих случаях при применении лекарственных веществ необходима определенная диета, например, при лечении сахарного диабета инсулином, при лечении некоторых отравлений и т.д. Следует учитывать и взаимодействие лекарств с пищевыми продуктами.

Нельзя запивать тетрациклин молоком или молочными продуктами из-за содержания в них большого количества кальция, с ионами которого он взаимодействует. В то же время такие препараты, как ацетилсалициловая кислота, бутадион, дифенин, индометацин, метронидазол, соли железа, стероиды, фурадонин рекомендуется запивать молоком для уменьшения их раздражающего влияния на слизистую оболочку пищевого канала. Кальция хлорид. кальция глюконат легко образует с уксусной, щавелевой, угольной и жирными кислотами трудно растворимые комплексы, выделяющиеся с калом. Поэтому такие препараты рекомендуется принимать за 40 минут до еды, а одну столовую ложку 10% раствора кальция хлорида необходимо растворить в 1/3 стакана воды для уменьшения его раздражающего влияния на слизистую оболочку желудка. Желчь образует труднорастворимые комплексы с такими антибиотиками как: полимиксин, неомицин, нистатин –принимать их следует за 30 минут до еды. Та же желчь способствует всасыванию жирорастворимых лекарственных веществ. Это витамины, гормоны – их принимают наоборот после еды.

Взаимодействие лекарственных средств.

Очень часто при том, или ином заболевании принимают не одно, а два, а то и больше различных лекарственных препаратов, т. е. назначают так называемое комбинированное лечение. Необходимо знать механизм их взаимодействия. Лекарственные вещества могут действовать в одном направлении, и тогда оказываемый эффект как бы суммируется. В данном случае мы говорим о синергизме. Если принимаемые препараты действуют в противоположных направлениях, такие случаи обозначают как антагонизм («борьба» эффектов). В медицинской практике одновременное назначение нескольких препаратов находит все большее применение, так как такой комбинированный метод приводит к усилению терапевтического лечения или ослаблению и предупреждению побочных явлений и осложнений. Так, при лечении гипертонии одновременно применяют сердечные сосудорасширяющие гликозиды и мочегонные средства, таким образом комплексно воздействуя на различные звенья единой системы кровообращения.

Препараты влияют друг на друга на любом этапе прохождения через организм: при всасывании, транспортной фазе, метаболизме (внутриклеточном обмене веществ), выделении из организма. Нерационально применять адсорбенты (алюминия гидроокись, Алмагель, магния сульфат) вместе с алкалоидами, гликозидами, ферменными препаратами, красителями, антибиотиками. По физико-химическим свойствам не совместимы в одном шприце бензилпенициллин с левомицетином, аминазином, гепарином, тетрациклином, витаминами группы В.

Пути введения лекарственных средств в организм. Для достижения фармакологического эффекта лекарственные вещества необходимо ввести в организм или нанести на его поверхность. Наибольшее практическое значение имеют следующие пути введения:

Энтеральный (через желудочно-кишечный тракт) вводятся лекарственные препараты в форме растворов, порошков, таблеток, капсул, пилюль.

1.Пероральный путь введения (per os- через рот). Введение через рот является самым простым и удобным способом, однако не лишенным недостатков, так как всасывание лекарства через кишечник в кровь не поддается точному количественному учету, некоторые же лекарства разрушаются в кишечнике, а также в печени, и, таким образом, теряют свою активность. Поэтому необходимо соблюдать рекомендации врача по их приему (после или до еды, запивать молоком или водой и т.д.)

2.Применение лекарств под язык (сублингвально). Достоинства этого способа: лекарственные вещества, не разлагаясь желудочным соком, быстро попадают в системный кровоток, обеспечивая тем самым развитие нужного эффекта. Недостатки: раздражение слизистой полости рта.

3. Введение в прямую кишку (ректально). Позволяет избежать раздражающего действия на желудок, а также использовать лекарства в случаях, когда затруднен или не осуществим их прием через рот (тошнота, рвота, спазм или непроходимость пищевода). Ректально вводят свечи и жидкости с помощью клизм.

Парентеральное (вне желудочно-кишечного тракта) применение лекарств: различные варианты инъекций, ингаляции, электрофорез и поверхностное нанесение их на кожу, и слизистые оболочки.

1.Инъекции внутривенные, внутриартериальные, внутримышечные, подкожные. Достоинства: быстрое наступление эффекта, точность терапевтической дозы, возможность введения веществ, которые не всасываются из желудочно-кишечного тракта.

Меры предосторожности: не вводить лекарства, пока нет убеждения, что игла находится в вене. Попадание лекарственного вещества в околовенозное пространство может вызвать сильное раздражение, вплоть до некроза тканей. Опасным может быть случайное попадание иглы в другие кровеносные сосуды. Некоторые препараты необходимо вводить медленно во избежание тяжелых осложнений. Инъекцирование не производится вблизи нервных стволов, повреждение которых может вызвать сильные боли, иногда парез мышц.

2. Ингаляции. Вдыхание лекарственных веществ в виде аэрозолей, газов и порошков, быстро всасываются и оказывают местное и общее воздействие. Однако этот способ введения ограничен физическими свойствами препарата. Некоторые нелетучие лекарства используют для ингаляций при помощи специальных распылителей (ингаляторов).

3. Поверхностное (наружное) применение -мази, примочки, присыпки, компрессы и т.д. используют для получения местного эффекта.

4. Электрофорез. Метод основан на использовании гальванического тока для переноса и внедрения лекарственных веществ с поверхности кожи в глубоко расположенные ткани.

Пути выведения лекарственных средств из организма

Выведение (экскреция) из организма лекарств и продуктов их превращения происходит различными путями через желудочно-кишечный тракт, почки, легкие, молочные, потовые железы. Однако основным путем выведения большинства лекарственных средств и их метаболитов являются почки. Поэтому заболевание почек может привести к задержке лекарств в организме и вызвать более сильный и длительный эффект, вплоть до развития отравления. При заболеваниях почек назначение некоторых лекарств противопоказано. С другой стороны, усиливая выделительную функцию почек мочегонными средствами, можно ускорить выведение лекарственных веществ и их метаболитов из организма (например, при отравлениях).

Почки. Большинство лекарственных веществ выделяются почками независимо от концентрации в крови путем фильтрации в клубочках.

Пищеварительный тракт. Этим путем, как правило, выделяются многие алкалоиды и тяжелые металлы.

Кожа. Железы кожи способны выделять бром, йод, мышьяк и некоторые другие вещества.

Дыхательные пути. Через них выделяются газообразные и летучие соединения.

Молочные железы. Возможность выделения лекарственных веществ этими железами необходимо учитывать с двух точек зрения. Во-первых, этим можно воспользоваться для введения лекарств в организм ребенка, но, с другой стороны, отмеченный факт представляет опасность возможного отравления вскармливаемого грудью ребенка.

Полное очищение организма от ЛС называется элиминацией.

Осложнения лекарственного лечения

Многие лекарственные вещества, оказывая полезное терапевтическое воздействие, одновременно могут вызывать нежелательные реакции, в некоторых случаях приводящие к тяжелым осложнениям и даже смертельным исходам.

Осложнения, обусловленные передозировкой лекарств. Действие лекарственных средств во многом определяется их дозой. В медицинской практике принята т.н. средняя терапевтическая доза. Однако следует помнить о возможности индивидуальных различий в чувствительности людей к лекарственным препаратам, необходимости при приеме некоторых учитывать такие факторы, как возраст, пол, масса тела, состояние желудочно-кишечного тракта, кровообращения почек, печени и т.д. Передозировка бывает результатом и умышленного приема лекарства в большой дозе с целью самоубийства, небрежности, при несоблюдении рекомендаций врача (количества таблеток на один прием, числа приемов в течение дня).

Побочные эффекты, связанные с фармакологическими свойствами лекарств.

Побочный эффект – нежелательная, но неизбежная реакция организма на лекарство, применяемое в допустимой, т. е. средней терапевтической дозе. Это обусловлено самими фармакологическими свойствами препарата: раздражающее действие ЛС на слизистую оболочку ЖКТ, возникновение пристрастия (наркомания) и т. д. Но побочные эффекты могут быть и положительными. Например, дипиридамол обладает коронарорасширяющим действием, а также снижает агрегацию тромбоцитов, что может считаться в ряде случаев положительным побочным эффектом. Нежелательные побочные эффекты могут быть неаллергической и аллергической природы. Неаллергические побочные эффекты возникают при приеме веществ в терапевтических дозах и составляют спектр их фармакологического действия. Аллергические эффекты не зависят от дозы. ЛС в данном случае выступают в роли аллергенов.

Вторичные эффекты, вызванные нарушением иммунобиологических свойств организма.

Так, например, при применении высокоактивных антибиотиков и других противомикробных средств угнетается нормальная микрофлора, необходимая для процессов пищеварения, что нередко приводит к дисбактериозам.

Контрольные вопросы и задания

1. Понятие о фармакотерапии, ее задачи и принципы.

2. Виды фармакотерапии.

3. Факторы, влияющие на действие ЛС.

4. Пути введения ЛС в организм.

5. Значение путей введения для скорости и характера действия ЛС.

6. Как проявляется несовместимость ЛС?

7. Комбинированное действие ЛС, его значение в фармакотерапии.

8. Какие явления могут наблюдаться при комбинированном применении ЛС?

9. Осложнения и побочные эффекты фармакотерапии, их профилактика.