СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

1. Строение и функции сердечной мышцы. Проводящая система сердца.

2. Нормальная ЭКГ.

3. Порядок расшифровки ЭКГ.

4. Методика снятия электрокардиограммы.

5. Синдром ишемии миокарда.

6. Острый коронарный синдром.

7. Синдром нарушения сердечного ритма и проводимости.

8. Синдром артериальной гипертензии.

9. Синдром острой сосудистой недостаточности.

10. Синдром острой сердечной недостаточности.

11. Синдром хронической сердечной недостаточности.

Строение и свойства сердечной мышцы. Проводящая система сердца

Стенка сердца состоит из трех слоев: внутреннего - эндокард, выстилает внутреннюю поверхность сердца, состоит из гладкого эпителия, складки образуют клапаны; средний – миокард состоит из поперечнополосатой мышцы. Клетки называются кардиомиоциты (собраны в цепочки). Имеется два вида кардиомиоцитов: типичные (сокращаются), цепочки прикрепляются к фиброзному кольцу, расположенному между предсердиями и желудочками, и атипичные, которые образуют проводящую систему сердца. Мышечный слой предсердий развит слабее, чем желудочков. Наружная поверхность сердца – эпикард – покрыта серозной оболочкой, которая является внутренним листком околосердечной сумки – перикарда. Под серозной оболочкой расположены наиболее крупные коронарные артерии и вены, которые обеспечивают кровоснабжение тканей сердца, а также небольшое скопление нервных клеток и волокон, иннервирующих сердце.

Возбудимость – способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов

Проводимость – способность сердца проводить импульсы из места их возникновения до сократительного миокарда.

Сократимость – способность сердца сокращаться под влиянием импульсов.

Рефрактерность – невозможность возбужденных клеток миокарда снова активизироваться при возникновении дополнительных импульсов, т.е. необходимость отдыха, в результате чего накапливаются питательные вещества. Бывает абсолютная и относительная.

Автоматизм – способность сердца самостоятельно вырабатывать импульсы, вызывающие возбуждение. Наибольшим автоматизмом обладает синусовый узел.

Проводящая система сердца обеспечивает способность сердца автономно ритмически сокращаться под влиянием импульсов. Мышечные клетки, образующие систему отличаются от остальных мышечных волокон миокарда: они крупнее, содержат больше саркоплазмы и меньше миофибрилл.

Проводящая система включает:

Центр автоматизма (водитель ритма) 1 порядка синусно-предсердный узел (узел Кис-Флака), находится в стенке правого предсердия у места впадения верхней полой вены, в норме генерирует импульсы с частотой 60-90 в 1 минуту, импульсы проводятся в правое и левое предсердие и по межузловым трактам к следующему узлу;

Центр автоматизма (водитель ритма) 2 порядка, предсердно-желудочковый узел – в стенке правого предсердия у места впадения нижней полой вены. В нём происходит физиологическая задержка импульса (замедление скорости его проведения). в норме импульсов не образует, но при поражении с-п узла начинает вырабатывать импульсы с частотой 40-60 в 1 минуту;

Центр автоматизма (водитель ритма) 3 порядка – предсердно-желудочковый пучок, в котором различают ствол (пучок Гиса) и две ножки - правую и левую. Ствол отходит от предсердно-желудочкового узла, направляется в межжелудочковую перегородку, где делится на ножки. Правая и левая ножки продолжаются в миокард соответствующих желудочков. 15 – 40 в минуту.

Волокна Пуркинье – конечные разветвления 15 –30 в минуту

Проводящая система снабжена нервными клетками и волокнами. Патологические изменения в системе приводят к нарушениям ритма сердечной деятельности.

Электрокардиография (ЭКГ) – объективный метод регистрации разности потенциалов работающего сердца. ЭКГ является «скрининговым», первым  инструментальным исследованием сердечной патологии.

Электрокардиограмма - графическое отображение снятых с поверхности тела разности потенциалов возникающих в результате его работы.

Применение

• Определение частоты и регулярности сердечных сокращений (например, экстрасистолы (внеочередные сокращения), или выпадения отдельных сокращений — аритмии).

• Показывает острое или хроническое повреждение миокарда (инфаркт миокарда, ишемия миокарда).

• Выявление нарушений внутрисердечной проводимости (различные блокады).

• Метод скрининга (активного выявления лиц с какой-либо патологией или факторами риска ее развития) при ишемической болезни сердца, в том числе и при нагрузочных пробах.

• Даёт понятие о физическом состоянии сердца (гипертрофия левого желудочка).

• Может дать информацию о внесердечных заболеваниях, таких, как тромбоэмболия лёгочной артерии.

• Позволяет удалённо диагностировать острую сердечную патологию (инфаркт миокарда, ишемия миокарда) с помощью кардиофона.

• Обязательно применяется при прохождении диспансеризации.

История

В XIX веке стало ясно, что сердце во время своей работы производит некоторое количество электричества. Первые электрокардиограммы были записаны Габриелем Липпманом с использованием ртутного электрометра. Кривые Липпмана имели монофазный характер, лишь отдалённо напоминая современные ЭКГ.

Опыты продолжил Виллем Эйнтховен, сконструировавший прибор (струнный гальванометр), позволявший регистрировать истинную ЭКГ. Он же придумал современное обозначение зубцов ЭКГ и описал некоторые нарушения в работе сердца. В 1924 году ему присудили Нобелевскую премию по медицине.

Первая отечественная книга по электрокардиографии вышла под авторством русского физиолога А. Самойлова в 1909 г. (Электрокардиограмма. Йенна, изд-во Фишер).

Первые электрокардиографы вели запись на фотоплёнке, затем появились чернильные самописцы, теперь, как правило, электрокардиограмма записывается на термобумаге. Полностью электронные приборы позволяют сохранять ЭКГ в компьютере. Скорость движения бумаги составляет обычно 50 мм/с. В некоторых случаях скорость движения бумаги устанавливают на 12,5 мм/с, 25 мм/с или 100 мм/с. В начале каждой записи регистрируется контрольный милливольт. Обычно его амплитуда составляет 10 мм/мВ. Медицинские приборы имеют определённые метрологические характеристики, обеспечивающие воспроизводимость и сопоставимость измерений электрической активности сердца.

Для измерения разности потенциалов на различные участки тела накладываются электроды

на ноги (медиальная поверхность нижней трети голени) и на руки (в области передней поверхности запястья). Участки кожи под электродами смачиваются влажными марлевыми салфетками, затем с помощью зажимов закрепляют их на конечностях. Грудные электроды имеют грушу – присоску, что позволяет им присасываться к коже за счёт создаваемого вакуума.

Чёрный электрод (заземление) накладывается первым и снимается последним.

Красный провод присоединяется к электроду, расположенному на правой руке. Жёлтый провод присоединяется к электроду, расположенному на левой руке. Зелёный провод присоединяется к электроду, расположенному на левой ноге. Чёрный провод (заземление) присоединяется к электроду, расположенному на правой ноге.

Отведение - каждая из измеряемых разностей потенциалов в электрокардиографии, т.е. система наложения электродов.

Стандартные

I, II и III накладываются на конечности: I — правая рука (-, красный электрод) — левая рука (+, желтый электрод), II — правая рука (-) — левая нога (+, зеленый электрод), III — левая рука (-) — левая нога (+). С электрода на правой ноге показания не регистрируются, его потенциал близок к условному нулю, и он используется только для заземления пациента.

Усиленные отведения от конечностей (по Гольдбергеру):

a – augmented (увеличенный)

R – right (правый)

L – left (левый)

F – foot (нога)

V – voltage (потенциал)

V₁ – V₆ – vilson (Вильсон)

aVR, aVL, aVF (усиленный вольтаж) — однополюсные отведения, они измеряются относительно усреднённого потенциала всех трёх электродов (система Вильсона) или относительно усредненного потенциала двух других электродов (система Гольдбергера, дает амплитуду примерно на 50 % большие). Следует заметить, что среди шести сигналов I, II, III, aVR, aVL, aVF только два являются линейно независимыми, то есть, зная сигналы только в каких-либо двух отведениях, можно, путем сложения/вычитания, найти сигналы в остальных четырех отведениях.

Однополюсные отведения: регистрирующий (или активный) электрод определяет разность потенциалов между точкой электрического поля, к которой он подведён, и условным электрическим нулём (например, по системе Вильсона). Однополюсные грудные отведения обозначаются буквой V (по Вильсону).

Отведения	Расположение регистрирующего электрода
V1 красный	В 4-м межреберье у правого края грудины
V2 желтый	В 4-м межреберье у левого края грудины
V3 зеленый	На середине расстояния между V2 и V4
V4 коричневый	В 5-м межреберье по срединно-ключичной линии
V5 черный	На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и передней подмышечной линии
V6 фиолетовый	На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и средней подмышечной линии
V7	На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и задней подмышечной линии
V8	На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и срединно-лопаточной линии
V9	На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и паравертебральной линии

В основном регистрируют 6 грудных отведений: с V1 по V6. Отведения V7-V8-V9 незаслуженно редко используются в клинической практике, так как они дают более полную информацию о патологических процессах в миокарде задней (задне-базальной) стенки левого желудочка.

СТАНДАРТНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ ОТ КОНЕЧНОСТЕЙ:

І – отражает возбуждение в передней стенке левого желудочка.

ІІ – отражает возбуждение в передней и задней стенке левого желудочка.

ІІІ – отражает возбуждение в задней стенке левого желудочка.

УСИЛЕННЫЕ ОДНОПОЛЮСНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ ОТ КОНЕЧНОСТЕЙ:

aVR – отражает возбуждение в субэпикардиальных отделах правого желудочка.

aVL – отражает возбуждение в боковой и передней стенке левого желудочка.

aVF – отражает возбуждение в задней стенке левого желудочка.

ГРУДНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ:

V₁ – правый желудочек;

V₂ – правый желудочек;

V₃ – межжелудочковая перегородка;

V₄ – верхушка сердца;

V₅ – передняя и частично боковая стенка левого желудочка;

V₆ – боковая стенка левого желудочка.

Таким образом, если на электрокардиографической ленте будут зарегистрированы отклонения от нормы в отведении V₃, можно думать, что патология имеет место в межжелудочковой перегородке. Следовательно, большое разнообразие электрокардиографических отведений позволяет нам с большей степенью достоверности осуществлять топическую диагностику процесса, происходящего в том или ином участке сердца.

Регистрируемые потенциалы образуют зубцы, интервалы, сегменты.

Зубцы + интервалы = комплексы.

Изоэлектрическая линия - это линия на ЭКГ, образующаяся при отсутствии в сердце разности потенциалов, т.е. в случае, когда все клетки находятся в фазе покоя.

Различают положительные зубцы, расположенные выше изо-электрической линии, обозначаемые латинскими буквами (это Р, R, Т), и отрицательные зубцы, расположенные ниже изоэлектрической линии (это Q и S). При этом, выраженные зубцы Q и S, будучи всегда отрицательными, идут за зубцом R, который всегда положительный. Если амплитуда зубцов комплекса QRS достаточно велика и превышает 5 мм, их обозначают заглавными буквами латинского алфавита, если мала (менее 5 мм) – строчными буквами

Элементы ЭКГ образуют комплексы QRS, QRSТ. Между двумя отдельными сердечными сокращениями записывается изоэлектрическая линия – интервал R-R.

Р – деполяризация предсердий, вначале правого, затем левого, этот зубец должен быть положительным. В норме в отведениях + І, ІІ, aVF, V2 – V6 - в аVR, В отведениях ІІІ, aVL, V1 может быть положительным, двухфазным, а в отведениях ІІІ, aVL ингда отрицательным продолжительность 0,08 – 0,10 с, амплитуда 1 – 2 мм. Положительный зубец Р, предшествующий комплексу QRS является показателем синусового ритма

Интервал PQ - это расстояние (временной промежуток) от начала зубца P до начала зубца q (или зубца R, если зубец q отсутствует - тогда речь идет об интервале PR) - время, за которое импульс из СА узла достигает желудочков (атриовентрикулярная проводимость), продолжительность 0,12 – 0,20 с При учащении сердечного ритма интервал PQ сокращается; При брадикардии интервал PQ удлиняется до 0,21-0,22 с. Для измерения интервала PQ выбирают то отведение, где хорошо выражены зубец P и комплекс QRS (обычно это II стандартное отведение). Интервал PQ можно разделить на две части: зубец P; сегмент PQ - от конца зубца P до начала комплекса QRS это физиологическая задержка импульса (замедление скорости его проведения). Проходя по атриовентрикулярному соединению, электрический импульс не вызывает возбуждения прилежащих слоёв, поэтому на электрокардиограмме пики возбуждения не записываются. На ленте вычерчивается прямая линия, называемая изоэлектрической линией. Это сегмент Р – Q. В норме длительность зубца Р = или несколько больше сегмента P – Q. Для его характеристики применяют индекс Макруза (Macrus). Отношение продолжительности зубца P к длительности сегмента PQ называется индексом Макруза. В норме индекс Макруза составляет 1,1-1,6. Этот индекс используется при диагностике гипертрофии предсердий.

Комплекс QRS (желудочковый комплекс)- деполяризация желудочков (клетки желудочков очень многочисленны и деполяризуются почти одновременно); продолжительность 0,06 – 0,09 с ■ зубец Q – сначала, в течение 0,03 секунд возбуждается межжелудочковая перегородка. Процесс её возбуждения отображается на кривой ЭКГ Нормальным показателем его считается ¼ R или 3 мм, продолжительность во всех отведениях не превышает 0,03 с. Повышение нормального показателя свидетельствует про патологию миокарда; Позиционный зубец Q значительно уменьшается или исчезает при регистрации ЭКГ на высоте вдоха (Позиционный зубец Q — это определение патологического, по своим характеристикам, зубца Q в отведении III и/или aVF, который исчезают после изменения положения сердца по отношению к грудной клетке (при глубоком вдохе) ■ зубец R - отражает охват возбуждением основной массы желудочков, верхушки сердца 0,05 секунд по нему определяется активность стенок желудочков. Положительный, максимален в отведении II, высота 5 -15 мм, в грудных – до 20 мм, максимален в V4 ■ зубец S - возбуждение основание сердца в течение 0,02 секунд Отрицательный, в норме может отсутствовать, наиболее глубокий в V1, V2, по направлению к левым грудным отведениям уменьшается, глубина в стандартных отведениях до 5 мм, в грудных – до 25 мм

Переходная зона определяется грудным отведением, в котором зубцы R и S равны, т.е. их амплитуды расположенные по обе стороны от изоэлектрической линии, равны. Как правило, переходная зона QRS определяется в отведении V3

Сегмент S-T (желудочки достаточно равномерно возбуждены) - между окончанием зубца S и началом зубца T; продолжительность 0,12 с. В отведениях от конечностей сегмент S – T расположен на изолинии (± 0,5 мм) В норме в грудных отведениях V1 – V3 может наблюдаться небольшое смещение сегмента RS – T вверх от изолинии (не более 2 мм), а в отведениях V4 – V6 вниз (не более 0,5 мм) Точка перехода комплекса QRS в сегмент RS – T называется точкой j джи (junctijn - соединение). Отклонение точки j от изолинии используют для количественной характеристики смещения сегмента RS – T. Практически для нахождения точки j чаще всего от вершины R отступают 40 мс (0,04 сек) и эту точку принимают за точку начала отсчета смещения S – T. Привязка к вершине зубца осуществляется по вершине максимально положительного или по вершине максимально отрицательного зубца желудочкового комплекса. Смещение сегмента S – T оценивается по правилу j +60 или 80 мс (в зависимости от частоты пульса). Диагностически значимым считается отклонение сегмента SТ, продолжительностью 0,08 сек, начиная от точки j. Эта продолжительность немного уменьшается при тахикардии, так при пульсе до 90 она равна 0,08 сек, при 120 – 0,07 сек, 150 – 0,065 сек, 180 – 0,06 сек.

Т - Процессы реполяризации желудочков (угасания возбуждения и восстановления миокардиоцитов) Положительный Отрицательный в аVR В III может быть отрицательным, становится положительным во время глубокого вдоха Изменение показателя свидетельствует про наличие гипер- или гипокалемии. В отведениях от конечностей амплитуда не превышает 2-6 мм, в грудных отведениях 15-17 мм продолжительность 0,12 – 0,16 с. В большинстве отведений, где регистрируется высокий зубец R, зубец Т имеет положительное значение, составляет до 1/3 R того же отведения. В норме Т имеет пологое восходящее и несколько более крутое нисходящее колено

Интервал Q-T (электрическая систола) - от начала комплекса QRS до окончания зубца Т; продолжительность 0,35 – 0,44 с. Нормальная длительность должна составлять менее половины предшествовавшего интервала R –R при частоте сердечных сокращений от 60 до 100 в минуту

Интервал QR (время внутреннего отклонения) – измеряется от начала желудочкового комплекса (зубца Q или R) и до проекции вершины последнего зубца R на изолинию. Интервал внутреннего отклонения в отведении V1 не превышает 0,03 сек, а в отведении V6 – 0,05 сек

Порядок расшифровки ЭКГ

1) Проверка правильности регистрации ЭКГ

В начале каждой ЭКГ-ленты должен иметься калибровочный сигнал — так называемый контрольный милливольт. Для этого в начале записи подается стандартное напряжение в 1 милливольт, которое должно отобразить на ленте отклонение в 10 мм. Без калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неправильной.

2) Анализ правильности сердечного ритма. Анализируется форма и расположение зубца Р и одинаковость интервалов R-R.

СИНУСОВЫЙ ритм (это нормальный ритм, а все остальные ритмы являются патологическими).

Источник возбуждения находится в синусно-предсердном узле. Признаки на ЭКГ:

во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS,

постоянная и нормальная величина интервала P-Q,

зубцы P в одном и том же отведении имеют постоянную одинаковую форму.

Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R. Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным, или правильным. Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% (0,1 с) от средней их длительности.

3) Подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС)

На ЭКГ-пленке напечатаны большие квадраты, каждый из которых включает в себя 25 маленьких квадратиков (5 по вертикали x 5 по горизонтали). Для быстрого подсчета ЧСС при правильном ритме считают число больших квадратов между двумя соседними зубцами R - R.

При скорости ленты 50 мм/с: ЧСС = 600 / (число больших квадратов).

При скорости ленты 25 мм/с: ЧСС = 300 / (число больших квадратов).

На скорости 25 мм/с каждая маленькая клеточка равна 0.04 c, а на скорости 50 мм/с — 0.02 с. Это используется для определения длительности зубцов и интервалов.

При неправильном ритме обычно считают максимальную и минимальную ЧСС согласно длительности самого маленького и самого большого интервала R-R соответственно.

4) В норме, по крайней мере, в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, амплитуда должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях — 8 мм. Если амплитуда ниже, это называется сниженный вольтаж ЭКГ, который бывает при некоторых патологических состояниях.

5) Определение положения электрической оси сердца

Электрическая ось сердца — проекция результирующего вектора возбуждения желудочков во фронтальной плоскости (проекция на ось I стандартного электрокардиографического отведения).

Определить можно тремя способами

• по углу альфа

• при помощи карандаша

• визуально

Обычно она направлена вниз и вправо (нормальные значения: 30°…70°), но может и выходить за эти пределы у высоких людей, лиц с повышенной массой тела, детей (вертикальная ЭОС с углом 70°…90°, или горизонтальная — с углом 0°…30°). Отклонение от нормы может означать как наличие каких-либо патологий (аритмии, блокады, тромбоэмболия), так и нетипичное расположение сердца (встречается крайне редко). Нормальная электрическая ось называется нормограммой. Отклонения её от нормы влево или вправо — соответственно левограммой или правограммой.

Определить отклонение электрической оси сердца можно визуально, без определения угла.

RII > RI > RIII нормограмма

RI > RII > RIII, SIII > SII >SI, RI-SШ левограмма

RIII > RII >RI, SI > SII > SIII, SI-RIII правограмма

6) измерение продолжительности и величины, полярности отдельных зубцов, интервалов и комплексов

7) Электрокардиографическое заключение.

Включает определение ритма, его правильность, ЧСС, положение электрической оси сердца, патологические изменения ЭКГ.

№ 176 СНЯТИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Общие сведения: Электрокардиография – метод графической регистрации электрических явлений, возникающих в сердце при его возбуждении. Регистрация электрокардиографии осуществляется с помощью специальных приборов – электрокардиографов. В настоящее время при регистрации электрокардиографии обязательным является использование 12 отведений: 3 стандартных, 3 усиленных однополюсных отведений от конечностей, 6 грудных однополюсных отведений.

Цель: диагностическая.

Показания: заболевания сердечно-сосудистой системы.

Противопоказания: нет.

Оснащение рабочего места:

Мебель медицинская:

1. Кушетка медицинская;

ЛС: 0,9 % раствор натрия хлорида;

Перевязочный материал:

1. марлевые одноразовые салфетки.

Прочие ИМН:

1. электрокардиограф;

2. чашка Петри.

СО и СИЗ:

1. халат медицинский и шапочка медицинская;

2. перчатки.

Химические средства дезинфекции:

химическое средство экстренной дезинфекции для наружных поверхностей ИМН;

Контейнер с крышкой, промаркированный Б-4 (для сбора перевязочного материала, перчаток и других ИМН одноразового применения загрязненных кровью и биологической жидкостью неинфицированного пациента).

Санитарно-гигиенические изделия:

бумажное полотенце одноразовое;

дозатор локтевой настенный с антисептиком для гигиенической антисептики рук медицинского работника;

дозатор настенный с жидким рН-нейтральным мылом.

Санитарно-техническое оборудование:

1) умывальник;

2) ведро педальное;

3) ёмкость для грязного белья.

Последовательность выполнения: Подготовительный этап выполнения манипуляции.

1. Создать доверительные отношения с пациентом, объяснить пациенту цель и ход исследования, получить согласие.

2. Предупредить пациента, что регистрация ЭКГ проводится после 10-15 минутного отдыха, через 2 и более часов после еды.

3. Установить электрокардиограф в удобное для медицинской сестры положение.

4. Заправить электрокардиограф диаграммной лентой.

5. Провести психологическую подготовку пациента.

6. Предложить пациенту раздеться до пояса, обнажить голени.

7. Лечь на кушетку в положение на спине с вытянутыми вдоль туловища руками.

8. Смочить салфетки в 0,9 % растворе натрия хлорида и протереть кожу пациента на уровне нижней трети внутренней поверхности предплечий и голеней.

9. Наложить электроды:

 чёрный - на правую ногу («заземление»)

 красный - на правую руку

 жёлтый - на левую руку

 зелёный - на левую ногу

10. Установить грудные электроды (предварительно обработав кожу салфетками, смоченными 0,9 % натрия хлорида):

1места прикрепления IV ребра к грудине справа

2 аналогично слева

3 посередине между 2 и 4 отведением

4на верхушке сердца (в 5 межреберье по левой среднеключичной

линии)

5по передне-подмышечной линии (в 5 межреберье)

6по средне-подмышечной линии (в 5 межреберье)

Основной этап выполнения манипуляции.

1. Включить электрокардиограф в сеть.

2. Калибровка электрокардиографа выполняется автоматически.

3. Установить параметры, необходимые для регистрации ЭКГ.

4. Установить электрокардиограф в режим готовности.

5. Убедиться в готовности электрокардиографа.

6. Для печати изображения ЭКГ нажать кнопку РУЧН.

7. По окончании печати необходимого количества кардиоциклов нажать кнопку СТОП.

8. При регистрации ЭКГ в автоматическом режиме нажатием кнопки АВТО включить регистрацию.

9. Печать продолжается до тех пор, пока не будут зарегистрированы сигналы всех групп отведения.

Заключительный этап выполнения манипуляции.

1. Переключить аппарат в исходное положение.

2. Выключить аппарат.

3. Снять электроды с пациента.

4. Салфеткой, смоченной химическим средством для дезинфекции, обработать электроды.

5. Обработать кушетку дезинфектантом.

6. Простыню с кушетки поместить в ёмкость для грязного белья.

7. Салфеткой, смоченной химическим средством для дезинфекции, обработать кушетку.

СИНДРОМ ИШЕМИИ МИОКАРДА

ИШЕМИЯ (от греч. ischo — задерживаю, останавливаю и haima — кровь) - обусловленное расстройством коронарного кровообращения поражение миокарда, возникающее в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы.

острое или продолжительное несоответствие потребностей миокарда в кислороде к величине коронарного кровотока. Резкая длительная ишемия приводит к инфаркту миокарда.

Ишемия не может продолжаться длительное время. Чаша весов склоняется в ту, или иную сторону: либо обмен веществ в миокарде восстанавливается, либо недостаточность кровоснабжения прогрессирует и ведет к дальнейшему нарушению обмена веществ, повреждая сердечные мышечные волокна.

Основные признаки ишемии миокарда:

1. боли, локализирующиеся за грудиной, имеющие давящий или режущий характер. Обычно они продолжаются около 15 (30) минут, проходят после приема таблетки нитроглицерина;

2. одышка, возникающая даже при минимальных нагрузках, например, ходьбе по лестнице;

3. перебои в работе сердца, сопровождающиеся изменением частоты и интенсивности его сокращений;

Важно! Опасным считается тот факт, что есть случаи, когда имеет место безболевая ишемия миокарда. Ее намного сложнее заподозрить, но при этом опасность недуга никак не уменьшается.

Симптомы безболевой ишемии миокарда практически полностью отсутствуют. Человек не только не ощущает боли, но и не испытывает такие сопровождающиеся признаки как одышка, тахикардия, снижение работоспособности. Единственный фактор, способный сказать про наличие ишемии – усталость при выполнении привычной физической работы. Но, этот симптом сопровождает огромное количество заболеваний и состояний человека, поэтому зачастую остается незамеченным. Определяется безболевая форма только на электрокардиограмме. (Человек перенес на ногах ИМ)

ЭКГ-признаки

ишемия влияет только на процесс реполяризации, следовательно, ЭКГ при ишемии имеет нормальный вид до зубца T (QRS-комплекс, сегмент ST). Поскольку при ишемии процесс реполяризации замедлен, то зубец T несколько уширен. Изменения зубца T зависят от того, как расположен участок ишемии по отношению к электродам и в каком участке миокарда локализована ишемия.

Форма зубца T при ишемии

В норме амплитуда зубца T обычно составляет от 1/10 до 1/8 амплитуды зубца R. При ишемии могут наблюдаться следующие варианты формы зубца T:

1. зубец T нормальной амплитуды;

2. отрицательный симметричный зубец T (такой коронарный зубец часто наблюдается при инфаркте миокарда);

3. высокий положительный симметричный зубец T (может наблюдаться также при гиперкалиемии, перикардите, у здоровых людей);

4. двухфазный зубец T (- +);

5. двухфазный зубец T (+ -);

6. сниженный зубец T;

7. сглаженный (изоэлектрический) зубец T;

8. слабо отрицательный зубец T.

Следует иметь ввиду, что вышеописанные изменения зубца T не обязательно свидетельствуют о наличии ишемии - они могут наблюдаться и при ее отсутствии.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ – под острым коронарным синдромом понимают расстройство кровообращения в коронарных сосудах. ОКС представляют собой обострение стабильного течения ишемической болезни сердца и клинически проявляются формированием инфаркта миокарда (ИМ), развитием нестабильной стенокардии (НС) или внезапной смерти.

Под термином “острый коронарный синдром” (ОКС) подразумевается наличие симптоматики, которая позволяет заподозрить развитие у пациента либо нестабильной стенокардии, либо инфаркта миокарда

В коронарные сосуды в физиологических условиях поступает около 5% всей крови, выбрасываемой в аорту. В результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и реальными потребностями сердечной мышцы, в ней могут возникать ишемические, дистрофические, некротические, склеротические изменения

Термин ОКС, не являясь диагнозом, может быть использован при первом контакте врача с пациентом и предполагает ведение больного с ОКС как с ОИМ или НС.

Причины

Внезапное нарушение кровоснабжения сердечной мышцы, возникающее из-за несоответствия между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем, служит непосредственной причиной развития острого коронарного синдрома. Это происходит по следующим причинам:

• атеросклероз коронарных (питающих сердечную мышцу) артерий — хроническое заболевание, характеризующееся уплотнением и потерей эластичности стенок артерий, сужением их просвета за счет так называемых атеросклеротических бляшек (образование, состоящее из смеси жиров (в первую очередь, холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма) и кальция) с последующим нарушением кровоснабжения сердца;

• тромбоз (закупорка) коронарных артерий, происходящий при отрыве атеросклеротической бляшки — образования, состоящего из смеси жиров, в первую очередь, холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма) и кальция, — которая может находиться в любом сосуде организма, и перенесения ее с током крови в коронарную артерию.

 К факторам, способствующим возникновению острого коронарного синдрома, относятся:

• наследственность (заболевания сердца часто встречаются у близких родственников);

• высокий уровень холестерина в крови -  в организме скапливается большое количество липопротеида (соединения жира и белка)  низкой плотности (ЛПНП), или « плохого» холестерина липопротеида (соединения жира и белка)  низкой плотности (ЛПНП), в то время как уровень липопротеида высокой плотности (ЛПВП), « хорошего» холестерина липопротеида высокой плотности (ЛПВП), снижается;

• злоупотребление табаком (курение табака в любом виде (сигареты, сигары, трубка), жевание табака);

• ожирение;

• высокое кровяное давление (артериальная  гипертензия);

• диабет (заболевание, связанное с абсолютной или относительной недостаточностью инсулина – гормона поджелудочной железы);

• отсутствие регулярной физической активности, малоподвижный образ жизни;

• чрезмерное потребление жирной пищи;

• частые психоэмоциональные стрессы;

• некоторые особенности характера (нетерпеливость, агрессия, жажда соперничать);

• мужской пол (мужчины чаще болеют, чем женщины);

• пожилой возраст (риск заболеть возрастает с возрастом, особенно после 40 лет).

Симптомы острого коронарного синдрома

• Основным симптомом острого коронарного синдрома является боль:

  • по характеру – сжимающая или давящая, нередко ощущается чувство тяжести или нехватки воздуха;

  • локализация (расположение) боли – за грудиной или в предсердечной области, то есть по левому краю грудины;   боль отдает в левую руку, левое плечо либо в обе руки, область шеи, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область;

  • чаще боль возникает во время физической нагрузки или психоэмоционального стресса;

  • длительность –   более 10 минут;

  • после приема нитроглицерина боль не проходит.

• Кожные покровы становятся очень бледными, выступает холодный липкий пот.

• Обморочные состояния.

• Нарушения сердечного ритма, нарушения дыхания с одышкой  или болями в животе (иногда возникают).

Формы

Формы острого коронарного синдрома выделяют по изменениям на электрокардиограмме по изменению сегмента ST (отрезок кривой ЭКГ, который соответствует периоду сердечного цикла, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением).

• Острый коронарный синдром со стойким подъемом сегмента ST, сопровождающийся болью или ощущением дискомфорта за грудиной и (или) впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса, как правило, обусловлен острой окклюзией коронарной артерии. Эта ситуация рассматривается как острый инфаркт миокарда и предполагает быстрое проведение реперфузионной терапии – тромболизиса или прямой ангиопластики.

• Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, с преходящей или стойкой депрессией ST, изменениями зубца Т на ЭКГ, сопровождающимися болью или ощущением дискомфорта за грудиной, чаще всего обусловлен острой ишемией миокарда.

СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ – нарушения ритма сердечных сокращений (аритмии) возникают в результате расстройства частоты и места формирования импульсов, а также ухудшения проводимости различных отделов проводящей системы. Они обусловлены различными заболеваниями, являясь их грозными осложнениями, но также могут иметь самостоятельное значение. Наиболее часто аритмии являются осложнениями многих заболеваний сердечно-сосудистой системы, при которых развивается дисфункция сердечной мышцы – нарушение её сократимости, увеличение объёмов сердца и давления в полостях, кардиомегалия, неравномерность кровоснабжения миокарда в результате поражения коронарных сосудов.

Аритмии наблюдаются при инфаркте миокарда, стенокардии, артериальной гипертензии, атеросклерозе, миокардитах, митральных пороках сердца.