Гипертонические кризы

чении 1 дозы могут наблюдаться колапсы, в связи с чем первую таблетку

рекомендуется принимать в присутствии врача и затем набрлюдать в тече-

нии 1 часа

Вместо 1 ступени можно применять ан СА изоптин-240 в дозе 120-480

мг 1 раз в день или агонист имидазолиновых рецепторов цинт в дозе

0,2-0,4 мг 1 раз в день.

* Динамика снижения АД более зависит от возраста и веса, чем старше,

тем легче добится снижения АД.

* Чем больше вес больного, тем тяжелее скорригировть АД

Чем ниже АД, тем лучше себя чувствует больной

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫБОРУ ПЕРВОНАЧАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АГ

ДИУРЕТИКИ: при сердечной недостаточности, пожилой возраст больного,

систолическая гипертензия

противопоказана - при подагре

ограничение при - сахарном диабете, гиперлипидемии, беременности

( из-за уменьшения обьема плазмы), гипотиазид (при перенесенном остром

нарушении мозгового кровообращении) повышенная сексуальная активность

мужчин

БЕТА- БЛОКАТОРЫ показаны при - стенокардии, перенесенном ИМ, та-

хиаритмии, беременности

противопоказаны при - бронхиальной астме и хронических обструк-

тивных заболеваниях легких, заболеваниях периферических сосудов, бо-

лезни Рейно, блокадах сердца,

ограниечение применения при - гипертриглицеридемии, ИЗСД, сердеч-

ная недостаточность, язвенной болезни, атлетически сложенных и физи-

чески активных лиц, и у лиц с черным цветом кожи

ИНГИБИТОРЫ АПФ показаны при - сердечная недостаточность, ГМЛЖ,

перенесенный инфаркт миокарда, диабет с микроальбуминурией

противопоказаны при - беременности, двусторонним стенозе почечных

артерий, выраженной хронической почечной недостаточности

ограничение применения у лиц с черным цветом кожи

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ показаны при - стенокардии, заболеваниях пе-

риферических артерий, у лиц пожилого возраста, систолической гиперто-

нии, низкой толерантности к глюкозе, лицам с черным цветом кожи

протовопоказаны при - беременности

ограниченное применение при - застойной недостаточности кровооб-

ращения (либо избегать, либо назначать верапамил с осторожностью под

контролем ФВ ),блокады сердца (либо избегать, либо назначать верапамил

и дилтиазем с осторожностью).

. АЛЬФА-БЛОКАТОРЫ показаны при - гипертрофии предстательной железы,

при низкой толерантности к глюкозе

противопоказаны при - нет

ограниченное применение при - признаках ортостатической гипотонии.

У больных гипертонической болезнью и сопутствующими заболеваниями

+ст 42

Независимо от стадии ГБ при пдборе терапии следует учитывать сос-

тояние гемодинамики.

В частности, понижают периферическое сопротивление сосудов и по-

вышают сердечный выброс такие препараты как, миноксидил, гидралазин,

каптоприл, диазоксид ( , ганглиоблокаторы

Повышают периферическое сопротивление без изменения сердечного

выброса диуретики, антагонисты кальция из дигидропиридиновой группы,

препараты раувольфии, альфа и бета -адреноблокаторы.

Понижают сопротивление периферических сосудов и сердечный выброс

клофелин, допегит, бета-адреноблокатьоры с собственной симпатомимети-

ческой активностью.

ДИУРЕТИКИ:

Диуретики широко применятся как прапараты первого рядаи, как было

установлено, их применение при артериальной гипертонии предупреждает

заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, осо-

бенно фатальных и нефатальных инсультов. Диуретики, особенно в больших

дозах, могут вызвать ряд неблагоприятных метаболических явлений - по-

терю калия, снижение толерантности к глюкозе, появлению эктопических

очагов возбуждения в желудочках сердца , а также к импотенции. Эти яв-

ления можно свести к минимуму, если назначать препараты данной группы

в максимально низких дозах. Малые дозы диуретиков не только нормализу-

ют повышенное АД, но у пожилыого контингента больных уменьшают риск

заболеваемости и смертности от сердечно-сосмудистых заболеваний. Диу-

ретики являются относительно недорогими препаратами. Они особенно эф-

фективны в сочетании с другими препаратами. При комбинации диуретиков

с калийсберегающими препаратами или ингибиторами АПФ можно претотвра-

тить потерю организмом калия.

БЕТА- БЛОКАТОРЫ:

Препараты, блокирующие бета-адренорецепторы, являются относитель-

но безопасными, недорогими и эффективными.Их широко назначают больным

с АГ разных возрастных групп и разной тяжести патологии. Доказана их

эффективность в плане предупреждения заболеваемости и смертности от

сердечно-сосудистых заболеваний. (эффективность бета-бдлкаторов при

вторичной профилактике ИМ доказана, то в плане первичной его профилак-

тики у лиц с АГ они не превосходят диуретики)

В настоящее время доступен широкий набор бета-блокаторов. некоторые из

них обладают кардиоселективным действием, другие же обладают внутрен-

ней симпатомиметической активностью, альфа-блокирующим или сосудорас-

ширяющим действием.

ИНГИБИТОРА АПФ:

Установлено, что ингибиторы АПФ являются также относительно безо-

пасными и эффективными гипотензивными препаратами. Они в большинстве

случаев хорошо переносятся больными и имеют небольшое число побочных

эффектов. Наиболее частым побочным явлением этих препаратов является

сухой кашель, очень редко может развиться отек сосудов(это является

наиболее серьезным побочным явлением). Больным с нарушением функции

почек необходимо назначать небольшие дозы ингибиторов АПФ и вовсе из-

бегать их приенение при двустороннем стенозе почечных артерий. Необхо-

димо избегать назначения ингибиторов АПФ при беременности, особенно во

второй ее половине, поскольку они могут вызвать смерть ребенка как во

внутриутробном, так и в неонатальном периоде.

В исследованиях не удалось установить, что ИАПФ снижают заболева-

емость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с АГ. Но

доказано, что применение ИАПФ снижает заболеваемость и смертность, в

том числе и ИБС, у больных с застойной недостаточностью кровоснабжения

у пациентов, перенесших ИМ с низкой фракцией выброса. Ингибитора АПФ

эффективно способствуют обратному развитию ГМЛЖ при АГ, а также замед-

ляют прогрессирование почечной патологии у больных с ИЗСД.

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ:

Существуют три основные группы антагонистов кальция, существенно

отличающиеся друг от друга своими свойствами:1. дигидропиридины (нифе-

дипин), 2. фенилалкиламины (верапамил), 3. бензотиазепины (дилтиазем)

ИЗ побочных эффектов при приеме препаратов данной группы отмеча-

ется: тахикардия, головная боль, покраснение лица,(особенно при приеме

быстродействующих дигидропидинов), отек голеностопного сустава и запо-

ры (верапамил). нежелательно назначение в период беременности и не до-

казано роль в плане снижения заболеваемости и смертности у больных с

АГ.

АЛЬФА- БЛОКАТОРЫ:

Используются при лечении АГ. Основным побочным эффектом, связанным с

приемом альфа-блокаторов,является постуральная гипотония, которая мо-

жет наблюдаться после приема первых доз препаратов. Особенно это отно-

сится к пожилым больным и больным с автономной нейропатией. При назна-

чении альфа-блокаторов очень важно измерять АД в положении стоя. Есть

данные, свидетельствующие о предпочтительности назначение препаратов

данной группы больны АГ, у которых отмечается гиперлипидемия и сниже-

ние толерантности к глюкозе. Также не доказана их роль в снижнии

заболеваемости и смертности у лиц с АГ.

ОБщие подходы к лечению больных с АГ.

Лечение АГ у молодых

Лечение мягкой АГ

Лечение умеренной и тяжелой АГ.

АГ+ сахарный диабет

Повышенное артериальное давление и гипертоническая болезнь часто

сочетаются с сахарным диабетом. Этиология артериальной гипертензии при

сахарном диабете различна. Сигналом для начала медикаментозной терапии

становится постоянная микроальбуминурия или протеинурия в сочетании с

артериальной гипертензией или без повышенного АД. *

У молодых пациентов с ИНЗСД АДд в пределах 85-90 мм рт ст или по-

вышение АДд на 10 мм рт ст и более по сравнению с предшествующим изме-

рением можно расценить как пограничную артериальную гипертензию , тре-

бующую медикаментозеного лечения. ( и слушит маркером риска развития

нефропатии, особенно при наличии микроальбуминуории.)

*Основу лечения АГ у больных сахарным диабетом должна составлять

немекаментозная терапия. Возможности немикаментозной терапии довольно

широкие: снижение массы тела, прекращение курения,регулярные физичес-

кие упражнения, изменение жирового состава пищи, снижение общего ХЛ и

ХЛ -ЛПНП, увеличение ХЛ-ЛПВП.

При любом уровне АД риск развития сердечно-сосудистых заболеваний

выше у больных с сахарным диабетом. Поэтому следует стремиться к сни-

жению АД ниже 140/90 мм рт ст, особенно если у больного имеется проте-

инурия, исходя из предположения, что ранне и энергичное вмешательство

позволит предупредить развитие нефропатии. Поэтому следует насколько

возможно снизить АД до так называемых нормальных значений, чтобы пре-

дупредить не только развитие нефропатии, а также поражение сосудов го-

ловного мозга и сердца. Показано, что чем ниже уровень АД, тем медлен-

нее прогрессирует нефропатия. Наиболее предпочтительно поддерживать АД

на уровне 130/85 мм рт ст или даже ниже на более низком уровне у моло-

дых больных. У пожилых больных допустимы более высокие уровни АД.

Отдельные больные могут в значительной мере отличаться друг от друга

по возрасту, факторам риска, функции почек, состоянию кровообращения

головного мозга и миокарда. Все эти обстоятельства следует учитывать

при выборе оптимальной гипотензивной терапии.

Идеальный препарат для лечения АГ при сах диабете не должен ока-

зывать неблагоприятного влияния на уровни инсулина, глюкозы крови или

липидный состав крови и в то же время благоприятно влиять на осложне-

ния сахарного диабета, например, на нефропатию.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ИЗСД:

в терапии больных артериальной гипертензией и ИЗСД наибольшее зна-

чение имеют ингибиторы АПФ, особенно при наличии альбуминурии и диабе-

тической нефропатии. Препараты этого класса также показаны на ранних

стадиях нарушения функции почек (микроальбуминурия). В качестве аль-

тернативных гипотензивных средств можно применять диуретики, бета1-ад-

реноблокаторы, альфа-блокаторы и антагонисты кальция, эффективность

которых примерно одинакова.

Тиазидовые диуретики неэффективны при сниженной функции почек

(креатинин сыворотки крови более 150 ммоль/л), и их не следует назна-

чать. Вместо них рекомендуется использовать фуросемид и другие петле-

вые диуретики в соответствующих дозах (30-500 мг). Однако при почечной

недостаточности (креатинин сыворотки крови более 500 ммоль/л) фуросе-

мид может оказаться токсичным, а поциенту показан гемодиализ. У неко-

торых больных гипогликемия может маскороваться применением бета-блока-

торов.

1. Изменеие образа жизни: физические упражнения, ограничение натрия

и белка в пище, отказ от курения.

2. Ингибиторы АПФ - при наличии протеинурии

3. Антагонисты кальция - пролонгированные дигидропиридины

4. диуретики - фуросемид

5. бета1-блокаторы - особенно при вторичной профилактике

Комбинированная терапия

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ИНЗСД

При лечении АГ у больных ИНЗСД рекомендунтся испольхзовать ингиби-

торы АПФ, малые дозы диуретиков и антагонисты кальция, поскольку пре-

параты этих групп не снижают чувствительность периферических тканей к

инсулину. Спиронолактон особенно показан пожилым больным женского пола

с ожирением с АГ, гиперволемией и низким уровнем ренина в плазме кро-

ви.

У пациентов с длительным анамнезом СД часто наблюдаются атероскле-

ротические поражения сосудов и ИБС. Если нет противопоказаний, больным

СД, перенесшим ИМ, с целью вторичной профилактики следует назначать

селективные бета1-блокаторы в комбинации с низким дозами ацеитилсали-

циловой кислоты. Альфа-блокаторы иакже можно использовать, особенно

при дислипидемии.

Низкие дозы тиазидовых диуретиков можно успешно применять при лече-

нии АГ у больных СД пожилого возроста, т.к. показано, что препараты

этого класса существенно снижают риск мозгового инсульта и общую

смертность у таких пациентов, для которых воздействие на параметры ги-

модинамики имеет большую значимость, чем неблагоприятные метаболичес-

кие сдвиги, вызванные лекарственной терапией.

НАРУШЕНИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ГЛЮКОЗЕ ИЛИ ИНЗСХ

1. Изменение образа жизни: физические упражнения, снижение массы тела

ограничение потребления натрия, отказ от курени

2. Ингибиторы АПФ - при наличии протеинурии

3. антагонисты кальция -пролонгированные дигидропиридины или верапамил.

4. Диуретики - в низких дозах

5. бета1-блокаторы - особенно при вторичной профилактике

6. альфа -блокаторы - особенно при дислипидемии

Комбинированная терапия

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ:

Определенные комбинации гипотензивных средств безопастны и эффек-

тивны при применении препаратов в низких и средних дозах, например,

селективный бета1-адреноблокатор + пролонгированный блокатор кальцие-

вых каналов (дигидропиридин);

ингибитор АПФ + диуретик

блокатор кальциевых каналов + ингибитор АПФ

В клинической практике предпочтительно назначать низкие дозы препа-

ратов в комбинации, чем высокие дозы какого-либо одного препарата в

качестве монотерпии, поскольку побочные эффекты дозозависимы.

ДИУРЕТИКИ:диуретики часто успешно применяются в качестве антиги-

пертензивной терапии при лечении сахарного диабета, поскольку при СД

происходит задержка натрия и тканевой жидкости. Однако диуретики, уве-

личивая экскрецию калия и магния, могут усиливать нарушенную толерант-

ность толерантность к глюкозе, поскольку снижение содержания каолия в

организме снижает секрецию инсулина. Чувствительность периферических

тканей к инсулину также может снижаться под влиянием диуретиков. Пока-

зано, что применение высоких доз тиазидовых диуретиков почти в 3 раза

увеличивает риск развития СД у пациентов с артериальной гипертензией,

прежде не страдающих сахарным диабетом. Наибольшую потерю калия вызы-

вает хлорталидон (, несколько меньше фуросемид и бендрофлуазид, мини-

мальные потери калия отмечаются при приеме индапамида (,

(Пациентам, ранее перенесшим гиперосмолярную некетоновую кому,

диуретики назначают в минимальных дозах или не назначают совсем.)

Ти

(АРИФОН - не влияет на обмен углеводов и липидов. Не ухудшает ли-

пидный спектр крови, не влияет на метаболизм глюкозы и улучшает функ-

цию почек.

Сахарный диабет - антагонисты кальция

ингибиторы АПФ

арифон

ИНГИБИТОРЫ АПФ В ЛЕЧЕНИИ ПОРАЖЕНИЙ ПОЧЕК РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ:

гипертоническая болезнь является одной из главных причин развития

терминальной почечной недостаточности.

Исследования показали, что из всех групп гипотензивных препаратов

ИАПФ обладают наиболее выраженным ренопротективным действие. Они улуч-

шают внутрипочечную гемодинамику,ослабевают вазоконстрикторное дейс-

твие ангиотензина II, уменьшают экскрецию альбуминов с мочой а также

уменьшают реабсорбцию натрия и воды в проксимальных почечных каналь-

цах. Я не буду вдаваться в более подробные детали развития почечной

недостаточности. Только констатирую заключение ведущих иссдедований,

что при поражении почек например, у больных сахарным диабетом дли-

тельная терапия ИАПФ значительно замедляет прогрессирование поражение

почек у больных сахарным диабетом СД не только с явной, но искрытой

нефропатией. По современным представлениям, ИАПФ рекомендуется назна-

чать всем больным с явной или скрытой диабетической нефропатией неза-

висимо от типа СД и уровнем системного АД. Доза ИАПФ подбирается инди-

видуально с тем, чтобы поддержать АД в пределах 120-130/80-85 мм рт ст.

*

ПОЭТОМУ - тиазидовые и петлевые диуретики и бета- адреноблокаторы

нельзя считать идеальными гипотензивными препаратами.

(Эналаприл предупреждает развитие терминальной почечной недоста-

точностиу больных с умеренной почечной недостаточностью, обусловленной

диффузным гломерулонефритолм и поликистозом почек, но не эффективен

при интер\стициальном нефрите.

Беназеприл предупреждал прогрессирование почечной недостаточ-

ностью у больных с диабетической нефропатией и гломерулонефритом, но

не оказывал ренопротективного действия у больных с поликистозом почек,

нефросклерозом и интерстициальным нефритом. )

АГ+застойная сердечная недостаточность

Одним из самых эффективных способов предупреждения сердечной не-

достаточности явлеятсяпо возможности ранняя диагностика АГ и начало

гипотензивной терапии.

Анализ масштабных исследований показал, что бета-адреноблокаторы

и блокаторы кальциевых каналов проводят к улучшению состояния больных,

в то время как сосудорасширяющие средсва (нитраты, гидралазин, празо-

зин, каптоприл) у некоторых больных вызывали тяжелые гипотензивные ре-

акции. Также предполалагается, что стантартное лечение, применяемое

при сердечной недостаточности, т.е. сердечные гликозиды, диуретики и

сосудорасширяющие средства, часто оказываются неэффективными и даже

ухудшают состояние больного,( а бета-блокаторы и блокаторы кальциевых

каналов оказывают положительный эффект).

Также можно использовать у больных АГ и нарушением функции ЛЖ ин-

гибиторы АПФ, антагонисты АII1 -рецепторов, бета-блокаторы, петлевые

диуретики, некоторые блокаторы кальциевых каналов и агонисты альфа2

-рецепторов центрального действия.

АГ+ гиперлипидемия

1. Немедикаментозная терапия (питание, физические упражнения, отказ

от курения) при АГ- прводят к нормализации как АД, так и уровню липи-

дов.

У больных с АГ лечение дислипидемии имеет принципиальное значе-

ние. Лечение АГ и дислипидемии начинают в первую очередь с изменения

образа жизни. Регулярные занятия гимнастикой также улучшают липидный

состав крови, что проявляется снижением уровня XL, ЛННП, снижение ТГ и

повышением ЛПВП. Вот почему особое внимание следует обращать на сниже-

ние избыточной массы тела, снижение потребления холестерина и насыщен-

ных жиров с пищей. Важное значение имеет также увеличение физической

активности. И только после всех мероприятий, если необходимо, рекомен-

дуется назначать специфическую гиполипидемическую терапию. В то же са-

мое время следует строго контролировать уровень АД.

Некоторые антигипертензивные препараты могут влиять на липидный

состав крови, что следует учитывать при выборе терапии. Снижение АД,

вызываемое гипотензивными препаратами может не приводить к ожидаемому

снижению риска смерти. Это может быть связано с неблагоприятнгыми из-

менениями в липидном составе крови. Следовательно, при выборе терапии

у больных АГ следует отдавать предпочтение препаратам, которые не вы-

зывают неблагоприятных изменений в липидном составе крови.

Например: при лечении тиазидовыми диуретиками( даже в малых до-

зах) происходит неблагоприятные изменения в липидном составе крови в

виде повышения уровней общего холестерина, холестерина ЛПНП и холесте-

рина ЛПОНП и общих триглицеридов.

Данные о влиянии бета-адреноблокаторов на липидный состав крови

противоречивы, однако известно, что как селективные, так и неселектив-

ные бета-адреноблокаторы могут повышать концентрации триглицеридов и

снижать уровни холестерина ЛПВП.

Антагонисты кальция и ингибиторы АПФ по ранным различных исследо-

ваний -не оказывают какого-либо влияния на липидный состав крови.

Из новых диуретических препаратов, не влияющих на липидный состав

крови является АРИФОН.

Гиперхолестеринемия - ингибиторы АПФ

доксазозин

амлодипин

Некотые гипотензивные препараты улучшают липидные показатели кро-

ви. К таким препаратам относятся некоторые препараты из группы аль-

фа-блокаторов, ингибиторы АПФ и индапамид. Гиполипидемические препара-

ты, используемые для коррекции липидного спектра крови, не влияют на

АД.

АГ+ болезни почек

По последним данным,ингибиторы АПФ оказывают более благоприятный

эффект, улучшая прогноз больных, сохраняя функцию почек как при диабе-

тической нефропатии, так и при заболеваниях почек, не связанных с са-

харным диабетом. Более того, лекарственные препараты этого класса спо-

собны уменьшать протеинурию и микроальбуминурию. Уменьшение протеину-

рии сопровождается улучшением функции почек. При задержке жидкости в

организме и развивающейся в результате обьемная перегрузка устраняется

с помощью диуретиков. Тиазидовые диуретики можно применять у больных с

показателем сывороточного креатинина ниже 2.0 мг/дл. На более поздних

стадиях почечной недостаточности необходимо использовать петлевые диу-

ретики, такие как, фуросемид и торасемид. Также показана эффективность

применения индапамида (аридона) у больных с почечной недостаточностью.

Комбинация диуретиков и ингибиторов АПФ улучшает контроль АД,

оказывая синергитический эффект.Другой премлемой комбинацией препара-

тов является совместное применение блокаторов кальциевых каналов и ин-

гибиторов АПФ. (это сочетание особенно желательно у больных сахарным

диабетом с нефропатией)

ИШЕМИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ:

( группа заболеваний, приводящая к длиьтельному снижению артери-

ального кровотока в почках - реноваскулярные АГ -)

Осторожно применять ингтбиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых

рецепторов у данной категории больных, так как существует опасность

резкого падения скорости клубочковой фильтрации вследствии блокады РАС.

ИНГИБИТОРЫ АПФ И НЕДИАБЕТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК:

Среди первичных паренхиматозных заболеваний почек различают две ос-

новные группы: 1.болезни с преимущественным поражением почечных клу-

бочков (постинфекционный гломерулонефрит, фокальный сегментарный гло-

мерулонефрит, подострый гломерулонефрит, болезнь Берже идр) и 2. бо-

лезни с преимущественным поражением канальцев и интерстициальной ткани

(поликистоз почек, хронический интерстициальный нефрит и др).

Ингибиторы АПФ показаны в первую очередь больным с диффузным гло-

мерулонефритом и выраженной протеинурией. По возможности не следует

использовать ИАПФ для лечения больных с поликистозом почек и интерсти-

циальным нефритом. Остается открытым вопрос о пользе ИАПФ у больных с

небольшой протеинурией (менее 3 г/сут)

ИАПФ И ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ ГБ.

Показано, что у больных ГБ с макроальбуминурией АПФ более эффек-

тивны, чем антагонисты кальция и др гипотензивные препараты. Но в