Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Саратовской области «Балаковский медицинский колледж» Учебная история болезни

Дисциплина: «Организация специализированного ухода за пациентами дерматовенерологического профиля»

Выполнил(а) студент(ка) ____ группы

фельдшерского отделения

ФИО студента

Проверил преподаватель:

ФИО

Балаково 20___г

СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Дата и время поступления ________________________

Дата и время выписки

Отделение палата №

Переведен в отделение __________________________________________

Проведено койко-дней___________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (нуж­ное подчеркнуть)

Группа крови резус принадлежности

Побочное действие лекарств _______________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

1. Общие сведения

1.Ф.И.О. ______________________________________

2.Пол _________________________________________

3.Возраст ______: (полных лет)

4.Постоянное место жительства ___________________________ (вписать адрес, указав для приезжих: область, район, населённый пункт, адрес родственников, № телефона)

5.Место работы _______________________________

(для учащихся — место учебы; для инвалидов — род и группа инвалидности)

6.Кем направлен больной _____________________________________________

1. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, че­рез _____________ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (нужное подчеркнуть)

7.Предварительный диагноз _______________________________________________________

8.Клинический диагноз ________________________________________________________

9.Заключительный диагноз _____________________________________________________

II. Жалобы при поступлении

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. Анамнез данного заболевания (Anamnesis morbi)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания, травмы, операции_____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аллергические реакции________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия семьи________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

V. Настоящее состояние больного (Status praesens)

Состояние __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Положение__________________________________________________________________

Сознание____________________________________________________________________

Поведение___________________________________________________________________

По системам кратко, отметить патологию обязательно

Костно-суставная и мышечная системы.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Грудная клетка________________________________________________________________

Позвоночник__________________________________________________________________

Конечности___________________________________________________________________

Тонус и сила мышц_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система. Осмотр и пальпация области сердца; характеристика верхушечного и сердечного толчков (локализация, распространенность, сила, высота)___

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Определение пульса

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аускультация сердца___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Органы дыхания. _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный)_____________________________________

ЧДД в минуту _________ наличие и характер одышки_____________________________

Аускультация легких__________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Органы пищеварения. Осмотр полости рта и зева – состояние слизистых оболочек, миндалин, языка, зубов; глотание жидкой и густой пищи____________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Осмотр живота – величина и форма, симметричность, участие в акте дыхания, расширение вен стенки живота, наличие видимой перистальтики желудка и кишечника______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Органы мочеобразования и мочевыделения. Осмотр кожи, поясничной области, наружных половых органов; наличие отеков______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Характер мочеиспускания (свободное, затрудненное, произвольное, непроизвольное)____

_____________________________________________________________________________

Соотношение количества дневного и ночного диуреза_______________________________

_____________________________________________________________________________

Дизурические расстройства (анурия, олигоурия, полиурия, поллакиурия, болезненность, недержание мочи), число мочеиспусканий в сутки__________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Эндокринная система. истощение, ожирение_____________________________________________________________________________

Щитовидная железа (осмотр области шеи, пальпация)_______________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наружные половые органы _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________