2.Тонкая кишка: ее отделы, отношение к брюшине, строение стенки, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

Intestinum tenue . Начинается у pylorus и, образовав на своем пути целый ряд петлеобразных изгибов, оканчивается у начала толстой кишки. Длина тонкой кишки у трупов мужчин около 7 м, у женщин - около 6,5 м. В тонкой кишке совершается механическая (продвижение) и дальнейшая химическая обработка пищи в условиях щелочной реакции, а также всасывание питательных веществ.

Тонкая кишка делится на три отдела: 1) duodenum, двенадцатиперстная кишка, ближайший к желудку отдел, длиной 25-30 см; 2) jejunum, тощая кишка, на которую приходится ²/₅ части тонкой кишки за вычетом duodenum, и 3) ileum, подвздошная, - остальные ³/₅. Принимается это условное разграничение тощей и подвздошной кишки, так как определенно выраженной анатомической границы между ними нет.

Duodenum, двенадцатиперстная кишка, подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней различают четыре главные части: 1) pars superior направляется на уровне I поясничного позвонка вправо и назад и, образуя изгиб вниз, flexdra duodeni superior, переходит в 2) pars descendens, которая спускается, располагаясь вправо от позвоночного столба, до III поясничного позвонка; здесь происходит второй поворот, flexгra duodeni inferior, причем кишка направляется влево и образует 3) pars horizontdlis (interior), идущую поперечно впереди v. cava inferior и аорты, и 4) pars ascendens, поднимающуюся до уровня I-II поясничного позвонка слева и спереди.

Топография двенадцатиперстной кишки. На своем пути двенадцатиперстная кишка внутренней стороной своего изгиба срастается с головкой поджелудочной железы; кроме того, pars superior соприкасается с квадратной долей печени, pars descendens - с правой почкой, pars horizontalis проходит между а. и v. mesentericae superiores спереди и aorta и v. cava inferior - сзади. Duodenum брыжейки не имеет и покрыта брюшиной лишь частично, главным образом спереди. Отношение к брюшине ближайшего к pylorus участка такое же, как и выходной части желудка. Передняя поверхность pars descendens остается не прикрытой брюшиной в ее среднем участке, где pars descendens пересекается спереди корнем брыжейки поперечной ободочной кишки; pars horizontalis покрыта брюшиной спереди, за исключением небольшого участка, где двенадцатиперстную кишку пересекает корень брыжейки тонкой кишки, заключающий vasa mesenterica superiores.

При переходе pars ascendens duodeni в тощую кишку на левой стороне I или, чаще, II поясничного позвонка получается резкий изгиб кишечной трубки, flexura duodeno jejunalis, причем начальная часть тощей кишки направляется вниз, вперед и влево.

Тощая и подвздошная кишки. Тощую и подвздошную кишки объединяют под общим названием intestinum tenue mesenteriale, так как весь этот отдел в отличие от duodenum покрыт брюшиной полностью и прикрепляется к задней брюшной стенке посредством брыжейки. Хотя резко выраженной границы между intestinum jejunum, тощей кишкой (название происходит от того, что на трупе этот отдел обычно оказывается пустым), и intestinum ileum, подвздошной кишкой, не имеется, как на это было указано выше, однако типичные части обоих отделов (верхняя часть jejunum и нижняя - ileum) имеют ясные различия: jejunum имеет больший диаметр, стенка ее толще, она богаче снабжена сосудами (отличия со стороны слизистой оболочки будут указаны ниже). Петли брыжеечной части тонкой кишки располагаются главным образом в mesogastrium и hypogastrium. При этом петли тощей кишки лежат главным образом влево от срединной линии, петли же подвздошной кишки - главным образом справа от срединной линии. Брыжеечная часть тонкой кишки прикрыта спереди на большем или меньшем протяжении сальником (серозным брюшинным покровом, спускающимся сюда с большой кривизны желудка). Она лежит как бы в рамке, образованной сверху поперечной ободочной кишкой, с боков - восходящей и нисходящей, внизу петли кишки могут спускаться в малый таз; иногда часть петель располагается спереди от ободочных кишок.

Строение. Слизистая оболочка, tunica mucosa, тонкой кишки имеет матовый, бархатистый вид от покрывающих ее многочисленных кишечных ворсинок, villi intestindles . Ворсинки представляют собой отростки слизистой оболочки, покрыты цилиндрическим эпителием и в центре имеют лимфатический синус и кровеносные сосуды. Функцией ворсинок является всасывание питательных веществ, подвергшихся действию кишечного сока, выделяемого кишечными железами; при этом белки и углеводы всасываются по венозным сосудам и проходят контроль печени, а жиры - по лимфатическим (млечным). Число ворсинок больше всего в тощей кишке, где они тоньше и длиннее. Кроме пищеварения в полости кишки, существует пристеночное пищеварение (А. М. Уголев, 1965). Оно совершается в мельчайших ворсинках.

Всасывательная площадь слизистой оболочки тонкой кишки значительно увеличена благодаря наличию в ней поперечных складок, называемых круговыми складками, plicae circuldres Складки эти состоят только из слизистой и подслизистой оболочек (tunica muscularis в них не участвует) и являются постоянными образованиями, не исчезающими даже при растяжении кишечной трубки. Круговые складки не во всех отделах тонкой кишки носят одинаковый характер.

Кроме циркулярных складок, на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки имеется продольная складчатость в самом начале ее (в области bulbus) и продольная plica longitudindlis duodeni, расположенная на медиальной стенке нисходящей части; plica longitudinalis duodeni имеет вид валика и заканчивается сосочком, papilla duodeni major. На papilla duodeni major открываются одним общим отверстием желчевыносящий проток печени и выводной проток поджелудочной железы. Этим объясняется название расширения (ампулы) тотчас перед выходным отверстием протока, ampulla hepatopancredtica. Проксимально от papilla duodeni major находится второй сосочек меньшей величины - papilla duodeni minor (на нем открывается добавочный проток поджелудочной железы)

По всему протяжению тонкой кишки расположены в слизистой оболочке, не заходя в подслизистую, многочисленные маленькие простые трубчатые железки, gldndulae intestindles; они отделяют кишечный сок. В двенадцатиперстной кишке, преимущественно в верхней ее половине, имеется другой вид желез, gldndulae duodendles, которые в отличие от glandulae intestinales располагаются в подслизистой.

. В тонкой кишке имеется лимфатический аппарат, служащий для обезвреживания вредных веществ и микроорганизмов. Он представлен одиночными (солитарными) фолликулами, folliculi lymphatici solitarii, и их скоплениями, folliculi lymphatici aggregati (Peyeri), носящими еще название пейеровых бляшек.

Folliculi lymphatici solitarii разбросаны по всей тонкой кишке в виде беловатых возвышений. Folliculi lymphatici aggregati имеются только в ileum.

Общее количество пейеровых бляшек 20-30

Мышечная оболочка, tunica musculdris, соответственно трубчатой форме тонкой кишки состоит из двух слоев гладких волокон: наружного - продольного и внутреннего - циркулярного; циркулярный слой развит лучше, чем продольный; мышечная оболочка по направлению к нижнему концу кишки становится тоньше. Сокращения мышечных волокон носят перистальтический характер, они последовательно распространяются в направлении к нижнему концу, причем циркулярные волокна суживают просвет, а продольные, укорачиваясь, способствуют его расширению (дистально от сократившегося кольца волокон).

Серозная оболочка, tunica serosa, охватывая со всех сторон тонкую кишку, оставляет только узкую полоску сзади, между двумя листками брыжейки, между которыми к кишке подходят нервы, кровеносные и лимфатические сосуды.

Поступление пищи из тонкой кишки в cecum происходит ритмически и регулируется valva ileocecalis, расположенной в cecum, которая открывается и закрывается наподобие привратника.

Кровоснабжение: Артерии тонкой кишки, аа. intestinales jejunales et ilei, происходят из a. mesenterica superior. Duodenum питается из аа. pancreaticoduodenals superiores (из a. gastro duodenalis) и из аа. pancreaticoduodenals inferiores (из a. mesenterica superior). Венозная кровь по одноименным венам оттекает в v. portae.

Лимфатические сосуды несут лимфу в nodi lymphatici celiaci et mesenterici (см. отдел о лимфатической системе).

Иннервация - из вегетативной нервной системы. В стенке кишки расположены три нервных сплетения: подсерозное, plexus subserosus, межмышечное, plexus myentericus, и подслизистое, plexus submucosus.

По симпатическим путям передается чувство боли; уменьшается перистальтика и секреция. N. vagus усиливает перистальтику и секрецию.