2. Слепая кишка: строение, отношение к брюшине, анатомия червеобразного отростка. Кровоснабжение и иннервация слепой кишки и червеобразного отростка.

Cecum слепая кишка - первый участок толстой кишки от ее начала до места впадения в толстую кишку тонкой кишки; имеет вид мешка с вертикальным размером около 6 см и поперечным 7-7,5 см.

Расположена в правой подвздошной ямке тотчас выше латеральной половины lig. inguinale; иногда наблюдается более высокое положение, вплоть до нахождения кишки под печенью (сохранение зародышевого положения). Своей передней поверхностью cecum прилежит непосредственно к передней стенке живота или же отделена от нее большим сальником, сзади от cecum лежит m. iliopsoas. От медиально-задней поверхности cecum, на 2,5-3,5 см ниже впадения тонкой кишки, отходит червеобразный отросток, appendix vermiformis. Длина червеобразного отростка и его положение сильно варьируют; в среднем длина равна около 8,6 см, но в 2% случаев она уменьшается до 3 см; полное отсутствие червеобразного отростка наблюдается, но очень редко. Что касается положения червеобразного отростка, то оно прежде всего тесно связано с положением слепой кишки. Как правило, он, как и слепая кишка, лежит в правой подвздошной ямке, но может лежать и выше при высоком положении слепой кишки, и ниже, в малом тазу, при низком ее положении.

При нормально расположенной слепой кишке различные положения червеобразного отростка можно подвести под следующие четыре варианта:

1. Нисходящее положение (наиболее частое, в 40-45% случаев). Если червеобразный отросток длинен, то конец его спускается в полость малого таза и при воспалении иногда срастается с мочевым пузырем и прямой кишкой.

2. Латеральное положение (около 25% случаев).

3. Медиальное положение (17-20% случаев).

4. Восходящее положение позади слепой кишки (около 13% случаев).

При всех разнообразных вариантах положения отростка центральная часть его, т. е. место отхождения отростка от слепой кишки, остается постоянным. При аппендиците болевая точка проецируется на поверхность живота на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней подвздошной остью (точка Мак-Бурнея), или, точнее, на линии, соединяющей обе передние верхние ости в точке, отделяющей на этой линии правую треть от средней (точка Ланца).

Червеобразный отросток открывается в полость слепой кишки отверстием, ostium appendicis vermiformis. Червеобразный отросток является результатом дифференциации слепой кишки на два отдела: собственно слепую кишку и узкую часть - червеобразный отросток. Слизистая оболочка его сравнительно богата лимфоидной тканью, в виде folliculi lymphdtici aggregdti appendicis vermiformis. Стенка червеобразного отростка состоит из тех же слоев, что и стенка кишечника.

Слепая кишка и червеобразный отросток покрыты брюшиной со всех сторон. Брыжейка червеобразного отростка, mesoappendix, тянется обычно до самого конца его. У слепой кишки приблизительно в 6% случаев задняя поверхность оказывается не покрытой брюшиной, причем кишка в таких случаях отделена от задней брюшной стенки лишь прослойкой соединительной ткани.

На месте впадения тонкой кишки в толстую заметна внутри заслонка толстой кишки, vdlva ileocecdlis. Она состоит из двух полулунных складок, в основании которых залегает слой кольцевой мускулатуры, sphincter ileocecdlis. Valva et sphincter ileocecalis образуют вместе приспособления, которые регулируют продвижение пищи из тонкой кишки, где имеется щелочная реакция, в толстую, где среда снова кислая, и препятствуют обратному прохождению содержимого и нейтрализации химической среды. Поверхность valvae ileocecalis, обращенная в сторону тонкой кишки, покрыта ворсинками, тогда как другая поверхность носит черты слизистой оболочки толстой кишки и ворсинок не имеет.

Артерии толстой кишки являются ветвями a. mesenterica superior et a. mesenterica inferior. К среднему и нижнему отделу прямой кишки подходят ветви из a. iliaca interna - аа. rectales med. et inf. При этом a. rectalis inf. является ветвью а. pudenda interna. Вены толстой кишки впадают через v. mesenterica superior и v. mesenterica inferior в v. portae. Из среднего и нижнего отделов прямой кишки отток венозной крови происходит в v. iliaca interna (в систему нижней полой вены).

Узлы слепой кишки и червеобразного отростка - lnn. ileocolici.

3. Межреберные нервы, их ветви и области иннервации.

Передние ветви, rami ventrales, грудных нервов носят название межреберных нервов, nn. intercostales, так как они идут в межреберных промежутках, но XII идет по нижнему краю XII ребра (n. subcostalis).

Верхние шесть межреберных нервов доходят до края грудины, нижние шесть проходят в толщу брюшной стенки, где в промежутке между поперечной и внутренней косой мышцами направляются к прямой мышце живота, куда проникают, пройдя через ее влагалище.

XII межреберный нерв, проходящий по m. quadratus lumborum, близко подходит к лонному сращению, оканчиваясь в нижней части прямой мышцы и m. pyramidalis.

На своем пути nn. intercostales дают rami musculdres для всех вентральных мышц в стенках грудной и брюшной полостей, а также для мышц вентрального происхождения на спине: mm. serrati posteriores superiores и inferiores et mm. levatores costarum. Они также участвуют в иннервации плевры и брюшины (nn. pleurales et peritoneales).

Кроме того, от nn. intercostales отходят два ряда прободающих ветвей, снабжающих кожу на боковой поверхности груди и живота - rami cutdnei laterdles (pectorales et abdominales) и на передней - rami cutdnei anteriores (pectorales et abdominales). От них отходят ветви к молочной железе: от боковых - rami mammarii laterales, и от передних - rami mammarii mediates.

Rami cutanei anteriores шести нижних межреберных нервов в качестве продолжения их концов прободают прямую мышцу живота и передний листок ее влагалища и разветвляются в коже живота в этой же области.

Из передних ветвей поясничных, крестцовых и копчикового нервов слагается пояснично-крестцовое сплетение, plexus lumbosacralis. Это общее сплетение разделяется по областям на частные отделы или сплетения: поясничное, крестцовое и копчиковое.

4. Лимфатический узел как орган (строение, функции). Классификация лимфатических узлов.

Лимфатические узлы - nodi lymphatici s. Lymphonodi (находятся поодиночке или группами на пути лимфатических сосудов) - образования круглой или овальной формы, величиной примерно от пшеничного зерна до боба.

Покрыты соединительнотканной капсулой, от которой внутрь узла вдаются перегородки, trabeculae.

Между трабекулами - лимфоидная ткань, располагающаяся в виде коркового и мозгового вещества. Между трабекулами и лимфоидной тканью находятся пространства - лимфатические синусы.

Лимфа попадает в лимфатический узел через приносящие лимфатические сосуды, vasa afferentia, которые входят в выпуклую его сторону и открываются в синусы. В синусах ток лимфы замедляется, она увлекает за собой образующиеся в ткани узла лимфоциты и вытекает из него по выносящим лимфатическим сосудам, vasa efferentia, которые выходят из ворот узла на его вогнутой стороне.

Этим лимфатические узлы отличаются от лимфоидных органов и миндалин, которые имеют только выносящие лимфатические сосуды; приносящие у них отсутствуют.

Лимфатические сосуды какого-либо органа проходят на своем пути через определенные группы узлов, которые являются для этого органа регионарными (областными) узлами. Обычно регионарные узлы для внутренностей находятся у ворот их.

Лимфатические узлы имеют артерии и вены, которые являются ветвями (артерии) и притоками (вены) соседних сосудов. Они имеют также афферентную и эфферентную иннервацию.

Лимфатические узлы могут задерживать посторонние тела (бактерии, клетки опухоли и пр.), попавшие в них по лимфатическим сосудам, и, таким образом, стать местом скопления болезнетворного начала.

Знание их топографии имеет большое диагностическое и терапевтическое значение.