Доля больных с невротическим расстройствами, обратившихся в кабинеты психотерапевтической сети различных регионов

Типы регионов	Годы
	2000	2003	2005	2007
Свердловская область – Владимирская область	43,9%	40,7%	43,8%	42,0%
Воронежская область – Санкт-Петербург	32,2%	31,2%	28,4%	26,2%
Красноярский край – Тульская область	14,8%	16,5%	11,3%	11,5%
Ярославская область – Тверская область	16,9%	19,7%	20,4%	20,7%

Рис. 5. Доля пациентов с невротическими расстройствами, обратившихся в кабинеты различных регионов.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что имеются значительные различия по обращаемости за психотерапевтической помощи пациентов с невротическими расстройствами, что в значительной мере связано с числом пролеченных пациентов и продолжительностью приема. Так, наименьшая доля пациентов с невротическими расстройствами отмечена в Красноярском крае и Тульской области, и одновременно в этих регионах наблюдались наибольшие значения первичной обращаемости. В Свердловской и Владимрской областях, напротив, отмечена наибольшая доля пациентов с невротическими расстройствами и одновременно значительно меньшее число первичных обращений. Эти данные показывают, что содержание амбулаторной психотерапевтической помощи не одинаково в различных регионах и в некоторых случаях фактически не отличается от психиатрической помощи.

Стационарная психотерапия.

Стационарная психотерапия показана пациентам с хроническими и тяжелыми формами невротических расстройств, осложненных органической патологией центральной нервной системы и соматическими заболеваниями, либо таким больным, социальное окружение которых представляет собой постоянный источник декомпенсации и настолько тяжелого эмоционального стресса, что амбулаторная психотерапия становится невозможной. Направление в психотерапевтические отделения обусловливается еще и отсутствием на данной территории возможности для проведения амбулаторной психотерапии, например для пациентов, проживающих вне крупных городов, в сельских районах и т.п.

Несмотря на более чем вековую историю, когда первые попытки проведения стационарной психотерапии начали осуществляться в университетских клиниках и земских больницах, ее место в современном психотерапевтическом процессе не до конца определено и в организационном отношении и, в первую очередь, в научно-теоретическом смысле. Вопрос о состоянии, развитии стационарной психотерапии в настоящее время становится еще более значимым в связи с тем, что за последние 10 лет в Российской Федерации значительно увеличилось количество психотерапевтических стационаров.

Развитию психотерапевтических стационарных отделений способствовали ряд нормативно-правовых актов, в том числе приказ Минздрава Российской Федерации от 19.09.2003 № 438, где, в частности, приводятся Положения об организации деятельности психотерапевтических отделений, их штатные нормативы, а также перечень необходимого оборудования. Штатные нормативы отделений значительно расширены по сравнению со штатами других стационаров, что создает минимально-достаточные условия для проведения лечения в условиях психотерапевтического стационара. Вопрос о стационарной психотерапии усложняется в связи с начавшейся реформой здравоохранения, суть которой можно определить как движение в сторону экономической и финансовой рентабельности здравоохранения и специализированной помощи, к которой относится психотерапия.

В определенной мере при творческом преломлении принципов современной медицины психотерапевтическая стационарная помощь начинает основываться на идеях интеграции, развития технологий и анализа экономической эффективности.

Основной контингент психотерапевтических стационаров — пациенты с выраженными невротическими, нейровегетативными расстройствами, тяжелыми формами неврозов с хроническим течением, осложненными другой патологией, больные, для которых повседневное социальное окружение является постоянным источником декомпенсации, что делает проведение амбулаторной психотерапии затруднительным или даже невозможным. На практике психотерапевтические стационарные отделения сходны по контингенту обслуживания с так называемыми отделениями пограничных состояний, в которых также проходят лечения пациенты с невротическим состояниями и другими пограничными расстройствами. Практика организации психотерапевтических стационаров достаточно сложна, поскольку требует соблюдения ряда условий, без которых реализация их задач не представляется возможной:

— в психотерапевтическом стационаре должны работать специалисты и персонал, имеющие хорошую психотерапевтическую подготовку, а также опыт взаимодействия при реализации психотерапевтических программ;

— в психотерапевтический стационар должны подбираться пациенты, имеющие мотивацию к прохождению психотерапии, не отрицающие роли в качестве основных причин заболевания психологических факторов. Для решения вопросов о госпитализации пациента в психотерапевтический стационар фактор мотивации для участия в психотерапии является не менее важным, чем клинические показания, в противном случае реализация психотерапевтической программы станет невозможной из-за соматоцентрической ориентации внутренней картины болезни пациентов и актуализации психологического защитного поведения;

— обязательным условием работы психотерапевтического стационара является методичная и последовательная организация психотерапевтической среды, иначе в отделении возможно формирование «антитерапевтической» направленности социально-психологического климата, при котором активная раскрывающая психотерапия становится невозможной из-за манипулятивного поведения больных;

— для анализа микросоциальных явлений, преодоления «синдрома эмоционального выгорания» специалистов, разрешения трудностей в среде пациентов и персонала проводятся специальные мероприятия, направленные на преодоление этих явлений. Используются еженедельные встречи сотрудников отделения для анализа и управления микросоциальными процессами и выработки стратегии поведения сотрудников, а также регулярные групповые обсуждения работы с пациентами и в терапевтических группах.

Стационарная психотерапия в условиях психотерапевтического отделения отличается от амбулаторной своими специфическими особенностями, среди которых можно выделить следующие. Доминирующее значение личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии определяется контингентом больных. В этот основной метод интегрируются необходимые симптомо- и социоцентрированные мероприятия, направленные на смягчение и ликвидацию симптоматики. Такая ориентация стационарной психотерапии диктуется самой логикой отбора пациентов и преобладанием больных с тяжелыми формами невротических и других пограничных нервно-психических расстройств. Условия специализированного отделения предоставляют возможность значительной интенсификации лечебного процесса по сравнению с амбулаторным. Пребывание больного в психотерапевтическом стационаре в течение суток позволяет организовать распорядок дня так, чтобы все проводимые мероприятия обладали психотерапевтическим потенциалом. В условиях отделения стирается грань между психотерапевтическими и социотерапевтическими воздействиями, максимально стимулируется активность самих пациентов, повышается эффективность как специфических, так и неспецифических видов психотерапии за счет формирования особого климата. Работа стационара строится на принципах терапевтического сообщества — особого социума, ориентированного на решение лечебных задач. Позитивный эффект достигается благодаря максимальному использованию роли межличностного взаимодействия персонала отделения и больных, включая организацию элементов самоуправления пациентов («советов больных» и т. п.), способствующих вовлечению максимального числа больных в деятельность, направленную на активное преодоление заболевания. Однако создание психотерапевтической среды в стационаре возможно лишь при условии дополнительной подготовки медицинского персонала.

Стационарная психотерапия, несмотря на ее значительную позитивную динамику и все повышающуюся роль в лечении психических, поведенческих и психосоматических расстройств, является своеобразным кредитом доверия профессиональному психотерапевтическому сообществу и ее состояние в настоящий момент в нашей стране можно рассматривать как переходное, а само ее существование должно пройти научно-теоретическое, а затем и практическое обоснование. Подобные вопросы возникают и в других странах. Так, например, признанный лидер стационарной психотерапии в Европе клиника Ментершвайге (Мюнхен, ФРГ) вынуждена доказывать необходимость своего существования перед медицинскими кассами (субъектами медицинского страхования).

В числе вопросов, которые возникали при обсуждении проекта приказа Минздрава Российской Федерации были вопросы о специфичности стационарной психотерапии по отношению к амбулаторной психотерапии и стационарам для лечения пограничных расстройств, а также высокие затраты на их создание и функционирование.

Недостатки стационарной психотерапевтической помощи.

— Значительно более высокая стоимость лечения, обусловленная необходимостью содержания пациента в течение суток в условиях стационара.

— Возможность развития состояний госпитализма при длительном пребывании в стационаре.

— Исключение пациента из психотравмирующей ситуации, что затрудняет ее объективный анализ и проведение более обоснованного вмешательства.

— Невозможность проведения полного курса психотерапии для абсолютного большинства пациентов в связи с длительностью наступления психотерапевтических изменений. Даже краткие формы лечения современными динамическими методами продолжаются до 6 месяцев. Такое лечение возможно в амбулаторных условиях, но затруднено в стационаре.

Однако у психотерапевтического стационара есть ряд несомненных преимуществ, с которыми связано значительное повышение качества лечения по сравнению с амбулаторным вариантом психотерапии. Эти преимущества таковы.

— Погружение в психотерапевтическую среду. В ряде случаев пациенту показано не просто участие в терапевтической среде, а именно погружение в нее с необходимостью осуществления всего жизненного цикла — от самообслуживания до оказания помощи другим пациентом и участия в собственном лечении, приеме пищи, конкуренции за условия существования и внимание других участников среды. Такое погружение может способствовать преодолению терапевтической резистентности, интенсификации процесса изменений и получения терапевтических изменений по всему спектру личностных отношений и возможностей.

— Получение опыта полноценной социальной жизни и самоуправления. Эти эффекты невозможны в условиях амбулаторного центра в связи с отсутствием реальных отношений.

— Достижение эффекта терапевтической изоляции как продолжения известной копинг-стратегии и сути невротической симптоматики, направленной на исключение действий, когда пребывание или хотя бы частичное соприкосновение с социальным окружением может снизить социальный статус пациента или выражается в поражении в правах.

— Терапия в кризисных ситуациях, при которой показан тесный контакт с пациентом и известный надзор в ситуации суицидальной готовности, а также необходимости интенсивного вмешательства при начинающихся резких изменениях.

Кроме того стационарная психотерапия характеризуется и рядом относительных преимуществ, к числу которых можно отнести возможность лечения пациентов из отдаленных регионов или в случае нетрудоспособности, системная клиническая диагностика при пограничных расстройствах на стыке разных медицинских специальностей неврологии, психиатрии, психотерапии, общей терапии и пр.

В то же время еще существует точка зрения, что наличие психотерапевтических стационаров неоправданно или оправдано временно, пока не созданы современные психиатрические стационары, в частности, отделения пограничных психических расстройств с качественными условиями пребывания.

Таблица 14